重癥感染的優(yōu)化抗生素治療

重癥感染的優(yōu)化抗生素治療

呼吸科

1精選ppt弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素

AlexanderFleming(1881-1955)

1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院偶見葡萄菌培養(yǎng)皿中灰綠色霉點霉點周圍的細菌被殺死將霉菌接種到肉湯培養(yǎng)液中生長，取濾液加入葡萄球菌培養(yǎng)皿細菌被殺死濾液稀釋100，乃至800倍亦然是為最早的粗制青霉素2精選ppt

二戰(zhàn)招貼畫：感謝盤尼西林…他能夠回家啦！3精選ppt出現(xiàn)許多全球性細菌耐藥難題VISA/VRSA萬古霉素中介/耐藥的金葡菌MRSA耐甲氧西林的金葡菌VRE耐萬古霉素腸球菌PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌P.Aeruginosa銅綠假單孢菌Acinetobac不動桿菌P.SMA嗜麥芽窄食假單孢菌Enterobacter腸桿菌屬(ESBLs/AmpC)

4精選pptMDR,multidrug-resistant多重耐藥病原菌銅綠假單孢菌不動桿菌產(chǎn)ESBLs酶的肺炎克雷伯菌MRSA5精選ppt如何由敏感變?yōu)槟退帲績蓚€基本前提存在耐藥基因天然存在或突變產(chǎn)生染色體介導，如AmpC酶基因去阻遏后天獲得或脂粒介導細菌獲得耐藥基因的主要方式，ESBLs…抗生素的選擇性壓力感染—抗生素應用—產(chǎn)生耐藥—增加抗生素壓力…惡性循環(huán)!6精選ppt耐藥菌株存活耐藥菌株占優(yōu)勢抗生素殺死敏感菌株耐藥株繁殖/基因遺傳某些細菌增殖一代僅需15-20min!7精選ppt升階梯療法(escalationtherapy)盡量避免廣譜強效抗生素，循序漸進治療初始，選用一線抗生素治療無反應者，換用更強效藥物傳統(tǒng)選藥方式旨在避免導致細菌耐藥減少醫(yī)療費用“留一手，病情加重時再用”8精選ppt升階梯療法(escalationtherapy)對輕中度感染或非耐藥菌株感染適宜重癥感染或MDR病原菌感染者？初始治療往往不能完全抑制病原菌，誘導產(chǎn)酶的耐藥菌株，反而造成嚴重耐藥事件病程延長，病情加重，即使更換強力抗生素，未必能夠改善預后及降低死亡率9精選ppt在弗萊明細菌蓓蕾學校，認真講授“細菌培養(yǎng)”課抗生素第一定律：那些不能將我們殺死的抗生素，反而會使我們變得更加強壯10精選ppt初始抗生素治療不恰當增加死亡率Source:KollefM,etal:Chest1999;115:462-74感染病人數(shù)不當治療恰當治療42.0%死亡率17.7%死亡率RelativeRisk=2.37(95%C.I.1.83-3.08;p<.001)存活死亡11精選ppt初始抗生素治療不恰當增加死亡率患者嚴重sepsis/感染性休克Sepsis感染性休克導管相關性血行感染Sepsis例數(shù)904270783392634%恰當23%17%11%14%9%12精選ppt初始抗生素治療不恰當增加死亡率Inappropriateinitialantimicrobialtherapyasariskfactorformortalityinpatientswithcommunity-onsetPseudomonasaeruginosabacteraemia不恰當抗微生物藥治療是社區(qū)發(fā)作銅綠假單胞菌菌血癥患者死亡率的風險因子EurJClinMicrobiolInfectDis(2008)7:1219–1225回顧性分析(2000,1-2005,10)入急診室48小時內(nèi)發(fā)作，社區(qū)獲得性銅綠假單胞菌菌血癥病例總例數(shù)104，平均年齡57.61±14.44，M:F,58:48其中健康機構獲得者(88.7%)、原發(fā)病為惡性腫瘤居多(n=83,78.3%)50例(47.2%)存在中性粒細胞缺乏、56例(52.8%)為感染性休克13精選ppt不恰當初始治療增加死亡率30天死亡率總體：26.4%(28/106)恰當治療：18.2%(10/55)不當治療：35.3%(18/51)(P=0.046)CheongHS.etal.EurJClinMicrobiolInfectDis(2008)7:1219–122514精選ppt恰當抗生素治療的定義正確的種類(覆蓋所有可疑的致病菌)最佳的劑量正確的給藥途徑(保證抗生素到達治療部位)必要的聯(lián)合應用

AmericanThoracicSociety;InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AJRCCM.2005,15;171:388-416.

15精選ppt矛盾?！初始治療不得不應用廣譜強效抗生素，全面覆蓋所有的可疑致病菌，否則影響預后廣覆蓋的強效抗生素治療，導致強大的抗生素選擇性壓力，必然增加致病菌耐藥降階梯治療試圖達到兩方面的平衡16精選ppt降階梯治療(De-escalationtherapy)上世紀90年代末一些專家提出歐洲臨床微生物和感染會議(2000)共識：塔拉戈納策略(TheTarrangonaStrtegy)得到進一步的國際認可：第21屆急診醫(yī)學和監(jiān)測醫(yī)學國際研討會第22屆國際化療會議17精選ppt降階梯治療(De-escalationtherapy)對耐藥菌感染的高?；颊?，一開始就選擇廣譜抗生素組合、以覆蓋最可能的感染致病菌一旦獲得病原學檢查結果(48-72小時)，盡快改為敏感的窄譜抗生素方案，若感染診斷不成立，則停用抗生素18精選ppt降階梯治療(De-escalationtherapy)實施要點選擇適合降階梯治療的病例應用抗生素前收集細菌培養(yǎng)標本經(jīng)驗性初始抗生素組合獲得病原學依據(jù)后立即調(diào)整方案監(jiān)測后續(xù)療效19精選ppt降階梯策略的效果143例VAP患者(氣管內(nèi)吸引和BAL培養(yǎng)診斷)降階梯治療58例(40.5%)ICU留住天數(shù)縮短(17.2vs.22.7,p<0.05)住院期縮短(23.7vs.29.8,p<0.05)死亡率降低AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2005,171(14):388-416.GiantsouEetal.IntensiveCareMed2007,33(9):1533-1540.20精選ppt降階梯策略的效果KollefMH,MorrowLE,NiedermanMS,LeeperKV,AnzuetoA,Benz-ScottL,etal.

Clinicalcharacteristicsandtreatmentpatternsamongpatientswithventilatorassociatedpneumonia.呼吸機相關性肺炎的臨床特征與治療類型Chest2006;129:1210–8.21精選ppt啟動初始治療時間也很重要建議及早開始靜脈應用抗生素感染性休克確認后1小時內(nèi)(1B)嚴重sepsis而無休克者確認后1小時內(nèi)(1D)

SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.

22精選ppt有效抗生素給藥啟動時間與死亡率

Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock人感染性休克啟動有效抗微生物治療前的低血壓時間是決定存活的關鍵CritCareMed.2006Jun;34(6):1589-96回顧性隊列研究，July1989-June2004加拿大和美國，10家醫(yī)院(4個教學、6個社區(qū))14個ICU(內(nèi)科4個、外科6個、內(nèi)外科混合型6個)主要結局指標：存活出院23精選ppt有效抗生素給藥啟動時間與死亡率明顯低血壓后1小時內(nèi)針對分離或懷疑病原菌給于抗微生物藥物者，存活率達79.9%.此后6小時，給藥時間每延遲1小時，存活率平均降低7.6%Kumaretal,Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed.2006Jun;34(6):1589-9624精選ppt有效抗生素給藥啟動時間與死亡率AdaptedfromKumarA,CriticalCaremedicine2006Vol.34,No6.25精選ppt有效抗生素給藥啟動時間與死亡率低血壓后第2小時接受有效抗菌藥物，與第1小時內(nèi)者比較，住院死亡率顯著增加(OR1.67;95%CI1.12-2.48)多因素分析(包括APACHEII及治療參數(shù)等)：有效抗微生物藥物使用的啟動時間，是預示結局最強的單一因子Kumaretal,Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed.2006Jun;34(6):1589-9626精選ppt有效抗生素啟動給藥時間與死亡率Kumaretal,Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed.2006Jun;34(6):1589-96Mediantime:6hours低血壓發(fā)生后時間(小時)27精選ppt有效抗生素給藥啟動時間與死亡率結論：成人感染性休克患者明顯低血壓后，第1小時內(nèi)啟動有效抗微生物藥物使用，可增加存活出院盡管死亡率隨用藥的延遲進行性增加，僅50%感染性休克患者在明顯低血壓后6小時內(nèi)得到有效抗微生物治療Kumaretal,Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed.2006Jun;34(6):1589-9628精選ppt延遲治療增加死亡率Delayingtheempirictreatmentofcandidabloodstreaminfectionuntilpositivebloodcultureresultsareobtained:apotentialriskfactorforhospitalmortality.延遲經(jīng)驗性治療念珠菌血流感染至獲得陽性培養(yǎng)結果：住院死亡率的潛在風險因子

MorrellM,FraserVJ,KollefMH(2005)AntimicrobAgentsChemother49:3640–3645157例真菌血流感染回顧性隊列分析(Barnes-Jewish醫(yī)院，Jan.2001-Dec.2004)Logistic回歸分析，確定死亡率的獨立決定因子：APACHEII評分

(AOR,1.24;95%CI,1.18to1.31;P<0.001)先前抗生素使用(AOR,4.05;95%CI,2.14to7.65;P=0.028)12h后接受抗真菌治療(AOR,2.09;95%CI,1.53to2.84;P=0.018)29精選ppt延遲治療增加死亡率

MorrellM,FraserVJ,KollefMH(2005)Delayingtheempirictreatmentofcandidabloodstreaminfectionuntilpositivebloodcultureresultsareobtained:apotentialriskfactorforhospitalmortality.AntimicrobAgentsChemother49:3640–364530精選ppt優(yōu)化的抗生素治療AmericanThoracicSociety;InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AJRCCM.2005,15;171:388.J.Rello.Importanceofappropriateinitialantibiotictherapyandde-escalationinthetreatmentofnosocomialpneumonia.EUROPEANRESPIRATORYREVIEW,2007;16:33-39.

優(yōu)化的抗生素治療對致病菌的覆蓋恰當?shù)膭┝勘匾穆?lián)合用藥恰當?shù)慕o藥途徑及時啟動用藥31精選ppt碳青酶烯類的地位在某些特定類型的嚴重院內(nèi)獲得性感染中，早期初始經(jīng)驗性應用全譜碳青酶烯類是恰當?shù)模簢乐氐脑簝?nèi)獲得性肺炎(包括VAP)嚴重的獲得性腹腔內(nèi)感染感染性休克存在高度死亡風險的患者細菌性二重感染醫(yī)院內(nèi)定植耐藥菌株暴露(定植的產(chǎn)ESBLs或其他多重耐藥革蘭陰性菌感染，或先前接受多種抗生素治療，或發(fā)生ESBL暴發(fā)流行)RobertG.Masterton.Thenewtreatmentparadigmandtheroleofcarbapenems.InternationalJournalofAntimicrobialAgents33(2009)105.e1–105.e832精選ppt可考慮用碳青霉烯行初始經(jīng)驗性治療晚發(fā)的院內(nèi)獲得性肺炎懷疑病原菌為MDR：ESBLs(肺炎克雷伯菌)和AmpC(檸檬酸桿菌和腸桿菌科)新近入住醫(yī)院、護理院或新近接受抗生素治療免疫抑制或接受器官移植的患者ICU內(nèi)嚴重醫(yī)院獲得型感染的危重患者依據(jù)培養(yǎng)和藥敏結果直接進行治療慢性多重耐藥的假單胞菌感染中性粒細胞減少的sepsis嚴重院內(nèi)獲得性腹腔內(nèi)感染RobertG.Masterton.Thenewtreatmentparadigmandtheroleofcarbapenems.InternationalJournalofAntimicrobialAgents33(2009)105.e1–105.e833精選ppt對美羅培南的療效評價CurrMedResOpin.2009Jan;25(1):251-61.

Carbapenemsversusotherbeta-lactamsinthetreatmentofhospitalisedpatientswithinfection:amixedtreatmentcomparison碳青霉烯類與其他b-內(nèi)酰胺類治療感染患者：一項混合治療比較EdwardsSJ,ClarkeMJ,WordsworthS,WeltonNJ.34精選ppt對美羅培南的療效評價搜索成人住院感染患者碳青霉烯、頭孢吡肟或特制新治療的RCT，搜索截止April2007BayesianMarkovChainMonteCarlo模擬法，行數(shù)據(jù)混合及療效間接比較數(shù)據(jù)來源：34項RCT4項比較厄他培南與特制新1項比較亞胺培南與頭孢吡肟26項比較美羅培南與特制新亞胺培南為共同比較器(commoncomparator)，計算比值比(OR)EdwardsSJ,ClarkeMJ,WordsworthS,WeltonNJ.CurrMedResOpin.2009Jan;25(1):251-61.35精選ppt對美羅培南的療效評價美羅培南治療有效的幾率最高臨床反應(OR1.52,95%CI1.23-1.87)細菌學反應(OR1.45,95%CI1.15-1.80)嚴