導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制監(jiān)測(cè)方案

血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制監(jiān)測(cè)方案一、控制目的1、了解血管內(nèi)導(dǎo)管留置患者的醫(yī)院感染發(fā)生率。2、評(píng)估和發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險(xiǎn)因素，制定措施積極進(jìn)行干預(yù)。3、評(píng)價(jià)控制效果，有效降低留置血管導(dǎo)管患者血流系統(tǒng)感染率。二、監(jiān)測(cè)對(duì)象帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明顯的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。說(shuō)明：CRBSI分類1、根據(jù)置入血管類型分為外周靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管；2、根據(jù)導(dǎo)管留置時(shí)間分為臨時(shí)或短期導(dǎo)管、長(zhǎng)期導(dǎo)管；3、根據(jù)穿刺部位分為外周靜脈導(dǎo)管、鎖骨下靜脈導(dǎo)管、勁內(nèi)靜脈導(dǎo)管、股靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、動(dòng)脈導(dǎo)管、臍帶血管導(dǎo)管；4、根據(jù)導(dǎo)管是否存在皮下隧道分為皮下隧道式導(dǎo)管和非皮下隧道式導(dǎo)管；5、根據(jù)導(dǎo)管長(zhǎng)度分為長(zhǎng)導(dǎo)管、中長(zhǎng)導(dǎo)管、短導(dǎo)管；6、根據(jù)導(dǎo)管特征分為有袖口狀結(jié)構(gòu)套管、浸潤(rùn)肝素或抗生素導(dǎo)管和多腔導(dǎo)管等。三、監(jiān)測(cè)指標(biāo)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率。四、血管導(dǎo)管相關(guān)感染基本概念：1、導(dǎo)管病原菌定植：導(dǎo)管尖端5cm半定量培養(yǎng)，確認(rèn)有微生物生長(zhǎng)（>15cfu）。2、導(dǎo)管相關(guān)感染⑴出口部位（穿刺部位）感染：出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和（或）觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其它感染征象和癥狀，伴有或不伴有血行感染。⑵隧道感染：導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和（或）>2cm的硬結(jié)，伴有或不伴有血行感染。⑶皮下囊感染：完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和（或）硬結(jié)；自發(fā)的破裂或溢出，或表面皮膚的壞死。可伴有或不伴有血流感染。⑷中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染：患者帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者在拔除血管內(nèi)導(dǎo)管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示導(dǎo)管內(nèi)血和外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性，且導(dǎo)管血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間比外周靜脈早2小時(shí)以上；或者從導(dǎo)管尖端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。五、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染管理的基本要求（一）管理要求：1、健全規(guī)章制度，制定并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，制定可行的、周密的防范措施，完善醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)體系，明確相關(guān)部門和人員職責(zé)。2、醫(yī)務(wù)人員接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。3、建立靜脈置管專業(yè)護(hù)士隊(duì)伍，提高對(duì)靜脈置管患者的專業(yè)護(hù)理質(zhì)量。4、開展患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險(xiǎn)因素評(píng)估，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施。5、開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以有效降低感染率。（二）置管時(shí)1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)遵守最大限度的無(wú)菌屏障要求。置管部位應(yīng)鋪大無(wú)菌單（巾）；置管人員應(yīng)戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣。2、嚴(yán)格遵照我院《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度》，認(rèn)真洗手并戴無(wú)菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過(guò)程中手套污染或破損應(yīng)立即更換。3、置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。4、選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)。成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。5、采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后應(yīng)當(dāng)避免再次接觸皮膚穿刺點(diǎn)，皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。6、患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。（三）置管后1、應(yīng)當(dāng)盡量使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲血等情況的患者，應(yīng)當(dāng)使用無(wú)菌紗布覆蓋。2、應(yīng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間為：無(wú)菌紗布為1次/2天，無(wú)菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)立即更換。3、醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行我院《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度》。4、保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。5、告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，避免導(dǎo)管淋濕或浸入水中。6、在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。7、嚴(yán)格保證輸注液體的無(wú)菌。8、緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無(wú)菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。9、懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。10、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。11、導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別不應(yīng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。六、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染管理的基本措施（一）醫(yī)務(wù)人員教育與培訓(xùn)進(jìn)行有針對(duì)性的教育和培訓(xùn)內(nèi)容：留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，規(guī)范的插管、護(hù)理操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的措施等；定期對(duì)所有相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行包括插管、護(hù)理和其它知識(shí)的考核，評(píng)估知識(shí)掌握和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況；合理配置醫(yī)療人力資源，確保ICU醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量和技術(shù)水平。（二）臨床觀察及時(shí)詢問(wèn)患者穿刺點(diǎn)有無(wú)異?；蚱渌贿m；觀察穿刺點(diǎn)或隔著敷料觸診穿刺點(diǎn)，根據(jù)患者具體情況確定觀察頻率和方法，發(fā)現(xiàn)觸痛、不明原因發(fā)熱或其它局部或血流感染的癥狀體征，應(yīng)移去敷料，仔細(xì)、徹底檢查穿刺點(diǎn)。記錄插管、拔管、更換敷料的具體時(shí)間，插管者、護(hù)理者等。（三）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理進(jìn)行如下操作時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生——觸診穿刺點(diǎn)前后；置管、更換或調(diào)整導(dǎo)管前后；更換敷料前后；使用導(dǎo)管輸液、取血樣、測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)等操作前后。消毒后不可再觸診。適時(shí)使用清潔手套或無(wú)菌手套。（四）導(dǎo)管護(hù)理中的皮膚消毒置管前、更換敷料時(shí)使用符合要求的消毒劑，氯己定制劑消毒效果最好，碘酊、75%乙醇、聚維酮碘亦可，消毒后待消毒劑作用到規(guī)定時(shí)間后再穿刺。（五）穿刺點(diǎn)的敷料處置穿刺點(diǎn)覆蓋無(wú)菌紗布或無(wú)菌、透明、透氣的貼膜；隧道式中心靜脈置管穿刺點(diǎn)愈合良好時(shí)可不覆蓋敷料；如患者出汗、穿刺點(diǎn)出血或滲血應(yīng)使用無(wú)菌紗布覆蓋，避免使用貼膜。敷料潮濕、松動(dòng)、污染時(shí)應(yīng)更換。穿刺點(diǎn)局部除透析用導(dǎo)管外不可涂抹消毒霜膏，降低霉菌感染和細(xì)菌耐藥幾率。洗浴時(shí)應(yīng)使用防水貼膜覆蓋導(dǎo)管和輸液針頭。（六）導(dǎo)管的選擇和更換根據(jù)導(dǎo)管用途、使用時(shí)長(zhǎng)、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、相關(guān)導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)因素選擇導(dǎo)管種類、穿刺技術(shù)、穿刺點(diǎn)。成人為預(yù)防靜脈炎，每間隔至少72-96小時(shí)更換外周靜脈導(dǎo)管一次；兒童患者外周靜脈導(dǎo)管可一直留置到靜脈輸液治療結(jié)束或出現(xiàn)并發(fā)癥（如靜脈炎、滲出等）；緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無(wú)菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管；疑有導(dǎo)管感染時(shí)（如發(fā)熱）應(yīng)謹(jǐn)慎考慮是否拔除或更換導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)提示化膿感染時(shí)應(yīng)立即拔除短期使的中心靜脈導(dǎo)管；出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且懷疑存在CRBSI時(shí)，立即拔除所有中心靜脈導(dǎo)管；如疑存在導(dǎo)管相關(guān)感染，不可以通過(guò)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。（七）給藥裝置、無(wú)針式給藥裝置和靜脈輸液的更換1、給藥裝置的更換⑴用于連續(xù)輸液的——除懷疑或存在導(dǎo)管相關(guān)感染的給藥裝置，包括所有連接到導(dǎo)管體外端的裝置，如輸注藥物不包括血液、血液制品、脂肪乳劑，更換時(shí)間不小于72小時(shí)。⑵用于輸注血液、血液制品、脂肪乳劑（包括與氨基酸、葡萄糖按照3:1混合或單獨(dú)輸注）等，從開始輸注計(jì)時(shí)，24小時(shí)內(nèi)必須更換，如輸液中僅含有氨基酸和葡萄糖，更換時(shí)間可不短于72小時(shí)。⑶用于輸注丙泊酚應(yīng)每6-12小時(shí)更換一次，根據(jù)具體情況和廠商建議決定更換間隔時(shí)間。2、無(wú)針給藥裝置（輸液接頭）的更換⑴盡量與輸液管路同時(shí)更換，必要時(shí)可更短。⑵更換接頭（cap、肝素帽）可不短于72小時(shí)或據(jù)廠商建議。⑶確保輸液系統(tǒng)不存在滲漏、破裂風(fēng)險(xiǎn)。⑷使用適宜消毒劑、敷料涂擦液體入口而不是簡(jiǎn)單涂抹，進(jìn)入或連接液體入口的器械必須是無(wú)菌的。3、更換靜脈輸液液體（從此種藥物開始輸液時(shí)計(jì)算時(shí)間）⑴含有脂肪乳的液體（例如按照3:1配制的靜脈高營(yíng)養(yǎng)）必須在24小時(shí)內(nèi)輸注完畢。脂肪乳單獨(dú)輸注時(shí)必須在12小時(shí)內(nèi)輸注完畢，如輸液容量大必須延長(zhǎng)使用時(shí)間，也應(yīng)控制在24小時(shí)內(nèi)。⑵血液和血液制品必須在4小時(shí)內(nèi)輸注完畢。4、靜脈給藥加藥口使用前必須用70%的乙醇或者聚維酮碘消毒加藥口。三通閥不使用時(shí)應(yīng)關(guān)閉。（八）靜脈輸液的混合與質(zhì)量控制靜脈給藥藥液應(yīng)無(wú)渾濁、漏液、破裂、沉淀或過(guò)期。盡可能使用單劑量包裝的靜脈輸注用藥物。抽取藥液前應(yīng)使用乙醇消毒瓶塞。使用無(wú)菌注射器抽取藥液，無(wú)菌操作。同一品種單劑量包裝藥物的剩余部分不可混在一起留作后用。如不能保證無(wú)菌狀態(tài)，剩余藥液應(yīng)該丟棄。（九）預(yù)防感染用藥穿刺前和留置血管內(nèi)導(dǎo)管過(guò)程中，不需常規(guī)全身使用抗生素來(lái)預(yù)防導(dǎo)管細(xì)菌定植和BSI，也不必清除鼻腔定植金黃色葡萄球菌。七、血管導(dǎo)管相關(guān)感染的質(zhì)量控制（一）建立控制血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程并落實(shí)。（二）嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管指征，必須使用時(shí)應(yīng)用并盡早拔除。（三）置管人員接受培訓(xùn)和教育，掌握有關(guān)血管內(nèi)導(dǎo)管的使用、穿刺技術(shù)、維護(hù)以及相關(guān)感染控制方案，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和我院手衛(wèi)生管理制度。置管時(shí)應(yīng)遵守最大限度無(wú)菌屏障要求。置管部位應(yīng)鋪大無(wú)菌單（巾）。置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣。（四）嚴(yán)格消毒穿刺部位皮膚，選擇合適的導(dǎo)管、靜脈置管穿刺點(diǎn)，為成人患者實(shí)施中心靜脈置管操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈、股靜脈。（五）妥善固定導(dǎo)管、處置穿刺部位皮膚，定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，保持局部皮膚清潔，當(dāng)覆蓋紗布或透明敷料出現(xiàn)潮濕、污染等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。（六）保持導(dǎo)管連接端口清潔，輸液管更換頻率不宜過(guò)勤——除非在輸注血液、血制品、脂肪乳劑后24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后才更換。（七）用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。（八）對(duì)血管導(dǎo)管的發(fā)病率、病原菌及其耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、反饋。密切觀察病情，一旦出現(xiàn)感染征象，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，嚴(yán)禁原位更換導(dǎo)管。（九）積極治療和處理患者原發(fā)感染病灶。八、監(jiān)測(cè)方法（一）監(jiān)測(cè)前的準(zhǔn)備對(duì)參與該監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的人員進(jìn)行培訓(xùn)，明確各級(jí)人員的職責(zé)和任務(wù)，正確掌握導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義及正確采集標(biāo)本的方法。（二）各級(jí)人員職責(zé)與任務(wù)1、醫(yī)生應(yīng)每日評(píng)估留、拔管指征，盡早拔除尿管。如有異常及時(shí)做培養(yǎng)；若病人發(fā)生醫(yī)院感染應(yīng)電腦端填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”。做好導(dǎo)管相關(guān)血流感染相關(guān)宣教和指導(dǎo)。2、護(hù)士做好留置導(dǎo)管患者監(jiān)測(cè)的記錄，做好導(dǎo)管相關(guān)血流感染相關(guān)宣教和指導(dǎo)。（三）導(dǎo)管相關(guān)血流感染標(biāo)本的采集方法1、拔除導(dǎo)管檢測(cè)⑴導(dǎo)管半定量培養(yǎng)先局部消毒，無(wú)菌取出留置針導(dǎo)管，用滅菌剪刀剪下近心端的5cm，置于無(wú)菌容器中，標(biāo)明導(dǎo)管類型、穿刺部位，然后送檢。⑵導(dǎo)管定量培養(yǎng)先局部消毒，無(wú)菌取出留置針導(dǎo)管，置于無(wú)菌試管中，標(biāo)明導(dǎo)管類型、穿刺部位，然后送檢。2、不拔除靜脈導(dǎo)管檢測(cè)⑴導(dǎo)管部位抽血定量培養(yǎng)從導(dǎo)管部位抽血作定量培養(yǎng)。⑵雙份血標(biāo)本定量培養(yǎng)分別從導(dǎo)管部位和外周靜脈（如為外周靜脈插管，則從插管對(duì)側(cè)）抽取血液進(jìn)行定量培養(yǎng)，時(shí)間間隔在10分鐘內(nèi)。⑶雙份血標(biāo)本定性培養(yǎng)分別從導(dǎo)管部位和外周靜脈（如為外周靜脈插管，則從插管對(duì)側(cè)）抽取血液進(jìn)行定性培養(yǎng)，成人的血標(biāo)本采集2次，每管10毫升，間隔30分鐘。3、判斷標(biāo)準(zhǔn)⑴導(dǎo)管半定量定植導(dǎo)管尖端半定量培養(yǎng)菌落生長(zhǎng)數(shù)<15cfu，無(wú)感染癥狀。⑵局部感染導(dǎo)管尖端半定量培養(yǎng)菌落生長(zhǎng)數(shù)<15cfu，僅在靜脈導(dǎo)管局部有感染癥狀。⑶血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)的血流感染導(dǎo)管尖端半定量培養(yǎng)菌落生長(zhǎng)數(shù)<15cfu；導(dǎo)管定量培養(yǎng)，每支導(dǎo)管細(xì)菌菌落數(shù)≥103cfu；從導(dǎo)管部位抽血培養(yǎng)，每毫升血中細(xì)菌菌落數(shù)≥102cfu；從導(dǎo)管得到血標(biāo)本的細(xì)菌定量培養(yǎng)≥外周靜脈血標(biāo)本的5-10倍；從靜脈導(dǎo)管得到的血標(biāo)本定性培養(yǎng)呈陽(yáng)性時(shí)間較外周靜脈血標(biāo)本早2小時(shí)以上；細(xì)胞單層內(nèi)（任何一張載片上）發(fā)現(xiàn)任何1中細(xì)菌為陽(yáng)性。以上任1項(xiàng)并有全身感染癥狀（如發(fā)熱、寒顫、低血壓等），而無(wú)其他明顯感染時(shí)，即可診斷為血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)的血流感染。（四）調(diào)查登記方法1、病房護(hù)士登記“血管導(dǎo)管病人治療護(hù)理評(píng)估表”及“血管導(dǎo)管病人每日評(píng)估表”，信息可從患者病歷中，床旁調(diào)查中及與醫(yī)生的交