現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查

1內(nèi)容提綱

現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查案例分析現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)產(chǎn)生的背景新發(fā)、再肆虐傳染病暴發(fā)和流行調(diào)查處理不明緣由疾病暴發(fā)和流行的調(diào)查處理生物恐怖、惡作劇大事的應(yīng)急處理危害大：人民生命健康、經(jīng)濟(jì)、政治、社會(huì)政府重視媒體關(guān)注公眾關(guān)心案例－大事起因1976年8月2日，周一,早上8:30Dr.CravenR.B.EIS(EpidemicIntelligenceService)ofCDC賓夕法尼亞州費(fèi)城退伍軍人醫(yī)院一位護(hù)士電話報(bào)告：7月21～24日參加全美退伍軍人協(xié)會(huì)的與會(huì)者，2例嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病病人，1例死亡案例－調(diào)查分析CDC與地方聯(lián)合組織一次大規(guī)模的現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查7月28～8月2日共有18例與會(huì)者死亡，死因主要為肺炎截止到8月2日晚，另外確診71例病人主要癥狀:發(fā)熱,寒戰(zhàn),頭痛,干咳,肌痛大多數(shù)病例發(fā)病前在Bellevue-Stratford旅館前廳暴露1小時(shí)以上，通過空氣傳播討論推斷是由于該旅館空調(diào)系統(tǒng)存在致病因子一例死亡病例肺組織取樣檢查案例－一種新病原體的發(fā)現(xiàn)嗜肺軍團(tuán)桿菌（LegionellaPneumophila)的發(fā)現(xiàn)首次軍團(tuán)菌病的暴發(fā)整個(gè)調(diào)查持續(xù)了13個(gè)月現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)？現(xiàn)場(chǎng)＋流行病學(xué)？現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)

八十年月中期，KelseyJS最先將流行病學(xué)暴發(fā)調(diào)查擴(kuò)展成為調(diào)查，內(nèi)容包括疾病特異性健康相關(guān)行為健康相關(guān)大事現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)

九十年月GreggMB等認(rèn)為，現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)就是流行病學(xué)在下列情形下的應(yīng)用突發(fā)：要解決的問題具有突發(fā)性，出乎預(yù)料應(yīng)急：必須盡快對(duì)問題做出正確反應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)：必須親赴現(xiàn)場(chǎng)解決問題限制：調(diào)查深度可能受限，必須準(zhǔn)時(shí)地實(shí)行掌握措施現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)

LastJ.M認(rèn)為,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)就是流行病學(xué)在公共衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)人群等現(xiàn)場(chǎng)工作中的實(shí)踐主要解決如何進(jìn)行流行和暴發(fā)調(diào)查、如何實(shí)行措施保護(hù)和增進(jìn)公眾健康問題面對(duì)應(yīng)急性問題，必須立即作出反應(yīng)，還要結(jié)合應(yīng)急性問題的解決，對(duì)公共衛(wèi)生措施作出評(píng)價(jià)其任務(wù)不僅是準(zhǔn)時(shí)提交調(diào)查結(jié)果，還必須實(shí)行措施改進(jìn)人群健康（必須考慮調(diào)查結(jié)果接受者如政府部門、公眾等的需求）現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的基本要素科學(xué)的討論、推理和規(guī)律性討論對(duì)象是人群討論范圍包括全部的健康問題，而不僅是生物學(xué)上的疾病最終目的是通過現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查，實(shí)行一系列措施掌握和預(yù)防有關(guān)健康問題現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)

現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)主要以突發(fā)公共衛(wèi)生大事應(yīng)急為目的，采納現(xiàn)代流行病學(xué)和其他學(xué)科的理論和方法，準(zhǔn)時(shí)做出科學(xué)的調(diào)查結(jié)論，并實(shí)行有效的掌握措施現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)是流行病學(xué)應(yīng)用于疾病預(yù)防掌握實(shí)踐，同時(shí)吸取其他相關(guān)學(xué)科理論和方法，而逐漸形成和進(jìn)展起來的交叉學(xué)科，是流行病學(xué)向群體和宏觀應(yīng)用方面進(jìn)展而產(chǎn)生的分支學(xué)科現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查的目的通過調(diào)查，準(zhǔn)時(shí)找到并實(shí)行有效的措施，以防止大事進(jìn)展掌握和預(yù)防疾病的進(jìn)一步擴(kuò)散供應(yīng)協(xié)議或法定的委托服務(wù)獵取更多的有關(guān)宿主、病因和環(huán)境之間相互關(guān)系的信息通過質(zhì)量評(píng)估與人員直接交往，加強(qiáng)區(qū)域監(jiān)測(cè)或建立新的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)供應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)機(jī)會(huì)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查的要求在各種限制條件和利益競(jìng)爭(zhēng)條件下，使現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查最大程度提高科學(xué)性，掌握疾病進(jìn)一步擴(kuò)散依據(jù)公共衛(wèi)生評(píng)價(jià)指標(biāo)（罹患率、發(fā)病率、死亡率）和公眾關(guān)注熱點(diǎn)，提出社區(qū)人群中重大的公共衛(wèi)生問題現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查必須準(zhǔn)時(shí)予以實(shí)施盡早發(fā)現(xiàn)傳染源等致病源并對(duì)其危害作出評(píng)價(jià)使用合理的描述性或分析性流行病學(xué)方法（因果關(guān)系、證據(jù)充分）有因果關(guān)系上的充分證據(jù)確定傳染源或病因建立疾病的適時(shí)掌握和長期干預(yù)系統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查與一般調(diào)查比較特征現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查一般調(diào)查1.資料來源醫(yī)院、門診病歷、學(xué)校等保健卡；回憶預(yù)調(diào)查后問卷獲得2.樣本大小通常較少由公式計(jì)算，足夠大3.實(shí)驗(yàn)標(biāo)本環(huán)境和生物標(biāo)本可能被丟棄有計(jì)劃的采樣收集現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查與一般調(diào)查比較特征現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查一般調(diào)查4.公眾傳媒受關(guān)注，易產(chǎn)生偏倚（有利于發(fā)現(xiàn)病例、措施落實(shí)）很少受影響5.合作程度合作對(duì)象常與大事有關(guān),協(xié)作程度往往不佳合作較好6.關(guān)注意點(diǎn)更關(guān)注掌握措施效果更關(guān)注調(diào)查結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查與一般調(diào)查比較特征

現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查一般調(diào)查7.假設(shè)調(diào)查之初無明確假設(shè)（需要描述性討論形成假設(shè)）有明確假設(shè)8.調(diào)查掌握收集＋分析資料＋實(shí)行措施（一旦掌握充分資料時(shí)，就應(yīng)實(shí)行有效的措施）依據(jù)資料對(duì)要解決的全部問題作出推斷后再實(shí)行措施現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查的特征時(shí)效性

簡(jiǎn)潔性

雙管性

社會(huì)性合法性證據(jù)性合作性必須盡快做出反應(yīng)－“時(shí)效性”疾病暴發(fā)、重大疾病流行等突發(fā)性公共衛(wèi)生大事，來勢(shì)迅猛，事先“未預(yù)知”，一旦發(fā)現(xiàn)，必須盡快予以應(yīng)急反應(yīng)“時(shí)效性”的特征，決定了其重要意義疾病掌握工作者服務(wù)于政府、服務(wù)于公眾和社會(huì)，得以展現(xiàn)自己的職責(zé)和風(fēng)采流行病學(xué)工作者有機(jī)會(huì)在較短時(shí)間內(nèi)熟識(shí)疾病過程必須應(yīng)對(duì)各種局面－“簡(jiǎn)潔性”要解決的問題簡(jiǎn)潔多樣針對(duì)急慢性疾病、食物中毒和職業(yè)中毒、生化恐怖應(yīng)對(duì)多為緣由、途徑不明疾病，可能是新發(fā)或再肆虐傳染?。阂咔榘l(fā)生初期，臨床醫(yī)生不熟識(shí)，有效的治療方案難以確定；預(yù)防醫(yī)生不熟識(shí)，病因不明，難以實(shí)行有針對(duì)性的預(yù)防掌握措施；公眾難以得到政府渠道的信息，恐慌心理嚴(yán)重現(xiàn)場(chǎng)流調(diào)會(huì)涉及到責(zé)任追究、法律訴訟、多部門協(xié)作、國內(nèi)外合作等問題調(diào)查與處理相結(jié)合－“雙管性”一開頭就不僅要收集和分析資料，尋求科學(xué)的調(diào)查結(jié)果，而且應(yīng)實(shí)行公共衛(wèi)生措施實(shí)行的措施既不能影響調(diào)查結(jié)論，又要有助于突發(fā)公共衛(wèi)生大事的掌握只顧調(diào)查尋找暴露因子，而不實(shí)行措施，會(huì)招致公眾誤解，甚至引起法律訴訟現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查中，實(shí)行措施并觀察其效果，也是熟識(shí)疾病傳染源、傳播機(jī)制的重要內(nèi)容面對(duì)公眾和媒體—“社會(huì)性”現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查關(guān)注：突發(fā)公共衛(wèi)生大事需要媒體傳播有利于自身、人群和社會(huì)的重要信息需要人群和社會(huì)的良好協(xié)作公眾的信息來源之一公眾媒體突發(fā)公共衛(wèi)生大事是新聞熱點(diǎn)和公眾焦點(diǎn)媒體需要公共衛(wèi)生軼事去炒作新聞需要公眾關(guān)注公眾的主要信息來源依照法律調(diào)查－“合法性”現(xiàn)場(chǎng)流調(diào)具備充分的法律依據(jù)和支持一個(gè)秩序良好的社會(huì)，應(yīng)對(duì)每一個(gè)成員給予健康平安保護(hù)，社會(huì)成員享受的自由權(quán)應(yīng)受到這種保護(hù)的限制傳染病防治法、食品衛(wèi)生法、職業(yè)病防治法、衛(wèi)生檢疫等法律法規(guī)，給予了衛(wèi)生防病工作者開展流行病學(xué)調(diào)查和處理的權(quán)利以及公民合作的義務(wù)被調(diào)查的有關(guān)機(jī)構(gòu)和個(gè)人一般會(huì)自愿回答問題，但如果調(diào)查遇到阻力，衛(wèi)生行政部門可依法實(shí)行措施，或懇求法庭傳喚當(dāng)事人，強(qiáng)制性接受調(diào)查并供應(yīng)必要的資料

遵守法律調(diào)查－“合法性”

被調(diào)查的有關(guān)機(jī)構(gòu)和個(gè)人也享有司法保護(hù)和豁免權(quán)法律對(duì)醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生檔案有機(jī)密性保護(hù)，未獲得當(dāng)事人許可不得公開，病人的病案記錄非授權(quán)不得披露被調(diào)查者有隱私權(quán)，可拒絕供應(yīng)個(gè)人資料在食物中毒、職業(yè)中毒等暴露因素的調(diào)查中，會(huì)涉及到某種商業(yè)產(chǎn)品的商業(yè)隱秘等我國對(duì)重大疾病和傳染病疫情的公布有嚴(yán)格規(guī)定，未經(jīng)同意，不得向媒體供應(yīng)流行病學(xué)調(diào)查還具有探干脆，結(jié)論有夸張和誤解的可能，因此，現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)工作者也有自己的法律責(zé)任充分依靠實(shí)驗(yàn)室－“證據(jù)性”疾病暴發(fā)和突發(fā)性公共衛(wèi)生大事的病原體、暴露因子、傳播機(jī)制等的最終判定，特異性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)必不行少只有在公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)和預(yù)防掌握的常規(guī)工作中，不斷應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室技術(shù)，使實(shí)驗(yàn)室處于良好的工作狀態(tài)，才能在疾病暴發(fā)或突發(fā)性衛(wèi)生大事的緊急情況下，啟動(dòng)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目而派上用場(chǎng)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可——依法公正、科學(xué)求真充分依靠實(shí)驗(yàn)室－“證據(jù)性”現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)工作者與實(shí)驗(yàn)室工作人員必須建立親密的關(guān)系，彼此了解工作程序，尤其是現(xiàn)場(chǎng)工作人員必須知道采集什么標(biāo)本，怎樣采集，怎樣保存和運(yùn)送，由于檢測(cè)結(jié)果與收集的標(biāo)本質(zhì)量親密相關(guān)我國正處于衛(wèi)生防病體制的改革之中，新組建的疾病掌握中心必須處理好現(xiàn)場(chǎng)和實(shí)驗(yàn)室的關(guān)系，使加強(qiáng)疾病和公共衛(wèi)生突發(fā)大事的應(yīng)急處理能力成為現(xiàn)實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的作用在突發(fā)大事調(diào)查處理中，快速精準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確診進(jìn)一步分析參考方方面面緊密合作－“合作性”跨地區(qū)：跨地區(qū)、跨國家現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查日趨增多上下級(jí)跨部門調(diào)查者與公眾現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的組織和籌備組織領(lǐng)導(dǎo)：分級(jí)分類管理應(yīng)急反應(yīng)籌備實(shí)施調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的管理現(xiàn)場(chǎng)工作的結(jié)束調(diào)查工作的結(jié)束組織領(lǐng)導(dǎo)-分級(jí)分類管理重大中等一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)保健科縣區(qū)疾控機(jī)構(gòu)市級(jí)疾控機(jī)構(gòu)省級(jí)疾控機(jī)構(gòu)國家級(jí)疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)急反應(yīng)明確調(diào)查目的明確調(diào)查簡(jiǎn)略任務(wù)準(zhǔn)備（1）合作與協(xié)商權(quán)威實(shí)驗(yàn)室支持指導(dǎo)、幫助、合作支持其他專業(yè)統(tǒng)計(jì)、獸醫(yī)、昆蟲學(xué)、環(huán)境、信息發(fā)布協(xié)商或明確：當(dāng)?shù)啬芄?yīng)什么資源調(diào)查組能供應(yīng)什么資源誰指導(dǎo)日常調(diào)查工作誰對(duì)調(diào)查進(jìn)行監(jiān)督和最終負(fù)責(zé)各種收據(jù)如何分頭收集，誰負(fù)責(zé)分析調(diào)查報(bào)告，誰寫，報(bào)告誰準(zhǔn)備（2）基本行政指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組調(diào)查組負(fù)責(zé)人，人員組成，職責(zé)行政領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)人員（多專業(yè)）預(yù)備會(huì)報(bào)告記錄、備忘錄應(yīng)急裝備調(diào)查取材的器材疫點(diǎn)疫區(qū)處理器械預(yù)防治療藥物及個(gè)人預(yù)防用品調(diào)查表執(zhí)法文書參考資料（專業(yè)、法律等）宣揚(yáng)資料調(diào)查取證工具個(gè)人防護(hù)、電腦、打印機(jī)、照相機(jī)，參考資料、錢實(shí)施調(diào)查指導(dǎo)原則：在現(xiàn)場(chǎng)是供應(yīng)幫助，而非現(xiàn)場(chǎng)總管會(huì)見當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)人，首次會(huì)議了解本次大事概況：“首例”病例或“首診”醫(yī)生已經(jīng)開展調(diào)查情況（方法、結(jié)果）已撰寫的調(diào)查報(bào)告，上報(bào)反饋情況實(shí)行的初步措施及效果了解調(diào)查中已或可能消滅的敏感問題確定當(dāng)?shù)刭Y源：監(jiān)測(cè)、應(yīng)急、檢測(cè)能力，存在問題供應(yīng)最新進(jìn)展的方式供應(yīng)服務(wù)者現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的管理現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查需面對(duì)紛亂的環(huán)境堅(jiān)持列出必須完成的任務(wù)清單，每天檢查常常與同事、當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)人等溝通，每天開組務(wù)會(huì)如果現(xiàn)場(chǎng)需要，應(yīng)毫不猶豫尋求幫助避開事先定出離開日期，或因個(gè)人家庭緣由提前返回SLACKOFF（SacksJ，1986）S-Shells提綱L–LogDecisions決策記錄A-Accuracy精準(zhǔn)C–Communication溝通K-Keepitsimple簡(jiǎn)潔O-OngoingWriting隨時(shí)做隨記F–Filing檔案F–Friendship友誼現(xiàn)場(chǎng)工作結(jié)束原則：調(diào)查組滿意，當(dāng)?shù)貪M意完成數(shù)據(jù)收集、清理、分析和初步處理反饋當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)任、重要官員、專業(yè)人員，調(diào)查組成員表明現(xiàn)場(chǎng)工作結(jié)束匯報(bào)調(diào)查結(jié)果、初步分析（初步報(bào)告）復(fù)述建議計(jì)劃后續(xù)工作：進(jìn)一步調(diào)查項(xiàng)目、評(píng)價(jià)掌握措施、分析保存資料、提交正式報(bào)告致謝、對(duì)合作者表示欣賞、聯(lián)系方式現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查步驟核實(shí)診斷確定流行的存在建立病例定義核實(shí)病例并計(jì)算病例數(shù)描述三間分布飛快實(shí)行掌握措施建立并檢驗(yàn)假設(shè)使現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查更系統(tǒng)完善實(shí)施掌握措施報(bào)告及溝通反饋核實(shí)診斷目的在于排解誤診實(shí)驗(yàn)室差錯(cuò)方法檢查病例查閱病歷核實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

確定流行的存在

建立基線資料（baseline）將目前的數(shù)量與以往基線進(jìn)行對(duì)比觀察到的數(shù)量超過了估計(jì)的數(shù)量了有什么可能導(dǎo)致報(bào)告增多的任何因素可能的人為緣由？當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的快速調(diào)查訪談報(bào)告程序、病例定義以及人口數(shù)量發(fā)生了轉(zhuǎn)變？1979-1981年美國卡波濟(jì)氏肉瘤(KS)、卡氏肺囊蟲肺炎(PCP）和其他機(jī)會(huì)性感染的發(fā)病率197919801981建立病例定義4項(xiàng)要素

臨床和/或?qū)嶒?yàn)室信息 患病者的特征 地點(diǎn)/位置的信息 簡(jiǎn)略時(shí)間CaseDefinitionsProblem:OutbreakoflegionnairesdiseaseinpersonswhohadvisitedBloomingtonIndianaCase:AnillnesscharacterizedbypneumoniaorfeverandcoughinapersonwhohadbeeninBloomington,Indiana,inthetwoweekspriortoonsetofillnessConfirmedcase:Either1)LDBinlungtissuebydirectFAtechnique,or2)a4-foldriseintiterofserumantibodiesbytheIFAtechniquePresumptivecase:AsingleconvalescentIFAspecimenwithtiter1:256toLDB核實(shí)病例并計(jì)算病例數(shù)目的努力找到全部可能的病例排解非病例進(jìn)行系統(tǒng)的搜尋利用多種信息源列出病例清單建立病例定義描述三間分布WHOwasaffected?WHEREweretheyaffected?WHENweretheyaffected?HOWandWHY?}關(guān)鍵大事發(fā)生的時(shí)間

病例及接觸者中消滅臨床表現(xiàn)的時(shí)間

危險(xiǎn)性因素或致病因子暴露的時(shí)間或時(shí)期何時(shí)給予治療何時(shí)實(shí)行掌握措施或干預(yù)措施潛在相關(guān)大事或特別情況消滅的大事CorrelationofhospitalcourseofhepatitisAsourcepatientwithlaboratoryvaluesandonsetofillnessinsecondarycases---Georgia,September1--October31,198012315913172125293711151923273101234567891015913172125050010001500200025000SeptemberOctoberCholecystectomyOnsetofdiarrheaandvomitingJaundicenotedHepatitisAnotedCasesBilirubin(mg%)SGOT(mu/ml)SGOTBilirubin(Source:Goodman1982.)etal.1984年3月13-14日倫敦到美國某航班乘客中的沙門氏菌病發(fā)病時(shí)間分布圖12PM12PM12AM12AM12AMMarch13March14Onset(3-hourperiods)Supper4a.m.Snack10a.m.2a.m.1p.m.Flighttime流行曲線按發(fā)病時(shí)間的病例頻率分布圖為不同的病例組分別制作曲線從曲線外形可以做出多種推斷利用埋伏期后推可能的暴露時(shí)間點(diǎn)源與人-人傳播傳播周期的數(shù)量CasesofInfluenza-likeIllnessAmongResidentsofaNursingHomeinRuralMinnesotaBydateofonsetandpatient'sdiningarea,April24-May21,1979Mealsin:AprilMay點(diǎn)源傳播的流行曲線地點(diǎn)

常見于居住地點(diǎn)工作地點(diǎn)活動(dòng)（學(xué)校、娛樂、旅行等）地點(diǎn)

標(biāo)點(diǎn)地圖:特殊居住地和/或暴露建筑物內(nèi)部街道或鄰居縣/省分布Distributionofcholeracasesandimplicatedwaterwell---GoldenSquareareaofLondon,August--September,1848

WORKHOUSECARNABYSTREETMARSHALLSTREETREGENTSTREETGREATPULTENEYSTREETBREWERYBERWICKSTREETBROADSTREETSILVERSTREETXXXXXPOLANDSTREETGOLDENSQUARENSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMPILLINOISSewageTreatmentPlantChannelCampingParkCasesWatercontactsiteisbeyondthemarginofthemapCulture-positivecasesofshigellosis,bysitesalongtheMississippiRiverwhereeachcaseswamwithinthreedaysofonsetofillness---Dubuque,Iowa,September,1974NineMileIslandetal.Source:Rosenberg1976.IOWAMississippiRiver人群

簡(jiǎn)略描述病例組

鑒別病例與一般人群的相像暴露因子

獲得分母計(jì)算率

不同人群組的比較飛快實(shí)行掌握措施掌握傳染源切斷傳播途徑保護(hù)易感人群建立并檢驗(yàn)假設(shè)目的:解釋相關(guān)問題審核資料，綜合分析臨床、實(shí)驗(yàn)室及流行病學(xué)特征，假設(shè)可能的暴露因素找出致病危險(xiǎn)因素對(duì)各組之間進(jìn)行比較case-controlstudycohortstudy考慮因果關(guān)系評(píng)價(jià)因果關(guān)系和關(guān)聯(lián)性的5條標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系的強(qiáng)度與其他討論的全都性暴露在前，發(fā)病在后生物學(xué)上言之有理劑量-反應(yīng)關(guān)系用事實(shí)驗(yàn)證假設(shè)事實(shí)必須符合規(guī)律疑似暴露因素、傳播途徑以及侵襲的人群與該病的特征是否符合使現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查更系統(tǒng)完善補(bǔ)充調(diào)查進(jìn)一步討論方案提高病例鑒別的敏感性和特異性提高分子、分母的質(zhì)量復(fù)訪實(shí)施掌握措施去除暴露源削減與暴露因素的接觸防止進(jìn)一步暴露保護(hù)危險(xiǎn)人群籌備書面報(bào)告簡(jiǎn)潔、明白、有序行動(dòng)文件行動(dòng)記錄醫(yī)療及法律上的文件提高調(diào)查質(zhì)量作為流行病學(xué)教材

報(bào)告溝通正式報(bào)告－報(bào)告當(dāng)?shù)睾推渌块T調(diào)查方法調(diào)查結(jié)果（流調(diào)和實(shí)驗(yàn)室）下一步工作建議致謝最終報(bào)告完整和最終的數(shù)據(jù)：專業(yè)、行政報(bào)告，閱歷總結(jié)商量溝通調(diào)查成果：發(fā)表、會(huì)議溝通、媒體資料歸檔案例背景2002年8月1日下午NPCC接衛(wèi)生部電話：××省××市××區(qū)××制藥公司發(fā)生4例可能與職業(yè)暴露有關(guān)的中毒病例盼望派有關(guān)專家前往協(xié)助處理啟動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查接報(bào)后籌備組成調(diào)查隊(duì)伍明確調(diào)查目的和安排任務(wù)查閱文獻(xiàn)，檢索資料與當(dāng)?shù)厝〉寐?lián)系，掌握最新情況應(yīng)急裝備奔赴現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)診斷現(xiàn)場(chǎng)查閱住院患者病史，查體和訪談確定流行存在聽取匯報(bào)、工廠內(nèi)面對(duì)面訪談臨床表現(xiàn)symptoms%(n=25a)painofproximallowerlimbs52hyperemiaandtumefactionofeyes40sorethroat36abnormalactivitiesofserumenzymes28weakness24a86%ofcaseshadsymptomsandsignstotally,other4workerswithoutsymptomexposedonly1or2days病例定義Apersonwhohadworkedinworkshop105(Jan’01-Jul’02)≥1symptom：weaknesssorethroatpainofproximallowerlimbshyperemiaandtumefactionofeyesabnormalactivitiesofserumenzymes（CK、LDH、ALT、AST）核實(shí)并統(tǒng)計(jì)病例105車間共有職工人，其中管理人員7人，生產(chǎn)工人29人調(diào)查中共發(fā)現(xiàn)25例病例，其中4例有嚴(yán)重中毒的癥狀和體征，1例死于心臟?。ú∷缆?%）發(fā)病后2-3周消滅下肢肌萎縮其余3例嚴(yán)重中毒病例經(jīng)激素治療后好轉(zhuǎn)Table1.Demographyofemployeesinworkshop105

charactersexposedemployeen=29administratorsn=7%%sexmale6271female3829agegroup30-39212940-49551450+1714NAa743aNA:notavailableFigure1.Dateofcases’firstexposuretomonensininworkshop10520012002TimeNumberofcases（n＝29）

Casewithseverepoisoning

Casewithoutseverepoisoning

是否是莫能菌素引起的中毒呢？干預(yù)措施即日起立即停止Monensin的生產(chǎn)！??！莫能菌素（1）莫能菌素(Monensin)亦稱莫能霉素、肉桂霉素。是一種具有五環(huán)單羧酸多醚結(jié)構(gòu)的脂溶性抗生素。美國禮來公司首先研制成功，M.E.Homty于1967年由肉桂地鏈霉菌的培育液中獲得成品是一種白褐色或微黃色粉末，具有特異性臭味，不溶于水，易溶于低級(jí)醇、低級(jí)酯、氯仿、丙酮、苯、二甲基亞砜等有機(jī)溶劑，酸性含水環(huán)境中易失活，堿性條件下很穩(wěn)定，其干燥結(jié)晶長期保存穩(wěn)定，在飼料中的穩(wěn)定性也好莫能菌素（2）莫能菌素是一種廣譜抗球蟲藥，對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌、枯草桿菌等革蘭氏陽性菌和豬血痢密螺旋體具有較高抗菌活性基本作用機(jī)制能特異地與某些金屬離子結(jié)合，促進(jìn)這些離子通過細(xì)胞膜，使微生物和球蟲體細(xì)胞內(nèi)外離子濃度失去平衡，代謝紊亂，細(xì)胞能量耗盡細(xì)胞內(nèi)離子增多，大量水滲入細(xì)胞，細(xì)胞腫脹，最后導(dǎo)致裂開死亡由于微生物和球蟲細(xì)胞較動(dòng)物體細(xì)胞對(duì)這類抗生素敏感，一般在較低濃度下只對(duì)微生物和球蟲細(xì)胞有作用。但濃度較高時(shí)，對(duì)動(dòng)物體細(xì)胞也有作用而導(dǎo)致動(dòng)物中毒現(xiàn)場(chǎng)基本情況（1）該公司105車間2000年底起，因生產(chǎn)莫能菌素預(yù)混劑需要間續(xù)增添了氣流干燥、打粉、混粉、分裝等配套設(shè)施該車間無菌空氣、蒸氣、自來水、冷卻水等公用設(shè)施由公司統(tǒng)一供應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)基本情況（2）該廠于2001年1-4月份起開頭試生產(chǎn)menonsin，至2001年5月8日開頭2只50噸罐試生產(chǎn)，同年9月停產(chǎn)；2002年2月份起4只50噸罐恢復(fù)生產(chǎn)2001年5月至今共生產(chǎn)莫能菌素238077.25千克（莫能菌素含量為20%）

ProcedureofproductionZymolysisaextractionapowderbakingbpowdermixingbmaterialpreparationaa-closedtoworkersb-opentoworkers生產(chǎn)工序介紹生產(chǎn)原料葡萄糖、豆粕、精制豆油、油酸甲酯、硝酸鈉、無水硫酸鈉、碳酸鈣、硫酸銨、甲醛、無水亞硝酸鈉、黃豆餅粉前三道工序?yàn)槊荛]操作，后兩道工序（烘粉和混粉）操作工人與產(chǎn)品存在接觸生產(chǎn)車間情況（1）烘粉、混粉這兩個(gè)車間工作條件較差，工人每天工作12小時(shí)左右。手工操作為主；無任何體檢資料公司自訴發(fā)給每個(gè)工人防塵口罩、防護(hù)目鏡、防護(hù)手套、防塵帽等防護(hù)用品，據(jù)了解，工作時(shí)有的工人未按要求穿戴防護(hù)用品生產(chǎn)車間情況（2）混粉間四周墻壁和地面以及V字型混粉機(jī)上仍厚積淺黃色粉末據(jù)工人反映，工作時(shí)窗子都是關(guān)閉的，只有出入的門開著；操作時(shí)面對(duì)面兩個(gè)人無法看清對(duì)方防護(hù)目鏡不能有效阻擋粉塵；摘下口罩時(shí)可見厚厚的粉塵，口中也也粉塵；手套為