醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記“兩證合一”需提交資料目錄

經(jīng)典word整理文檔，僅參考，轉(zhuǎn)Word此處可刪除頁(yè)眉頁(yè)腳。本資料屬于網(wǎng)絡(luò)整理，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系刪除，謝謝！第1頁(yè)共36頁(yè)第2頁(yè)共36頁(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“兩證合一”申請(qǐng)登記材料清單頁(yè)碼編排一、設(shè)置單位（人）基本情況┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄-┄┄（）（1）設(shè)置單位（人）的基本情況附件1-5.1┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）（2）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人的基本情況附件1-5.2┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）（3）申請(qǐng)人擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體承諾附表附件1-5.3┄┄┄┄┄--┄┄┄┄┄（）（4）行政許可告知事項(xiàng)附件1-5.4┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）（5）申請(qǐng)單位（人）承諾書(shū)附件1-5.5┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）（6）設(shè)置單位（人）對(duì)選址可行性和對(duì)周邊的影響進(jìn)行深入研究承諾情況表┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄附件1-5.6（）（6）設(shè)置單位（人）相關(guān)證件復(fù)印件┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄-----┄（）┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明1.用房用地租賃意向書(shū)或租賃合同┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）2.選址所在地的房產(chǎn)證或用房產(chǎn)權(quán)證明┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）3.擬登記醫(yī)療機(jī)構(gòu)房屋符合消防部門(mén)相關(guān)規(guī)定的材料┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）4.醫(yī)療廢物處理合同書(shū)┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）件┄--┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄-┄（）九、各科室負(fù)責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件┄┄┄┄（）第3頁(yè)共36頁(yè)職稱等情況一覽表）效的相關(guān)承諾書(shū)（原件）--┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）十二、符合環(huán)保、消防、國(guó)土、住建規(guī)劃等其他部門(mén)的相關(guān)規(guī)定的其他相關(guān)證明材料┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）第4頁(yè)共36頁(yè)附表1-5.1聯(lián)系電話聯(lián)系地址是否具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)、編碼說(shuō)明：1234、個(gè)人申請(qǐng)?jiān)O(shè)置的應(yīng)備注相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)背景情況，按附表3內(nèi)容填寫(xiě)。5、表格內(nèi)容如無(wú)具體情形或內(nèi)容可填寫(xiě)的請(qǐng)用斜線╱標(biāo)注。6、設(shè)置單位（人）相關(guān)情況需要向行政機(jī)關(guān)詳細(xì)說(shuō)明可另行附頁(yè)。第5頁(yè)共36頁(yè)附表1-5.2第6頁(yè)共36頁(yè)附件1-5.3人床位:承諾（單位）人:年月日第7頁(yè)共36頁(yè)附件1-5.4惠州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局行政許可告知事項(xiàng)請(qǐng)單位（人)不必要的損失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的行政許可事項(xiàng)實(shí)行告。,(一)為規(guī)避你單位（人）投資風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)你單位在籌建裝修前(業(yè)主/住戶)意見(jiàn)，妥善提前第8頁(yè)共36頁(yè))須與第9頁(yè)共36頁(yè)：申請(qǐng)?jiān)O(shè)置單位（人）承諾書(shū)本申請(qǐng)單位（人)在申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記的行政許可時(shí)(業(yè)主/住戶)意見(jiàn)，并充分公示無(wú)反對(duì)意見(jiàn)。第10頁(yè)共36頁(yè))本本申請(qǐng)單位（人)如不履行承諾或者履行承諾的行為，行政2(章)第11頁(yè)共36頁(yè)附件1-5.6設(shè)置單位（人）對(duì)選址可行性和對(duì)周邊的影響進(jìn)行深入研究承諾情況表選址如涉及居住小區(qū)或村委的是否與小區(qū)物業(yè)管理部門(mén)和村委會(huì)充分溝通，征詢相鄰權(quán)益人意見(jiàn)：第12頁(yè)共36頁(yè)是否對(duì)周邊環(huán)境影響進(jìn)行深入研究，是否已取得環(huán)保部門(mén)的許可或已符合環(huán)保部門(mén)相關(guān)規(guī)定要求：是否對(duì)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可行性，合理設(shè)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選址布局、功能定位、服務(wù)方式、診療科目、人員配備、床位數(shù)量、設(shè)備設(shè)施等年月日第13頁(yè)共36頁(yè)機(jī)構(gòu)名稱：法定代表人：登記號(hào)：申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)制第14頁(yè)共36頁(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)登記審批表設(shè)置批準(zhǔn)文號(hào)：五、設(shè)置單位（注①）六、申明性質(zhì)非營(yíng)利性（政府辦）□非營(yíng)利性（非政府辦）□營(yíng)利性□七、注冊(cè)資金總額、投資渠道來(lái)源和性質(zhì)（注②）九、其他需要說(shuō)明的情況。第15頁(yè)共36頁(yè)十一、上級(jí)主管部門(mén)或縣（區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)意見(jiàn)十二、執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)審核意見(jiàn)十三、備注填表說(shuō)明：填寫(xiě)申報(bào)內(nèi)容，應(yīng)與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)書(shū)》內(nèi)容一致。個(gè)人等。資金性質(zhì)指財(cái)政投入、法人和個(gè)人投資、社會(huì)捐贈(zèng)、貸款。注③自然人設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由自然人簽名。單位（公司）設(shè)置的由法定代表人簽名，蓋單位章。此表文件依據(jù)：衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)登記暫行規(guī)定的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2000)385第16頁(yè)共36頁(yè)附表5醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)□□□□□□□□□□□□□□□□□□登記號(hào)年月日號(hào)第17頁(yè)共36頁(yè)附表5—l填表說(shuō)明6年9月1年9月1第18頁(yè)共36頁(yè)附表5—2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開(kāi)業(yè)時(shí)間年月（）地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址姓名：姓名：性別男女出生年月專業(yè)（照片）法定代表人責(zé)人身份證號(hào)最高學(xué)歷萬(wàn)元□□□□門(mén)診急診住院家庭病床巡診其他牙科診椅數(shù)床位數(shù)第19頁(yè)共36頁(yè)附表5—3—1醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯檀a診療科目代碼診療科目備注第20頁(yè)共36頁(yè)附表5—3—2代碼診療科目代碼診療科目備注X第21頁(yè)共36頁(yè)附表5—4人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員副主任醫(yī)師主治醫(yī)師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑醫(yī)師藥劑士副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師康復(fù)治療人員鄉(xiāng)村醫(yī)師其他人員助產(chǎn)士第22頁(yè)共36頁(yè)附表5—5儀器設(shè)備情況數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?0）r-照相機(jī)（11）體外循環(huán)機(jī)（14）彩色多普勒成像儀萬(wàn)以上）（16）血液透析機(jī)注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行加附頁(yè)。第23頁(yè)共36頁(yè)附表5—6上一年度業(yè)務(wù)工作概況門(mén)診診急診診入院病床位周出院者平均床位使用家庭病床出診服務(wù)療人數(shù)療人數(shù)人人次轉(zhuǎn)次數(shù)住院日率（%）（張）人次量其他業(yè)務(wù)收藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其他（萬(wàn)元）人員開(kāi)支消耗品購(gòu)置其他設(shè)備購(gòu)置□門(mén)診病人管理□住院病人管理□病案管理□醫(yī)療統(tǒng)計(jì)□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營(yíng)養(yǎng)膳食管理□科研項(xiàng)目管理□后勤管理□財(cái)務(wù)管理□人事管理□其他第24頁(yè)共36頁(yè)附表5-7提交文件、證件和上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)（此欄請(qǐng)申請(qǐng)人或單位列出清單、為復(fù)印件的請(qǐng)說(shuō)明）（章）第25頁(yè)共36頁(yè)附表—8審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、局長(zhǎng)核批簽字：簽字：簽字：年月日（此頁(yè)由衛(wèi)生行政部門(mén)填寫(xiě)核準(zhǔn)）第26頁(yè)共36頁(yè)附表—9核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：名稱：級(jí)別：地址：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）注冊(cè)資金（資本）服務(wù)對(duì)象：牙床數(shù)：第27頁(yè)共36頁(yè)（此頁(yè)由衛(wèi)生行政部門(mén)填寫(xiě)核準(zhǔn)）附表—10核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況檔案管理人員簽名：第28頁(yè)共36頁(yè)附表8資信證明（僅限于涉境外資本舉辦的獨(dú)資、合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)）設(shè)置單位（人）萬(wàn)元；萬(wàn)元；流動(dòng)資金經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金萬(wàn)元和流動(dòng)資日（公章）審查意見(jiàn)財(cái)政部門(mén)或其認(rèn)定部門(mén)意見(jiàn)年月日（公章）附注流動(dòng)資金來(lái)源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫(xiě)注：1.本表適用有上級(jí)主管部門(mén)設(shè)置的內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，如學(xué)校設(shè)置的內(nèi)部醫(yī)務(wù)室。提供銀行出具的存款證明或復(fù)印件。第29頁(yè)共36頁(yè)附表9醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明年月日注：1.請(qǐng)另附法定代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職文件。2.無(wú)法定代表人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如自然人設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu))，不用填此表。第30頁(yè)共36頁(yè)附表10醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽字表年月日身份證復(fù)印件：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章年月日備注：有法定代表人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須填寫(xiě)法定代表人信息，主要負(fù)責(zé)人可以不填。自然人設(shè)置的診所，填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人信息。第31頁(yè)共36頁(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱核定通知通知函存根）批準(zhǔn)文號(hào)：核準(zhǔn)機(jī)關(guān)：惠州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局聯(lián)系人：申請(qǐng)核定名稱：申請(qǐng)理由：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》關(guān)于