重危病人的合理營養(yǎng)支持

臨床營養(yǎng)支持進展

營養(yǎng)不良與營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持模式的演變營養(yǎng)支持的途徑、制品和時機的選擇營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化重危病人營養(yǎng)支持的輔助療法臨床營養(yǎng)支持進展二十世紀醫(yī)學的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery外科病人的營養(yǎng)與代謝支持近來發(fā)生了明顯變化。新型與改進的營養(yǎng)制劑可安全有效的提供給病人。此外，僅僅因為有了這些營養(yǎng)支持的進步，多種病人的預后完全改觀。營養(yǎng)支持確實不同凡響。對于圍手術(shù)期病人的管理也就產(chǎn)生了這樣的結(jié)論：營養(yǎng)支持是外科病人綜合治療的必要措施之一。JohnL.Rombeau

WorldJournalofSurgery1999,23(6)必須承認在某些病人營養(yǎng)療法的作用相對較小，但在另一些病人營養(yǎng)支持至關(guān)重要。無論臨床病情如何，無論是經(jīng)口飲食、食物添加劑、腸內(nèi)營養(yǎng)還是全腸外營養(yǎng)，原則是一致的：病人完整治療方案中必須包括合理的營養(yǎng)療法。由于新的研究結(jié)果層出不窮，需要進行交流與普及，特別是有臨床意義的討論。JohnL.Rombeau

WorldJournalofSurgery1999,23(6)營養(yǎng)不良對機體的危害胃腸道免疫系統(tǒng)傷口愈合（包括吻合口）1.過低營養(yǎng)對胃腸道的危害營養(yǎng)不良：作為所有臟器的一部分，缺乏營養(yǎng)物質(zhì)；作為胃腸道本身，缺乏腔內(nèi)營養(yǎng)（物理刺激、促進局部營養(yǎng)胃腸道激素釋放、改善腸道血供，刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)）功能受抑：營養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收免疫功能（IgA,GALT,VitA,Gln)藥物代謝（細胞色素P-450）腸道屏障功能過低營養(yǎng)對胃腸道的危害缺乏蛋白質(zhì)：抑制循環(huán)中抗體的生成與分泌，細胞免疫受抑制脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏導致花生四烯酸的合成減少，導致免疫調(diào)控物質(zhì)合成減少，最終導致免疫調(diào)控受抑制。2.營養(yǎng)不良對免疫系統(tǒng)的危害能量與蛋白質(zhì)缺乏：IgA、巨噬細胞功能、補體系統(tǒng)、抗體親和細胞因子產(chǎn)生減少微量營養(yǎng)物質(zhì)：T和B細胞（Zn)營養(yǎng)不良對免疫系統(tǒng)的危害傷口：炎癥過程延長、纖維化受阻、纖維母細胞增殖、蛋白多糖、膠原合成、神經(jīng)血管生成和傷口塑形減少（慢）。影響傷口愈合：蛋氨酸、組氨酸、精氨酸。影響膠原合成：鎂、銅、鈣、鐵、鋅（上皮化減慢、傷口拉力降低、膠原力量減少）3.過低營養(yǎng)對傷口的影響患兒越小越易受營養(yǎng)不良（如禁食和營養(yǎng)不足）的影響，特別是神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，所以應首先并隨訪頭圍的變化，頭圍增長緩慢也是營養(yǎng)支持的指征之一監(jiān)測營養(yǎng)素的攝取、吸收營養(yǎng)素的能力在患兒猶為重要兒童特別是幼兒完全禁食和低熱卡攝取的時間非常有限4.兒科病人的特殊考慮營養(yǎng)分析的三個基本目的識別具有蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良或特異性營養(yǎng)素缺乏的病人，或已有這種風險的病人定量診斷因營養(yǎng)不良發(fā)生并發(fā)癥的風險監(jiān)測營養(yǎng)療法是否合理人體組成分析體重與體重丟失人體測量肌酐身高指數(shù)血清蛋白濃度免疫能力判別分析公式臨床分析主觀全面分析肌肉功能營養(yǎng)分析技術(shù)白蛋白低白蛋白血癥與并發(fā)癥的增多有關(guān)危重病人低蛋白血癥與多種原因有關(guān)：炎癥過程可引起白蛋白合成下降，白蛋白分解增加，白蛋白跨膜丟失增加胃腸疾病和某些心血管疾病引起白蛋白經(jīng)腸丟失腎臟疾病通過蛋白尿引起白蛋白丟失創(chuàng)傷、燒傷和腹膜炎通過創(chuàng)面丟失白蛋白危重病人低蛋白血癥與多種原因有關(guān)血管內(nèi)和血管外白蛋白交換量較大，交換率很小的變化即可引起血漿白蛋白濃度的巨大變化正常血管內(nèi)和血管外白蛋白交換率是白蛋白合成或分解率的10倍重危疾病時血管滲透性增加惡液質(zhì)病人白蛋白由血漿進入血管外的量增加2倍，感染病人則增加3倍白蛋白在嚴重應激病人血漿白蛋白水平不受攝入營養(yǎng)物質(zhì)的影響，在炎癥過程未緩解前也不能升高Gray-GE;Meguid-MMSO:Cantotalparenteralnutritionreversehypoalbuminemiainoncologypatients?Nutrition.1990May-Jun;6(3):225-8Todetermineifhypoalbuminemiaisaconsequenceofprotein-energymalnutritionratherthananassociatedfeatureofcancer,wereviewedresultswhenvigorousnutritionalsupportwasgivento13menand9womenwhohadsolidtumors(headandneck[10],gastrointestinal[8],other[4])andaninitialserumalbuminlessthan3.5g/dl.Patientshadreceivedaminimumof21daysofnutritionalsupportwithtotalparenteralnutrition(TPN)supplyinganaveragedailyenergyintakeofatleast1.5xbasalenergyexpenditure(BEE).TheTPNwasstartedatadosagecommensuratewiththepatient'sestimatedpostoperativecaloricrequirements,andpatientshadreceivedanaverageof2358kcal/day(1.97xBEE)and1.54gofprotein/kgofbodyweight.Patientbodyweightsincreasedbyanaverageof2.75kgduringthe21daysofTPN,buttherewasnostatisticallysignificantchangeinserumalbumin,suggestingthatfactorsotherthanmalnutritionwereprimarilyresponsibleforthehypoalbuminemia.AlthoughTPNisusefulasanadjunctinpatientswithcancer,itmaynotreversethehypoalbuminemiacommonlyseeninthispopulation.白蛋白血漿白蛋白不一定是營養(yǎng)物質(zhì)攝入是否合理的指標蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良可降低白蛋白合成，但對白蛋白水平幾無影響(白蛋白庫巨大，半衰期長)短期禁食，由于血管內(nèi)水分濃縮，白蛋白濃度實際是升高的在慢性營養(yǎng)不良，由于白蛋白降解代償性降低、細胞外液內(nèi)白蛋白向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，血漿白蛋白?？删S持在蛋白質(zhì)能量攝入不足和神經(jīng)性厭食病人，體重顯著降低但血漿白蛋白濃度無明顯改變老年無蛋白質(zhì)飲食病人LBM和肌肉功能降低，但白蛋白無改變主觀全面分析

(SubjectiveGlobalAssessment)SGA:病史、癥狀、體征SGA：營養(yǎng)素的吸收是否因食物攝取、消化不良和吸收不良而受抑制SGA：營養(yǎng)不良對臟器功能和身體成分作用是否發(fā)生SGA：病人的疾病過程影響營養(yǎng)素的需求據(jù)SGA將病人分為：營養(yǎng)良好、中度營養(yǎng)不良和嚴重營養(yǎng)不良，據(jù)此判斷發(fā)生并發(fā)癥的風險SGA80%的吻合在普外科病人、肝移植病人、透析病人可預測并發(fā)癥在預測感染并發(fā)癥方面較血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、DCH、PNI、肌酐身高指當數(shù)、DCH和三頭肌皮皺厚度SGA聯(lián)合使用營養(yǎng)分析技術(shù)可提高診斷營養(yǎng)不良的敏感性，但也會增加不必要營養(yǎng)支持的病人將SGA與上述指標結(jié)合可提高識別發(fā)生并發(fā)癥的能力（82-90%），但增加了誤診率（25-30%）TPN的興起與TEN的發(fā)展TPN興起：對TPN的狂熱崇拜1962年Intralipid的發(fā)明1968年腔靜脈置管技術(shù)與單能源系統(tǒng)的結(jié)合----靜脈高營養(yǎng)雙能源系統(tǒng)的出現(xiàn)，全合一營養(yǎng)配制技術(shù)----完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）三百年前：直腸滴注法滴注牛奶、肉湯、菜湯、少量酒、麥粉液、去纖維蛋白的血液等問題：腐敗，易刺激直腸，營養(yǎng)不能滿足病人需要二戰(zhàn)期間：經(jīng)上胃腸道的營養(yǎng)開始研究經(jīng)靜脈和上胃腸道營養(yǎng)，經(jīng)上胃腸道營養(yǎng)尤為臨床所重視用各種管道置入食品食管、胃進行喂養(yǎng)管道設計欠完善，置管不易成功1790年John-Hunter報道用人工配制的營養(yǎng)液喂入胃內(nèi)治愈1例吞咽肌麻痹的病人1910年Einhorn:總結(jié)了直腸滴入法的缺點和單純胃內(nèi)滴入法的弊端，設計了幾種新型的上胃腸道營養(yǎng)管道，使其可通過胃、十二指腸，開始了十二指腸內(nèi)營養(yǎng)的療法1918年Andresen將導管通過胃空腸吻合口置入遠端空腸，經(jīng)此管滴入營養(yǎng)液二戰(zhàn)期間：Painkow開始了術(shù)中穿刺行空腸造瘺術(shù)后行上胃道營養(yǎng)支持治療1959年Barron將間斷注入改為持續(xù)輸入醫(yī)學中營養(yǎng)的未來：

如何提高你們醫(yī)院營養(yǎng)應用的水平

D.W.Wilmore脂肪乳劑的創(chuàng)新與改進維生素與微量原素需要量與代謝的了解氨基酸代謝的進一步認識生長因子在臨床營養(yǎng)中的作用新的輸液系統(tǒng)床旁能量消耗測量儀三十年來所取得的成果未來發(fā)展的五大趨勢腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)將是未來主要的營養(yǎng)支持模式，同時注重微生態(tài)營養(yǎng)以滿足蛋白質(zhì)、維生素和微量原素的需要量為主，降低熱卡的需要量。氮平衡和蛋白質(zhì)的合成通過促合成藥物完成。注重營養(yǎng)物質(zhì)的藥理作用而不單是其營養(yǎng)作用。谷胺酰胺與死亡率的降低。

-3脂肪酸與腫瘤病人的存活。通過生長因子的作用提高營養(yǎng)素的效率或效果。生長激素在傷口愈合、短腸綜合征的效果。擇期手術(shù)前進行營養(yǎng)支持，進行預防性營養(yǎng)支持。如老年人、Crohn’s病人、吸煙病人。消耗/效益。未來發(fā)展的五大趨勢臨床營養(yǎng)工作者的任務展示營養(yǎng)支持的效果創(chuàng)造性的設計，用于評估一組營養(yǎng)素的作用吸引資金進行大的臨床試驗通過研究資料向其它醫(yī)生證明：與其它昂貴的治療方法相比營養(yǎng)支持的價值。困難重重，但通過我們這些致力于提高重危病人營養(yǎng)與代謝支持水平的醫(yī)生的努力，答案將在我們手中、營養(yǎng)支持模式的演變

----TPN與TEN的困難TPN實施的難點感染并發(fā)癥：導管感染和腸源性感染淤膽與肝功能損害代謝并發(fā)癥：高血糖、低血糖、酮癥酸中毒、高滲性非酮性昏迷TEN的發(fā)展Smith報告用水解蛋白和糖的混合液腸管內(nèi)滴入治療十二指腸瘺1965年Winitz研究宇航員食物，發(fā)現(xiàn)可用氨基酸、糖、電解質(zhì)等制成要素飲食TPN的興起與TEN的發(fā)展1967年Bounous用狗作休克實驗，發(fā)現(xiàn)應用要素飲食的動物能耐受較長時間的小腸缺血，保護其它臟器Brown證明要素飲食能抑制胰腺的外分泌1971年，應用要素飲食的報告日益增多，其適應證接近胃腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)在默默的發(fā)展大量研究表明胃腸內(nèi)營養(yǎng)可達到營養(yǎng)支持的目的，減少TPN所致并發(fā)癥AlexzanderKudaskDeith腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進釋放胃腸道激素改進腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌易位腸道屏障功能腔內(nèi)屏障：a.化學物質(zhì)，如胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體。b.機械因素，如運動和粘液。c.細菌因素，如正常菌群的產(chǎn)物。腸道粘膜上皮屏障免疫屏障：IgA,GALT,枯否氏細胞正常菌叢屏障腸道粘膜的營養(yǎng)----粘膜營養(yǎng)30%來自動脈血液供應70%來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)----腔內(nèi)營養(yǎng)組織特異性營養(yǎng)因子----Gln&Dietfiber腸內(nèi)營養(yǎng)的實際作用預防長期禁食所致的并發(fā)癥淤膽和肝功能損害腸道粘膜萎縮促進重危病人營養(yǎng)狀態(tài)的改善并發(fā)癥少腸道營養(yǎng)應用的局限

----完全腸內(nèi)營養(yǎng)的困難腸內(nèi)營養(yǎng)被忽視，單純腸外營養(yǎng)不能解決重危病人營養(yǎng)不良。

腸道營養(yǎng)應用的局限

----完全腸內(nèi)營養(yǎng)的困難

兩難的處境：Wearehere!腸內(nèi)營養(yǎng)實施的難點腸道運動功能的限制腸道消化功能的限制腸道吸收功能的限制腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)揮作用的最低劑量如果有20%經(jīng)腸營養(yǎng)即可達到口服飲食的作用重危病人腸內(nèi)營養(yǎng)的作用：藥理作用>營養(yǎng)支持作用Ifthegutfunction,usethegut!如果腸道有點作用就要利用它Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有將效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了。MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877回顧了EN和PEN10年來在臨床應用的變化從1986年至1990年，TPN占10-25%ICU天數(shù)，此后至今，降至10%EN在1986年占5%ICU天數(shù)，在1995年達30%ICU天數(shù)營養(yǎng)支持占40%ICU天數(shù)，以EN為主，但有能量供給不足之慮，主要是重危病人EN實施的困難營養(yǎng)支持的最佳模式：TEN

營養(yǎng)支持的妥協(xié)模式：EN+PN

營養(yǎng)支持的？？模式：TPN

可供的選擇：TheChoices為什么要給予腸道營養(yǎng)----認識過程、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑、制品

和時機的選擇經(jīng)胃管和胃造口管給予經(jīng)胃十二腸管和胃腸管給予經(jīng)小腸造口管給予經(jīng)瘺口給予經(jīng)口給予腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑腸內(nèi)營養(yǎng)制品的傳統(tǒng)分類要素膳(Elementaldiet)氨基酸為氮源以水解蛋白為氮源(Chemicallydefineddiet，CDE)非要素膳(Elementaldiet)勻漿膳(Homogenizeddiets)整蛋白為氮源(Intactprotein-basedNED)含牛奶配方無乳糖配方含膳食纖維配方組件膳(Modulediet)特殊應用膳食聚合營養(yǎng)品(polymeric)預消化（CDE）特殊疾病配方心肺衰竭肝衰腎衰專用飲食口服營養(yǎng)增強劑（Oraldietarysupplemeents)SilkDBA:FormulationofenteraldietsNutrition1999;15:626-632腸內(nèi)營養(yǎng)制品的新分類影響腸內(nèi)營養(yǎng)制品選擇的因素病人對營養(yǎng)支持的需求營養(yǎng)物質(zhì)的需要量胃腸道功能受影響的程度營養(yǎng)素有無吸收不良運動功能是否受到抑制有無心肺、肝和腎的功能不全經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食選擇標準病人年齡 <6月組成接近母乳的配方

>1年嬰兒或成人配方胃腸道功能 正常 整蛋白為氮源的膳食 中等低下 肽類(水解蛋白)為氮源的配方 顯著低下 結(jié)晶氨基酸為氮源的配方經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食的性質(zhì)滲透壓 等滲<350mOsm/kgH2O

中等高滲350~550

顯著高滲 >550pH值 4~7<3.5延緩胃排空，降低胃蠕動溶解度 氨基酸、水解蛋白、單糖、低脂肪—溶液 多聚體、可溶性淀粉、高脂肪—混懸液營養(yǎng)支持途徑的選擇營養(yǎng)評定維持治療補充治療胃腸道能否安全應用經(jīng)腸營養(yǎng)可以不能腸外營養(yǎng)鼻腸管喂養(yǎng)誤食可能有否鼻十二指腸管或鼻空腸管鼻胃管營養(yǎng)供給是否適當繼續(xù)可以不足加腸外營養(yǎng)經(jīng)腸營養(yǎng)腸吸收狀況較差良好CBD整蛋白膳管飼>6w腸造口是否鼻腸管營養(yǎng)支持開始的時間早期營養(yǎng)？應激水電解質(zhì)平衡循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定呼吸功能穩(wěn)定營養(yǎng)支持24~48h、營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化

----過低營養(yǎng)與過度營養(yǎng)并存非蛋白質(zhì)熱卡需要量明顯減少NPC有關(guān)營養(yǎng)物質(zhì)需要量的概念演變低熱卡營養(yǎng)支持代謝支持（FrankB.Cerra)合理營養(yǎng)支持代熱卡營養(yǎng)支持（JoseFelixPatino,Colombia)蛋白質(zhì)的供給量逐漸減少NPC我科近十年在能量代謝方面的研究國內(nèi)率先提出代謝支持的概念發(fā)現(xiàn)過度供給營養(yǎng)底物對腸外瘺等重危病人的危害按實際監(jiān)測的靜息能量消耗供給營養(yǎng)底物，減少了代謝并發(fā)癥健康人的底物氧化率1.75-2REE時對營養(yǎng)底物氧化率過度營養(yǎng)的危害代謝紊亂（高血糖、高滲性非酮性昏迷、酮癥酸中毒、低血糖、高血脂）淤膽與肝臟功能損害及淤膽性膽囊炎呼吸功能不全與衰竭心功能不全額外胰島素與磷等物質(zhì)危重病人的合理營養(yǎng)支持(1996ESPENCongress)最好是按實際測量的能量供給營養(yǎng)底物NPC：25-35kcal/kg/day(105-150kj/kg/d)Protein:1.0-1.5g/kg/day總熱卡比例：蛋白質(zhì)15-20%糖：40%-50%脂肪：20-40%HypocaloricSupportintheCriticallyIll

byJ.FPatinoinWorldJ.Surg.23,553-559,1999高分解并不意味著高代謝有些重危病人能量代謝（REE）并沒有顯著升高，一般在1.2REE（HB）。重危病人營養(yǎng)支持的目的是保持器官結(jié)構(gòu)與功能，支持蛋白質(zhì)合成促進合成優(yōu)于降低分解應激期葡萄糖產(chǎn)生過多，機體傾向于利用脂肪和蛋白質(zhì)葡萄糖：180g/d，10.3kcal/kg/day氨基酸：1.5-2.0g/kg/day,1.67/kg/day脂肪乳劑：每周兩次,2.27kcal/kg/dayNPC:753kcal/day,11.19kcal/dayHypocaloricSupportintheCriticallyIll

byJ.FPatinoinWorldJ.Surg.23,553-559,1999Hypoenergeticnutritionsupportinhospitalizedobesepatients:asimplified

method

forclinicalapplication.ByPatriciaSChobanfromColumbus,OH.

InAm.J.ClinNutr1997;66:546Protein:2.0g/kg/day熱氮比：75:1NPC：36±10kj/kg/day(ABW)(13.4±2.5kcal/kg/day)92±10kj/kg/day(IBW)(21.5±2.5kcal/kg/day)、重危病人營養(yǎng)支持的輔助療法

----希望所在重危病人營養(yǎng)支持的難點傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持并不能改善重危病人的營養(yǎng)狀態(tài)，過高也無用且有危害但短時間缺乏營養(yǎng)支持，在恢復期將需更長的時間來糾正營養(yǎng)不良在充分肯定了腸內(nèi)營養(yǎng)的作用后開始注重組織特異性營養(yǎng)因子的作用膳食纖維、短鏈脂肪酸谷胺酰胺、谷胺酰胺二肽精氨酸、鳥氨酸細菌----微生態(tài)營養(yǎng)亞油酸ImmuneNutritionEcoimmunutition臨床營養(yǎng)近來的發(fā)展腔內(nèi)營養(yǎng)粘膜營養(yǎng)----小腸食物、結(jié)腸食物免疫營養(yǎng)----微生態(tài)營養(yǎng)其它谷胺酰胺的作用小腸粘膜的特殊能源物質(zhì)免疫細胞的能源物質(zhì)健康人GLN的轉(zhuǎn)換與利用正常人GLN轉(zhuǎn)換率70克/D每天來自飲食5克75克/D由支鏈氨基酸合成5克80克/D腸道上皮利用18克/D尿中產(chǎn)胺5克/D用于蛋白質(zhì)合成28克/D免疫系統(tǒng)10克/D共利用71克/DGLN在疾病狀態(tài)下的利用1%在二氧化碳儲留尿產(chǎn)胺13克/D白細胞翻一番10克/D胃腸疾病/再生長15克/D總共38克/D腸內(nèi)營養(yǎng)制品中GLN的含量腸內(nèi)營養(yǎng)5.2-8.1g/16gN膳食中的蛋白質(zhì)6.0-8.0g/16dNKu