支氣管哮喘內(nèi)科課件

支氣管哮喘(BronchialAsthma)1支氣管哮喘1由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納

貝多芬1770-18272由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬2死于支氣管哮喘鄧麗君1995年3死于支氣管哮喘3全球性哮喘防治創(chuàng)議已成為目前防治哮喘的指南。（GlobalInitiativeforAsthma)GINA4全球性哮喘防治創(chuàng)議已成為目前防治哮喘的指南。（Global

概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和分期分級鑒別診斷及并發(fā)癥哮喘藥物治療哮喘的教育和管理目錄5概述目錄5一、概述

★定義：支氣管哮喘（bronchialasthma,簡稱哮喘)，是由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。

本質(zhì)慢性炎癥→氣道高反應(yīng)性→反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀6一、概述★定義：支氣管哮喘（bronchialast二、病因和發(fā)病機(jī)制哮喘發(fā)病多基因遺傳環(huán)境因素7二、病因和發(fā)病機(jī)制哮喘發(fā)病多基因遺傳環(huán)境因素7發(fā)病機(jī)制氣道高反應(yīng)性3神經(jīng)機(jī)制2免疫炎癥機(jī)制18發(fā)病機(jī)制氣道高反應(yīng)性3神經(jīng)機(jī)制2免疫炎癥機(jī)制18抗原遞呈細(xì)胞致敏抗原T淋巴細(xì)胞IL-4IL-5IL-10IL-12、13B淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜堿細(xì)胞抗原抗原抗原抗原平滑肌收縮粘液分泌增加血管通透性增高炎癥細(xì)胞浸潤炎細(xì)胞活化（一）免疫炎癥機(jī)制各種炎癥介質(zhì)IgEIgEIgE哮喘發(fā)病機(jī)制視頻.mpg9抗原遞致敏T淋巴IL-4B淋巴肥大細(xì)胞抗原抗原抗原抗原平滑?。ㄒ唬┟庖哐装Y機(jī)制炎癥細(xì)胞細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞組胺前列腺素白三烯LTPAFECFNCF血栓素氣道上皮細(xì)胞：參與氣道炎癥形成，氣道重塑的發(fā)生10（一）免疫炎癥機(jī)制炎癥細(xì)胞細(xì)胞因子淋巴細(xì)胞組胺氣道上皮細(xì)胞：(二)神經(jīng)機(jī)制膽堿能神經(jīng)腎上腺素能神經(jīng)非腎上腺素非膽堿能神經(jīng)支氣管

神經(jīng)受體失衡學(xué)說縮平滑肌介質(zhì)舒平滑肌介質(zhì)11(二)神經(jīng)機(jī)制膽堿能神經(jīng)腎上腺素能神經(jīng)非腎上腺素支氣管（三）氣道高反應(yīng)性（AHR）

表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)。氣道炎癥是致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一。

AHR為支氣管哮喘患者的共同病理生理特征。12（三）氣道高反應(yīng)性（AHR）表現(xiàn)為GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)受體失衡氣道上皮、平滑肌異常氣道高反應(yīng)性激發(fā)因素癥狀性哮喘氣道炎癥13GlobalInitiativeforAsthma:大體：肺氣腫，小氣道痰栓。纖毛脫落，基底膜裸露，杯細(xì)胞增生。上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤。長期反復(fù)發(fā)作，支氣管平滑肌肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化等，致氣道重構(gòu)。三、病理14大體：肺氣腫，小氣道痰栓。三、病理14四、臨床表現(xiàn)★成人喘息1.MPG（一）癥狀1、發(fā)作性胸悶、咳嗽、喘息和呼吸困難2、嚴(yán)重者端坐呼吸，咳泡沫痰，甚至發(fā)紺3、癥狀突然出現(xiàn)，可自行緩解或使用支氣管舒張藥后緩解4、夜間、凌晨發(fā)作或加重（二）體征1、發(fā)作時(shí)：雙肺可聞哮鳴音，呼氣音延長2、嚴(yán)重時(shí)：端坐呼吸，大汗淋漓煩燥不安，紫紺，心率增快，奇脈，沉默肺。咳嗽變異型哮喘運(yùn)動性哮喘15四、臨床表現(xiàn)★成人喘息1.MPG（一）癥狀1、發(fā)作性胸悶、咳GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查痰液檢查動脈血?dú)夥治鲂夭縓線檢查呼吸功能檢查特異性變應(yīng)原的檢測16GlobalInitiativeforAsthma:呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減低；RV、FRC、TCL增加。通氣功能指標(biāo)：評價(jià)氣流受限及氣道高反應(yīng)性：

氣道激發(fā)試驗(yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)峰流速變異率17呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減低；通反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音。上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；

晝夜PEF變異率>20%。六、診斷（一）★診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下1～4或4、5可診斷18反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原有關(guān)。六、診斷（二）★分期分級非急性發(fā)作期急性發(fā)作期按嚴(yán)重程度按控制水平控制部分控制未控制輕度中度重度危重度六、診斷19（二）★分期分級非急性發(fā)作期急性發(fā)作期按嚴(yán)重程度按控制水平

急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌哮鳴音脈率(次/分）奇脈吸藥后PEF值PaO2(FiO221%)PaCO2SaO2pH步行、上樓時(shí)可平臥連續(xù)成句可有焦慮/尚平靜無輕度增加常無散在，呼吸末期<100無>70%正常<40mmHg>95%稍事活動喜坐位常有中斷時(shí)有有增加可有響亮、彌漫100--120可有50--70％60--80mmHg<40mmHg90--95%休息時(shí)端坐呼吸單字常有大汗淋漓常>30常有響亮、彌漫>120常有<50%,<60>45<90降低不能講話嗜睡意識模糊胸腹矛盾運(yùn)動減弱、沉默肺>120，變慢臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重20急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級氣短步行、上樓時(shí)稍事活動休息時(shí)非急性發(fā)作期哮喘控制水平分級臨床特征控制控制(符合下列所有標(biāo)準(zhǔn))部分控制(任1周內(nèi)有以下任何1項(xiàng))未控制日間癥狀無(≤2次/周)>2次/周任何1周內(nèi)≥3項(xiàng)的部分控制活動受限無有有夜間癥狀/憋醒無有需要急救/“緩解”治療無(≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常任何1天<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最好值急性加重?zé)o≥1次/年任何1周內(nèi)有1次21非急性發(fā)作期哮喘控制水平分級臨床特征控制控制部分控制未控制日CharacteristicControlled(Allofthefollowing)Partlycontrolled

(Anypresentinanyweek)UncontrolledDaytimesymptomsNone(2orless/week)Morethan

twice/week3ormorefeaturesofpartlycontrolledasthmapresentinanyweekLimitationsofactivitiesNoneAnyNocturnalsymptoms/awakeningNoneAnyNeedforrescue/“reliever”treatmentNone(2orless/week)Morethan

twice/weekLungfunction

(PEForFEV1)Normal<80%predictedorpersonalbest(ifknown)onanydayExacerbationNone

Oneormore/year1inanyweekLevelsofAsthmaControl22CharacteristicControlledPartly七、鑒別診斷有心血管病史端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。雙肺可聞及哮鳴音、水泡音，心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律等體征。X線心臟擴(kuò)大、肺淤血。1.心源性哮喘23七、鑒別診斷有心血管病史1.心源性哮喘23多見于中老年人。有多年吸煙史或接觸有害氣體史?？?、痰、喘常年存在。有肺氣腫體征。1.發(fā)病年齡較輕2.過敏體質(zhì)3.發(fā)作性喘息4.緩解期可無任何癥狀支氣管哮喘2.慢性阻塞性肺疾病七、鑒別診斷24多見于中老年人。1.發(fā)病年齡較輕支氣管哮喘2.慢性阻塞性肺疾呼吸困難進(jìn)行性加重，無誘因，為吸氣性呼吸困難。有肺癌或支氣管結(jié)核的其他癥狀，如咯血等。X線有相應(yīng)改變。纖支鏡檢、痰查癌細(xì)胞可確診。3.上氣道阻塞七、鑒別診斷25呼吸困難進(jìn)行性加重，無誘因，為吸氣性呼吸困難。3.上氣道阻塞七、鑒別診斷患者常有發(fā)熱，癥狀輕。致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等。胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影。4.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤26七、鑒別診斷患者常有發(fā)熱，癥狀輕。4.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤26八、治療★（一）脫離變應(yīng)原

緩解用藥（平喘藥）（二）治療哮喘的藥物

控制發(fā)作（抗炎藥）（三）急性發(fā)作期的治療(重癥哮喘治療）

（四）哮喘的長期治療（五）免疫治療

27八、治療★（一）脫離變應(yīng)原27（二）治療哮喘的藥物緩解用藥（平喘藥）控制發(fā)作（抗炎藥）短效：沙丁胺醇、特布他林長效：福莫特羅、沙美特羅緩解癥狀，不長期維持用藥1.β2受體激動劑2.抗膽堿藥：3.茶堿：異丙托溴胺（愛全樂氣霧劑）噻托溴胺干粉吸入劑（思力華，長效）氨茶堿、喘定、茶堿緩釋片吸入口服或靜脈：沙丁胺醇、特布他林、幫備（班布特羅）、美普清（丙卡特羅）吸入口服、靜脈速效慢效28（二）治療哮喘的藥物緩解用藥（平喘藥）控制發(fā)作（抗炎藥）短效控制發(fā)作（抗炎藥）糖皮質(zhì)激素LT（白三烯）調(diào)節(jié)劑：其他：吸入：布的奈德、氟替卡松、倍氯米松長期規(guī)律吸入，注意漱口口服：吸入無效或短期加強(qiáng)靜脈：嚴(yán)重發(fā)作時(shí)孟魯斯特(順爾寧)10mgQdpo

由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥，糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前治療哮喘最有效的抗炎藥物。吸入激素治療是控制哮喘的有效方法。（二）治療哮喘的藥物29控制發(fā)作（抗炎藥）糖皮質(zhì)激素LT（白三烯）調(diào)節(jié)劑：其他：吸全身循環(huán)全身性副作用全身生物活性80-90%咽下10-20%

到肺部胃腸吸收局部用激素的安全性經(jīng)肝臟首過代謝而失活30全身全身性全身生80-90%咽下10-20%胃ICS臨床應(yīng)用的劑量換算(ug)

吸入激素低劑量

成人兒童

中等劑量

成人兒童高劑量

成人兒童氟替卡松100～250100～200

>250～500>200～500>500-1000>500布地奈德-200～400100～200>400～800>200～400>800-1600>400倍氯米松（BDP）200～500100～200>500～1000>200～400>1000-200>40031ICS臨床應(yīng)用的劑量換算(ug)低劑量

成人中等劑持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或合并抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗劑靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，如琥鉑酸氫可或甲潑尼松或地塞米松，一般3～5天緩解后改為口服。注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡；給予氧療；合并感染者應(yīng)用抗生素如病情惡化進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。（三）急性發(fā)作期的治療(重度至危重度★

)32（三）急性發(fā)作期的治療(重度至危重度★)32GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006（四）哮喘的長期治療（慢性持續(xù)期）★一般哮喘經(jīng)過急性期治療癥狀得到控制，其慢性炎癥病理生理改變?nèi)匀淮嬖?，因此，必須制定哮喘的長期治療方案。根據(jù)哮喘的控制水平不同制定合適的長期治療方案。達(dá)到并維持哮喘控制：

我們的最佳選擇？33GlobalInitiativeforAsthma:基于哮喘臨床控制的哮喘治療哮喘教育環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動劑

按需使用速效β2激動劑

控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長效β2激動劑中高劑量ICS＋長效β2激動劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿治療級別12345對于大多數(shù)未經(jīng)治療的哮喘患者，初始治療從2級開始初始評估處于嚴(yán)重未控制，治療從3級開始34基于哮喘臨床控制的哮喘治