腎臟穿刺課件

超聲介導(dǎo)的腎穿刺活檢

超聲介導(dǎo)的腎穿刺活檢

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前言腎穿刺（renopuncture）即腎活檢，也稱腎穿刺活檢術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，經(jīng)皮腎臟穿刺活檢術(shù)已經(jīng)成為腎病診斷分型、指導(dǎo)治療以及判斷預(yù)后的主要手段。而超聲的引導(dǎo)作用能使此技術(shù)更加安全的實施。

2腎臟病理檢查的開展是腎臟病學(xué)發(fā)展過程中的一個飛躍。目前，腎臟病理檢查結(jié)果已經(jīng)成為腎臟疾病診斷的金指標(biāo)。由于腎臟疾病的種類繁多，病因及發(fā)病機制復(fù)雜，許多腎臟疾病的臨床表現(xiàn)與腎臟的組織學(xué)改變并不完全一致。其治療方案及病情的發(fā)展結(jié)果也差別極大。

臨床意義腎臟病理檢查的開展是腎臟病學(xué)發(fā)展過程中的一個飛躍。目前，腎臟3腎穿刺檢查的臨床意義主要有：⑴明確診斷：通過腎穿刺活檢術(shù)可以使超過三分之一患者的臨床診斷得到修正。⑵指導(dǎo)治療：通過腎穿刺活檢術(shù)可以使將近三分之一患者的臨床治療方案得到修改。⑶估計預(yù)后：通過腎穿刺活檢術(shù)可以更為準(zhǔn)確的評價腎臟病患者的預(yù)后。腎穿刺檢查的臨床意義主要有：4適應(yīng)癥1.各種類型的腎小球腎炎，腎小球腎病，腎病綜合征；全身疾病引起的腎臟病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淀粉樣變性、糖尿病、過敏性紫癜、尿酸性腎病、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎等。2.原因不明的持續(xù)性無癥狀蛋白尿和血尿，以及病因不明的高血壓。適應(yīng)癥53.急性腎小管及間質(zhì)性病變。不典型的慢性腎盂腎炎，特別是與慢性腎炎鑒別有困難時，需要做腎活檢，以明確診斷。4.原因不明的急性腎功能衰竭，在診斷和治療上有困難時，或慢性腎臟病的原因不明，病情突然加重者，做腎活檢可幫助明確診斷和指導(dǎo)治療。3.急性腎小管及間質(zhì)性病變。不典型的慢性65.腎臟移植后，腎活檢可幫助診斷排斥反應(yīng)或者藥物如環(huán)孢素A毒性反應(yīng)，指導(dǎo)調(diào)整治療。6.連續(xù)穿刺可以幫助了解腎臟疾病的發(fā)展過程，觀察藥物治療的反應(yīng)和估計病人的預(yù)后。腎穿刺活檢有利于探討臨床分型、超聲改變與病理分型的關(guān)系，是提高腎臟病臨床與科研水平的重要手段之一。5.腎臟移植后，腎活檢可幫助診斷排斥7

禁忌證1.絕對禁忌證：（1）明顯出血傾向；（2）重度高血壓；（3）精神病或不配合操作者；（4）孤立腎；（5）小腎。禁忌證1.絕對禁忌證：8

腎臟小伴腎皮質(zhì)萎縮提示為終末性腎病。腎皮質(zhì)厚度小于1cm通常不需活檢，因為此時疾病進程不可逆轉(zhuǎn)。腎臟小伴腎皮質(zhì)萎縮提示為終末性腎病。腎皮質(zhì)厚度小于92.相對禁忌證：①活動性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎盂積水或積膿，腎膿腫或腎周圍膿腫。②腎腫瘤或腎動脈瘤。③多囊腎或腎臟大囊腫。④腎臟位置過高（深吸氣腎下極也不達十二肋下）或游走腎。⑤慢性腎功能衰竭。⑥過度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、嚴(yán)重貧血、低血容量、妊娠或年邁者。2.相對禁忌證：10在1988年，美國內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會的健康與公共政策委員會規(guī)定的自體腎活檢絕對禁忌癥為：未控制的高血壓(收縮壓低160mmHg活檢后出血的幾率小于5%，收縮壓大于160mmHg則活檢后出血的幾率大于10%。);未控制的出血；不能配合手術(shù)者以及孤立自體腎。腎臟長度小于9cm且回聲增加則不需活檢，因為這種腎臟常為慢性不可逆性疾病。在1988年，美國內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會的健康與公共政策委員會規(guī)定的自11其它情況下，是否活檢取決于臨床情況。大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為先天性或功能性孤立腎是活檢的絕對禁忌癥，因此，活檢之前應(yīng)行雙腎超聲檢查。如果存在腎積水、腎囊腫或腎實質(zhì)占位，應(yīng)避免活檢。異位腎、多囊腎或馬蹄腎應(yīng)避免活檢。腎盂腎炎、腎周感染或穿刺部位皮膚有感染最好不行活檢。大多數(shù)臨床醫(yī)生都認(rèn)為如果活檢結(jié)果不影響治療，則可以不行經(jīng)皮穿刺腎活檢。

其它情況下，是否活檢取決于臨床情況。大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為先天性12經(jīng)管醫(yī)師：向病人及家屬說明腎活檢的必要性和安全性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并征得患者本人及家屬同意。向患者解釋腎穿刺操作，解除病人的恐懼心理，以取得病人的配合。讓其練習(xí)憋氣（腎穿刺時需短暫憋氣）及臥床排尿（腎穿后需臥床24小時），以便密切配合。術(shù)前準(zhǔn)備經(jīng)管醫(yī)師：向病人及家屬說明腎活檢的必要性和安全性及可能出現(xiàn)的13術(shù)前準(zhǔn)備患者的準(zhǔn)備：活檢之前應(yīng)簽署知情同意書；化驗出、凝血時間，血小板計數(shù)及凝血酶原時間，以了解有無出血傾向；有嚴(yán)重高血壓時先控制血壓；接受透析的患者穿刺前后暫停抗凝血藥物；活檢操作是在患者清醒鎮(zhèn)靜下局部麻醉下進行；在新生兒和兒童則使用全麻。術(shù)前準(zhǔn)備患者的準(zhǔn)備：活檢之前應(yīng)簽署知情同意書；化驗出、凝血時14活檢室：應(yīng)設(shè)立在距病房較近的地方，面積足夠大，便于患者搬動及意外搶救。常規(guī)配備建立靜脈通道的設(shè)備、穿刺消毒設(shè)備及活檢設(shè)備。器械選擇：目前一般采用一次性自動彈射活檢槍；成人選用18G或16G活檢針、兒童用18G活檢針?；顧z室：應(yīng)設(shè)立在距病房較近的地方，面積足夠大，便于患者搬動及15活檢前檢查：評估雙側(cè)腎臟的大小、皮質(zhì)厚度、回聲情況、是否有腎積水或腎周積液。還要看看是否有腎囊腫、結(jié)石和腫塊。彩色多普勒用來確定腎內(nèi)和穿刺路徑上的血管。盡可能在腎竇外周獲取活檢組織，那里血管最小，出血最少。這也能夠獲得最多的皮質(zhì)標(biāo)本。對于自體腎，下極是最佳穿刺部位?；顧z前檢查：評估雙側(cè)腎臟的大小、皮質(zhì)厚度、回聲情況、是否有腎16操作方法患者體位：自體腎活檢采用俯臥位，移植腎活檢采用仰臥位。在腹部下方放置一楔形墊或枕墊以消除腰椎前凸，使背部稍弓起，腎臟緊貼腹壁，避免穿刺時腎臟滑動移位。

后進位，雙臂前伸，頭偏向一側(cè)操作方法患者體位：自體腎活檢采用俯臥位，移植腎活檢采用17右下腹部移植腎活檢體位：右前斜位，右前斜位使外側(cè)進路更容易，可以避開上覆的腸道。右下腹部移植腎活檢體位：右前斜位，右前斜位使外側(cè)進路更容易，18操作人員：引導(dǎo)和活檢均為超聲科人員實施；由腎內(nèi)科醫(yī)生在超聲醫(yī)生實時超聲介導(dǎo)下施行活檢（國外大部分是此模式）。一般均使用超聲自帶的介導(dǎo)設(shè)備以提高活檢率。

穿刺點選擇：腎穿刺活檢一般先選右腎，穿刺點選在腎下級實質(zhì)較寬處，并避開腎竇，被選的活檢點其皮質(zhì)厚度要大于1cm。確定穿刺點及穿刺路徑后，做好體表標(biāo)志操作人員：引導(dǎo)和活檢均為超聲科人員實穿刺點選擇：腎穿刺活檢一19

活檢導(dǎo)向裝置活檢導(dǎo)向裝置20消毒消毒21活檢針活22自體腎活檢的最佳穿刺部位:患者俯臥位，沿右腎長軸掃查。沿兩根點狀電子標(biāo)志線進針，兩線之間間隔1cm。進針通道對準(zhǔn)腎下極，要避免腎竇區(qū)（箭頭）。彩色多普勒顯示在預(yù)設(shè)進針路徑上無主要血管、腸道、或其他重要結(jié)構(gòu)。自體腎活檢的最佳穿刺部位:患者俯臥位，沿右腎長軸掃查。沿兩根23移植腎長軸聲像圖，最佳的活檢部位是腎上極或腎下極（白色箭頭），此處活檢可獲取最大數(shù)量的腎小球而出血減少。髓質(zhì)（紅箭頭）是一三角形低回聲結(jié)構(gòu)，位于皮質(zhì)和產(chǎn)生回聲的腎竇之間。在移植腎，常需要獲取部分髓質(zhì)組織一并送活檢。移植腎長軸聲像圖，最佳的活檢部位是腎上極或腎下極（白色箭頭）24引導(dǎo)缺陷。（A）沿自體腎長軸掃查，電子標(biāo)志線處顯示為充氣的腸道（線性回聲其后伴聲影，箭頭）就位于進針皮質(zhì)（K）的穿刺路徑上。（B）到移植腎下極的活檢路徑的深面是髂血管（箭頭）。

引導(dǎo)缺陷。（A）沿自體腎長軸掃查，電子標(biāo)志線處顯示為充氣的腸25

26操作步驟1.患者排尿后根據(jù)穿刺部位選擇俯臥位或仰臥右前斜位于檢查臺上，腹部墊枕將腎推向背側(cè)固定，雙臂前伸，頭偏向一側(cè)。一般選右腎下級為穿刺點，以穿刺點為中心，消毒背部皮膚，鋪無菌巾。操作步驟1.患者排尿后根據(jù)穿刺部位選擇俯臥位或仰臥右前斜位于272.無菌B超穿刺探頭成像，進針的路徑在屏幕上顯示為一根虛線或兩根平行的虛線。3.活檢部位確定后，用2%的利多卡因（2ml左右）對局部的皮膚進行淺表麻醉，并沿著活檢路徑對軟組織進行麻醉。2.無菌B超穿刺探頭成像，進針的路徑在284.局部麻醉后，將活檢針置入進針導(dǎo)向器，針尖從皮膚麻醉點刺入。超聲探頭沿活檢針下滑置于皮膚之上。在此處調(diào)整好最終的進針角度。在實施超聲的介導(dǎo)下，活檢針繼續(xù)推進到達腎臟表面。超聲醫(yī)生應(yīng)保持針尖處于可見狀態(tài)。4.局部麻醉后，將活檢針置入進針導(dǎo)向器，針尖從皮膚麻醉點刺入29如果針尖看得不是十分清楚，則可上下輕輕移動穿刺針或輕輕轉(zhuǎn)動超聲探頭以保持針尖可視。在針尖進入腎臟之前，患者應(yīng)屏住呼吸。當(dāng)針尖到達腎包膜或恰好穿過腎包膜時，打開保險。按下活檢鈕活檢針繼續(xù)穿行出活檢長度，活檢時進針圖像或錄像應(yīng)于保存。如果針尖看得不是十分清楚，則可上下輕輕移動穿刺針或輕輕轉(zhuǎn)動超30退針之后，使用多普勒檢查進針通路明確是否有出血、漏液或血腫。血腫表現(xiàn)為活檢部位實質(zhì)性混合回聲腫塊。因為血腫與腎周組織回聲相同而難以發(fā)現(xiàn)，但是活檢后與活檢前相比皮膚到病損間的距離增加是血腫的有效標(biāo)志。如果出血非常活躍則表現(xiàn)為無回聲。所獲得的每一個標(biāo)本立即交與病理醫(yī)生在光鏡下檢視。如果沒有并發(fā)癥，應(yīng)重復(fù)取材直至獲取足夠的標(biāo)本。退針之后，使用多普勒檢查進針通路明確是否有出血、漏液或血腫。315.檢查是否取到腎組織，目測其長度，根據(jù)活檢到的腎組織情況，重復(fù)穿刺2次或3

次。穿刺過程一般兩人配合完成，一人負(fù)責(zé)定位和固定探頭，另一人進行穿刺

活檢。6.穿刺完畢后，穿刺點消毒，加壓包扎，可

用腹帶包扎腰腹部。5.檢查是否取到腎組織，目測其長度，根32腎臟穿刺課件33

統(tǒng)計分析表明，光鏡下腎小球數(shù)量大于20個，可以消除樣本誤差腎活檢標(biāo)本伴發(fā)紅的腎小球（箭頭）腎活檢標(biāo)本伴發(fā)紅的腎小球（箭頭）347.將穿刺標(biāo)本分為3等份，分別送光鏡（甲醛固定）、免疫熒光（生理鹽水處

理）、電鏡檢查（戊二醛固定），送

檢標(biāo)本需冷藏。

8.術(shù)后：囑患者平臥24小時，多飲水，密

切觀察血壓、脈搏及尿色變化情況。有

肉眼血尿者應(yīng)延長臥床時間。

7.將穿刺標(biāo)本分為3等份，分別送光鏡（甲醛固定）、免疫熒光（35不良反應(yīng)和并發(fā)癥預(yù)防1.疼痛：少數(shù)患者在活檢部位有輕微的鈍痛，一般2d-5d消失，如持續(xù)存在，需超聲檢查排除腎周血腫或血腫機化牽拉鄰近組織所致。2.血尿：主要并發(fā)癥，穿刺后幾乎所有患者

都有鏡下血尿，可持續(xù)數(shù)小時至2d左右，

穿刺時盡量避開集合系統(tǒng)，術(shù)后多飲水，

可減少血尿的發(fā)生。不良反應(yīng)和并發(fā)癥預(yù)防1.疼痛：少數(shù)患者在活檢部位有輕微的鈍363.出血：包括穿刺點出血、腎被膜下出血

及血腫形成，穿刺針劃傷腎被膜是造成

腎被膜下血腫的重要因素，腎周圍血腫

發(fā)生率1%左右。與操作者技術(shù)熟練程度

及患者配合不充分有關(guān)，另外與穿刺部

位的選擇有關(guān)。4.腎撕裂傷：多由于穿刺時患者劇烈咳嗽

導(dǎo)致，也是活動性出血的常見原因，3.出血：包括穿刺點出血、腎被膜下出血37CDFI和超聲造影有助于活動性出血的診斷。在大多數(shù)請況下，活檢后活動性出血可以自行停止。簡單的壓迫可使移植腎活動性出血停止。自體腎出血通常不能通過壓迫而緩解。如果活檢后影像顯示出血不能用壓迫或其他非侵襲性方法控制，則應(yīng)該進行栓塞或手術(shù)治療。CDFI和超聲造影有助于活動性出血的診斷。38活檢后出血：（A）從后部獲取的腎長軸圖像顯示在活檢標(biāo)志線之間針尖穿透了產(chǎn)生回聲的腎竇。這就增加了出血的風(fēng)險。（B）活檢后的圖像顯示腎下極前面變形，因為腎周血腫（白色箭頭）而使到皮膚的距離增加。彩色多普勒顯示從活檢部位有一活動性出血（紅箭頭）。活檢后出血：（A）從后部獲取的腎長軸圖像顯示在活檢標(biāo)志線之間39活檢后血管造影顯示造影劑在腎下極從動脈外滲。（箭頭）活檢后血管造影顯示造影劑在腎下極從動脈外滲。（箭頭）40

活檢后一天，左腎CT橫斷面平掃。左腎后方有一高密度大血腫。腎臟向前移位。

活檢后一天，左腎CT橫斷面平掃。左腎后方有一高密度大血腫。41移植腎活檢術(shù)后，灰階超聲（左）和多普勒超聲（右）顯示的包膜下血腫（箭頭）。血腫的壓迫使腎臟呈分葉樣。多普勒信號僅到腎皮質(zhì)的邊緣，包膜下血腫無信號。

移植腎活檢術(shù)后，灰階超聲（左）和多普勒超聲（右）顯示的包膜下42移植腎活檢后出血壓迫可止血。（A）顯示活檢針穿透移植腎產(chǎn)生回聲的腎竇（高回聲區(qū)域，箭頭）。（B）活檢5分鐘后，多普勒超聲顯示有一活動性出血。然后壓迫移植腎。活檢20分鐘后，灰階超聲（C）和多普勒超聲（D）顯示出血停止。腎周有一小血腫（箭頭）。移植腎活檢后出血壓迫可止血。（A）顯示活檢針穿透移植腎產(chǎn)生回43穿刺后活動性出血并腎周血腫穿刺后活動性出血并腎周血腫44腎臟穿刺課件45CDFI顯示腎活動性出血CDFI顯示腎活動性出血46腎臟穿刺課件475.動靜脈瘺或假性動脈瘤：腎臟血流豐富，如果活檢針穿透了較大的動脈，就導(dǎo)致動脈漏或假性動脈瘤形成。如果活檢針穿透了一根小動脈和小靜脈，則在兩者之間形成交通導(dǎo)致動靜脈瘺。在多普勒超聲影像上均有相應(yīng)表現(xiàn)。頻譜多普勒顯示高速低阻頻譜。小的動靜脈瘺沒有臨床癥狀且無臨床后果。大的動靜脈瘺可以引起腎衰、高輸出量性心衰或血栓形成?？梢越槿胫委煟褂昧_圈栓塞消除。目前很少發(fā)生。5.動靜脈瘺或假性動脈瘤：腎臟血流豐富，如果活檢針穿透了48假性動脈瘤

活檢后假性動脈瘤，異常多普勒信號，腎下極渦流。

假性動脈瘤

活檢后假性動脈瘤，異常多普勒信號，腎下極渦流。49動靜脈瘺

（左）彩色多普勒顯示動靜脈瘺，瘺管處伴渦流。（右）同一腎臟彩色頻譜多普勒圖像，顯示供應(yīng)這一區(qū)域的主要腎動脈。腎動脈供應(yīng)動靜脈瘺（箭頭）的血供，顯示為低阻血流頻譜。

動靜脈瘺

（左）彩色多普勒顯示動靜脈瘺，瘺管處伴渦流。（右）50假性動脈瘤（動脈瘤）A：園的高密度區(qū)（箭頭）代表腎下極假性動脈瘤。B：動脈瘤在選擇性動脈栓塞后消除。在腎下極可見羅圈栓子。

假性動脈瘤（