缺血性腦血管病

缺血性腦血管病1精選ppt腦血管疾病(CVD)是指由各種原因?qū)е碌哪X血管性疾病的總稱。

（1995年，分10類）

腦卒中(Stroke)是急性腦循環(huán)障礙所致的局限性或全面性腦功能缺損綜合癥或急性腦血管病事件。腦卒中分為

缺血性卒中(ischemicstroke)--腦梗死

腦血栓形成腦栓塞...

出血性卒中(hemorrhagicstroke)

腦出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血一.概述2精選ppt二.短暫性腦缺血發(fā)作概

念短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，癥狀持續(xù)10-20min，多在1h內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過24h

不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀影像學(xué)檢查（CT、MRI）無責(zé)任病灶3精選ppt

*

是缺血性卒中的總稱

*是因腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征三.腦梗死（cerebralinfarction,CI）4精選ppt腦梗死的臨床分型：(OCSP分型)

完全前循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死腦梗死的病因分型：(TOAST分型)

大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他病因型、不明原因型腦梗死的發(fā)病機(jī)制分型：

腦血栓形成、腦栓塞、血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致的腦梗死5精選ppt

腦血栓形成（CerebralThrombosis）病因及發(fā)病機(jī)制1.動(dòng)脈粥樣硬化：基本病因2.動(dòng)脈炎：3.其他原因：血液病、DIC、煙霧病、等腦部各動(dòng)脈分支示意圖

(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位)6精選ppt病理及病理生理病變血管依次為—

頸內(nèi)A

大腦中A

大腦后A

大腦前A

椎-基底A腦梗死發(fā)生率頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占80%

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約20%1.病理7精選ppt①超早期(1~6h):部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹,線粒體腫脹空化②急性期(6~24h):缺血腦組織蒼白、輕度腫脹,神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變③壞死期(24~48h):大量神經(jīng)細(xì)胞消失,膠質(zhì)細(xì)胞壞變,中性粒細(xì)胞、淋巴、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),腦組織水腫④軟化期(3d~3w):病變區(qū)液化變軟⑤恢復(fù)期(3~4w后):壞死腦組織被格子細(xì)胞清除,腦組織萎縮,小病灶形成膠質(zhì)瘢痕,大病灶中風(fēng)囊腦缺血性病變病理分期8精選ppt存在側(cè)支循環(huán)及部分血供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復(fù)或腦代謝改善神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細(xì)胞死亡周圍缺血半暗帶(ischemicpenumbra)保護(hù)缺血半暗帶恢復(fù)缺血腦組織的供血急性腦梗死病灶2.病理生理是急性腦梗死的治療關(guān)鍵9精選ppt腦血流再通超過此時(shí)間窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusiondamage)再灌注時(shí)間窗(timewindow)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時(shí)間腦缺血超早期治療時(shí)間窗在6小時(shí)之內(nèi)10精選ppt1.依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重、完全，進(jìn)展迅速,常于數(shù)小時(shí)(<6h)達(dá)高峰缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微,呈漸進(jìn)性加重,48h內(nèi)仍不斷進(jìn)展,直至嚴(yán)重缺損(1)完全性卒中(completestroke)(2)進(jìn)展性卒中(progressivestroke)臨床類型缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，但持續(xù)存在,可在3w內(nèi)恢復(fù)(3)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失

(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)11精選ppt2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為椎-基底動(dòng)脈主干梗死意識(shí)障礙、四肢癱、多數(shù)腦神經(jīng)麻痹,進(jìn)行性加重明顯腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象,甚至發(fā)生腦疝(1)大面積腦梗死頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干、皮質(zhì)支完全性卒中病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱偏身感覺障礙向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹12精選ppt(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

①皮質(zhì)前型—大腦前、中動(dòng)脈分水嶺梗死

病灶位于額中回以上肢為主的偏癱、偏身感覺障礙情感障礙、強(qiáng)握反射、局灶性癲癇主側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語②皮質(zhì)后型--大腦中、后動(dòng)脈及大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺梗死

病灶位于頂、枕、顳交界區(qū)偏盲,下象限盲為主皮質(zhì)性感覺障礙,無偏癱或較輕情感淡漠、記憶力減退、Gerstmann綜合征主側(cè)病變--經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語,非主側(cè)--體象障礙13精選ppt③皮質(zhì)下型—大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺或大腦前動(dòng)脈回返支(Heubner動(dòng)脈)與大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈分水嶺梗死

病灶位于大腦深部白質(zhì)、殼核、尾狀核、等純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、感覺障礙、不自主運(yùn)動(dòng)、等(3)出血性腦梗死(hemorrhagicinfarct)

腦梗死灶動(dòng)脈壞死使血液漏出、繼發(fā)出血常見于大面積腦梗死后(4)多發(fā)性腦梗死(multipleinfarct)

2個(gè)或2個(gè)以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死反復(fù)發(fā)生腦梗死所致14精選ppt臨床表現(xiàn)多見于中老年人安靜或睡眠中發(fā)病

可有TIA前驅(qū)癥狀，如肢體麻木、無力等局灶性體征在發(fā)病后10余h或1~2d達(dá)高峰意識(shí)清楚或輕度意識(shí)障礙1.一般特點(diǎn)15精選ppt可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))單眼一過性黑矇，偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血)Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)伴對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、同向性偏盲等優(yōu)勢(shì)半球伴失語癥,非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或血管雜音（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞2.不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)16精選ppt主干閉塞三偏癥狀：病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲頭、眼向病灶側(cè)凝視可有意識(shí)障礙優(yōu)勢(shì)半球→完全性失語,非優(yōu)勢(shì)半球→體象障礙（2）大腦中動(dòng)脈閉塞皮質(zhì)支閉塞①上部分支閉塞病灶對(duì)側(cè)面部、手、上肢輕偏癱及感覺缺失伴Broca失語(優(yōu)勢(shì)半球)或體象障礙(非優(yōu)勢(shì)半球)無意識(shí)障礙17精選ppt深穿支閉塞

常見于基底節(jié)區(qū)梗死

對(duì)側(cè)中樞性均等性偏癱,對(duì)側(cè)偏身感覺障礙,對(duì)側(cè)同向性偏盲優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語

皮質(zhì)支閉塞②下部分支閉塞＊對(duì)側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重)對(duì)側(cè)皮質(zhì)感覺(圖形覺、實(shí)體辨別覺)明顯受損無偏癱優(yōu)勢(shì)半球Wernicke失語,非優(yōu)勢(shì)半球急性模糊狀態(tài)18精選ppt（3）大腦前動(dòng)脈閉塞分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞—無癥狀(對(duì)側(cè)代償)分出前交通動(dòng)脈后閉塞—對(duì)側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱尿潴留或尿急(旁中央小葉受損)淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快、緘默等(額極\胼胝體受損)強(qiáng)握、吸吮反射(額葉受損)優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)Broca失語、上肢失用19精選ppt（4）大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞對(duì)側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重)黃斑視力可不受累(大腦中、后動(dòng)脈雙重供血)優(yōu)勢(shì)半球枕葉受累—命名性失語\失讀\不伴失寫20精選ppt（5）椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征基底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞→腦干梗死,危及生命眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷及高熱中腦受累—中等大固定瞳孔腦橋病變—針尖樣瞳孔、眼球垂直性反向偏斜、娃娃頭、冰水試驗(yàn)眼球水平運(yùn)動(dòng)缺如或不對(duì)稱眼球向偏癱側(cè)同向凝視,垂直性眼球運(yùn)動(dòng)可不受損21精選ppt中腦支閉塞

Weber綜合征(動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱)Benedit綜合征(同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱、對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng))上丘錐體束黑質(zhì)紅核三叉神經(jīng)中腦核動(dòng)眼神經(jīng)核動(dòng)眼神經(jīng)副核額橋束頂枕顳橋束內(nèi)側(cè)丘系中腦水管內(nèi)側(cè)縱束大腦腳底上丘WeberBenedit22精選ppt腦橋支閉塞

Millard-Gubler綜合征(外展及面神經(jīng)交叉癱)Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹及周圍性面癱、對(duì)側(cè)偏癱)FovilleMillard-Gubler面神經(jīng)外展神經(jīng)23精選ppt

眼球運(yùn)動(dòng)障礙及瞳孔異常(上丘、頂蓋前區(qū)受累)一過性或持續(xù)的意識(shí)障礙(中腦及丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累)對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲(枕葉受累)嚴(yán)重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累)基底動(dòng)脈尖綜合征(topofthebasilarsyndrome)基底動(dòng)脈末端分出大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈，供應(yīng)雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉、中腦、小腦等24精選ppt（6）小腦后下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈閉塞綜合征內(nèi)側(cè)丘系下橄欖核蝸神經(jīng)后核孤束核孤束前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)核內(nèi)側(cè)縱束三叉神經(jīng)脊束核疑核頂蓋脊髓束錐體束前庭神經(jīng)下核蝸神經(jīng)前核被蓋中央束脊髓小腦前束脊髓丘腦束三叉神經(jīng)脊束網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)橄欖小腦束小腦下腳舌下神經(jīng)前置核

延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征—腦干梗死最常見類型

1.眩暈、嘔吐、眼球震顫(前庭神經(jīng)核)2.交叉性感覺障礙(三叉N脊束核及對(duì)側(cè)交叉脊髓丘腦束)3.同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維)4.飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞(疑核)5.同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體或小腦受損)25精選ppt輔助檢查1.血液檢查及心電圖檢查2.神經(jīng)影像學(xué)檢查：

頭顱CT/MRI

MRA、DSA、CTA3.腰穿檢查4.

TCD5.心臟彩超26精選ppt1.診斷中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征

CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動(dòng)脈炎的可能診斷及鑒別診斷27精選ppt(1)腦出血腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余h或1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達(dá)到高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明可有血性(最重要為起病狀態(tài)和起病速度)2.鑒別診斷28精選ppt起病急驟,局灶性體征數(shù)秒至數(shù)min達(dá)到高峰心源性栓子來源(風(fēng)心病、冠心病、心肌梗死、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎),合并心房纖顫大腦中動(dòng)脈栓塞常見→大面積腦梗死→腦水腫及顱內(nèi)壓增高,可伴癇性發(fā)作(2)腦栓塞卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫、腦膿腫出現(xiàn)偏癱等局灶性體征顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆

CT及MRI可確診(3)顱內(nèi)占位病變29精選ppt治療急性期治療原則①超早期治療提高全民腦卒中的急癥及急救意識(shí)了解超早期治療重要性及必要性力爭(zhēng)發(fā)病后3～6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療②個(gè)體化治療根據(jù)病人年齡、卒中類型、病情、基礎(chǔ)疾病采取最適當(dāng)?shù)闹委煝壅w化治療,降低病殘率&復(fù)發(fā)率支持療法、對(duì)癥治療、早期康復(fù)干預(yù)卒中危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、心臟病)30精選ppt1.超早期溶栓治療①尿激酶(UK)50~150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml1h內(nèi)i.v滴注恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注、減輕神經(jīng)元損傷、挽救缺血半暗帶（1)靜脈溶栓療法②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大劑量<90mg，10%劑量i.v推注,其余在60mini.v滴注

DSA直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓尿激酶動(dòng)脈溶栓合用小劑量肝素i.v滴注（2)動(dòng)脈溶栓療法31精選ppt溶栓適應(yīng)證①年齡18--80歲②急性缺血性卒中,無昏迷③發(fā)病4.5h內(nèi),在MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6h④CT未顯示低密度病灶,已排除顱內(nèi)出血⑤患者本人或家屬同意溶栓并發(fā)癥①梗死灶繼發(fā)性出血或身體其它部位出血②致命性再灌注損傷和腦水腫③溶栓后再閉塞（10%~20%）32精選ppt

絕對(duì)禁忌證①CT證實(shí)顱內(nèi)出血②TIA單次發(fā)作、迅速好轉(zhuǎn)的卒中、癥狀輕微者③發(fā)病超過3小時(shí)或無法確定④伴有明確癲癇發(fā)作⑤既往有顱內(nèi)出血、AVM、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史⑥近3個(gè)月內(nèi)有頭部手術(shù)、外傷史、卒中史；近3周內(nèi)有內(nèi)臟活動(dòng)性出血史；近2周內(nèi)有外科手術(shù)史；近1周內(nèi)有腰穿或動(dòng)脈穿刺史⑦有明顯出血傾向:PT>15s,APTT>40s,INR>1.5,血小板<100

109/L⑧血糖<2.7mmol/L,Bp>180/100mmHg⑨CT顯示腦水腫33精選ppt短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中、溶栓后再閉塞肝素、低分子肝素、華法令等監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間準(zhǔn)備拮抗劑(維生素K、硫酸魚精蛋白)2.抗凝治療降解血纖維蛋白原\增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性\抑制血栓形成巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,降纖酶(Defibrase)

安克洛(Ancrod)

蚓激酶3.降纖治療34精選ppt急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi),阿司匹林100~300mg/d

可降低死亡率和復(fù)發(fā)率與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)4.抗血小板治療自由基清除劑：Vit.E、Vit.C、依達(dá)拉奉阿片受體阻斷劑：納洛酮電壓門控性鈣通道阻斷劑：尼莫地平興奮性氨基酸受體阻斷劑：鎂離子早期(<2h)頭部及全身亞低溫許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效,臨床療效不肯定5.腦保護(hù)治療35精選ppt擴(kuò)血管藥:急性期宜慎用或不用缺血區(qū)血管麻痹、過度灌流→腦內(nèi)盜血6.其它藥物中藥制劑：銀杏、川芎嗪、三七、葛根、丹參有活血化瘀作用,尚缺乏大樣本臨床研究※一般性治療：血壓、血糖、感染、腦水腫、癲癇、等幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重、占位效應(yīng)及腦疝形成征象→開顱減壓術(shù)小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術(shù)7.外科治療36精選ppt8.康復(fù)治療降低致殘率、增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量、重返社會(huì)盡早預(yù)防性治療危險(xiǎn)因素

(高血壓、糖尿病、心房纖顫、頸動(dòng)脈狹窄等)

Aspirine

50~100mg/d

氯吡格雷75mg/d

對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防有肯定效果9.恢復(fù)期治療37精選ppt

SU由多科醫(yī)師、護(hù)士、治療師參與,經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)融卒