腰大池穿刺置管引流術課件

腰大池穿刺置管引流術腰大池穿刺置管引流術病例1—腦膨出、腦積水王某，女，42歲右側中動脈分叉處動脈瘤病例1—腦膨出、腦積水王某，女，42歲右側中動脈分叉處動脈2術后第2天腰池置管引流血性CSF4天，病情趨好轉。術后半月腦積水逐漸加重，減壓窗腦膨出；體溫升高，腰穿證實感染。第29天再次行腰池置管引流炎性CSF18天，鞘內注射阿米卡星，細胞數和蛋白含量逐漸降至正常，術后第2天腰池置管引流血性CSF4天，病情趨好轉。3術后1個半月行腦室腹腔分流，可調壓管分流術后經兩次下調壓力，術后10天腦膨出明顯好轉患者意識II級，骨窗膨出塌陷，右側肢體肌力III級，左側I級術后1個半月行腦室腹腔分流，可調壓管分流術后經兩次下調壓力，4顱腔和椎管腔是一相互通連、密閉的腔體，CSF在其中循環(huán)流動。經腰池引流CSF，緩解顱內壓力增高；加速炎性或血性CSF的排出，廓清CSF。經腰池引流管進行鞘內注射，提高CSF抗生素濃度。顱腔和椎管腔是一相互通連、密閉的腔體，CSF在其中循環(huán)流動。5原理優(yōu)點適應癥/禁忌癥操作步驟注意事項常見并發(fā)癥病例分享原理6原理腰大池穿刺置管持續(xù)腦脊液外引流系統(tǒng)是專門設計從腰大池引流腦脊液的體外引流系統(tǒng)。原理腰大池穿刺置管持續(xù)腦脊液外引流系統(tǒng)是專門設計從腰大池引流7特點微創(chuàng)、密閉、穩(wěn)壓、引流充分。臨床應用診斷——收集CSF進行相關檢查。治療——降低顱內壓；引流血性或感染性CSF；鞘內注藥。輔助——術中快速降低顱內壓，增加手術野顯露；減少CSF漏，促進漏口愈合。

特點8優(yōu)點——腰池置管引流與腰穿比較持續(xù)引流CSF，短時間內廓清CSF;有效降低ICP，減少甘露醇用量，從而減輕或避免電解質紊亂及腎功能損害；可隨時收集CSF標本進行化驗，了解顱內、椎管內情況；減少腰穿次數，減輕病人痛苦和經濟負擔。優(yōu)點——腰池置管引流與腰穿比較持續(xù)引流CSF，短時間內廓清C9創(chuàng)傷小，可避免腦組織損傷或出血；操作簡單，床旁進行；遠離頭部穿刺，病人心理負擔減輕，易于接受。優(yōu)點——腰池置管引流與腦室外引流比較創(chuàng)傷小，可避免腦組織損傷或出血；優(yōu)點——腰池置管引流與腦室外10主要適應癥蛛網膜下腔出血腦脊液漏腦膨出、腦積水顱內感染顱內病變的顯微手術主要適應癥蛛網膜下腔出血11一、蛛網膜下腔出血（SAH）外傷性SAH、自發(fā)性SAH是顱腦損傷與血管性病變最常見的病理變化。開顱手術后的血性腦脊液。腰池持續(xù)引流可快速廓清SAH患者的腦脊液，患者的臨床癥狀迅速減輕，腦血管痙攣等并發(fā)癥明顯減少，預后改善明顯。一、蛛網膜下腔出血（SAH）12二、腦膨出、腦積水急性顱腦損傷、腦出血等開顱及去骨瓣減壓術后腦膨出，或輕—中度腦積水，經腰池置管引流后，有助于腦回縮，或防止腦積水加重。交通性腦積水出現(xiàn)顱內壓增高，腰池外引流既可緩解顱內壓，又避免了腦室外引流。正壓腦積水進行腦室腹腔分流術前的評估。二、腦膨出、腦積水13三、顱內感染顱內感染的病人，可以提供充分的腦脊液引流，并可經三通閥注入抗生素等藥物給予治療。三、顱內感染14四、腦脊液漏外傷性腦脊液耳漏、鼻漏是顱底骨折最常見的并發(fā)癥，其主要危害是易導致顱內感染。頭皮切口感染、不愈，造成切口腦脊液漏。腦脊液外引流能快速降低顱內壓，加速漏口處肉芽組織的形成，有助于漏口愈合，能基本保證在較短時間內停止漏液。四、腦脊液漏15五、顱內病變的顯微手術顱內手術如動脈瘤、腫瘤等手術中應用，能明顯降低腦壓，增加術野暴露，減少對腦組織的牽拉。麻醉后開顱術前置入外引流系統(tǒng)，于剪開硬腦膜前后打開三通管緩慢放出腦脊液約30-50ml，能在對腦實質進行操作前使腦組織明顯回縮，有利于顯微手術。五、顱內病變的顯微手術16凡有腦疝征象，屬絕對禁忌。顱內占位性病變，已出現(xiàn)ICP增高表現(xiàn)，或影像學檢查發(fā)現(xiàn)中線移位。上頸髓占位病變，脊髓功能完全喪失。腰穿部位有皮膚或軟組織感染。腰椎畸形或骨質破壞。全身嚴重感染、休克、煩躁。禁忌癥凡有腦疝征象，屬絕對禁忌。禁忌癥17操作步驟調整體位穿刺定位消毒鋪巾穿刺置管連接三通管連接集液袋操作步驟調整體位18——調整體位病人應側臥于硬板床上，保持背部與床板垂直，膝部向腦部彎曲，使脊柱盡量后弓，以增寬椎間隙，便于進針?！{整體位病人應側臥于硬板床上，保持背部與床板垂直，膝部向19——穿刺定位

選擇L3-L4、L4-L5椎間隙穿刺——穿刺定位選擇L3-L4、L4-L5椎間隙穿刺20——消毒鋪巾局部消毒兩次，鋪設無菌巾于手術部位——消毒鋪巾局部消毒兩次，鋪設無菌巾于手術部位21——穿刺置管穿刺前以5%利多卡因局部浸潤麻醉，再常規(guī)腰穿。若壓力高于200mmH2O，可先適當緩慢釋放少量腦脊液。置管：使用特制的穿刺針穿刺腰大池，斜切口向上利于導向，經穿刺針置入硅膠管，向頭側蛛網膜下腔置入軟質導管8-10cm，待腦脊液流出通暢，拔出穿刺針，連接尾帽，鎖定尾帽并封閉?！┐讨霉艽┐糖耙?%利多卡因局部浸潤麻醉，再常規(guī)腰穿。若22——軟管固定自皮膚出口處用貼膜封固，或縫針固定后封固。再將導管沿脊柱方向向頭部在皮膚上固定，直至肩胛位以上，在上面打圈用膠布固定。——軟管固定自皮膚出口處用貼膜封固，或縫針固定后封固。再將導23——連接三通管在引流管末端連接三通管，在連接處用消毒紗布包裹，并用膠布封纏，以保證連接處的無菌狀態(tài)?！B接三通管在引流管末端連接三通管，在連接處用消毒紗布包裹24——連接積液袋三通延長管末端接集液袋，保持頭部抬高20°，集液袋高度以入口處高于外耳道平面10-20cm為宜，或根據每日引流量調整高度，日引流量控制在250-350ml?！B接積液袋三通延長管末端接集液袋，保持頭部抬高20°，集25腰大池置管引流術演示腰大池置管引流術演示26術后注意事項控制引流量及速度，避免引流過量，防止繼發(fā)枕骨大孔疝、顱內出血、低顱壓及氣顱等，引流量應控制在10-15mlh，即每日引流量250-350ml為宜。防止顱內感染。應嚴格注意無菌技術，置管后用無菌膜隔離污染源以減少顱內感染的機會，嚴格控制置管引流時間；定期行腦脊液的常規(guī)生化檢查，一旦達到治療目的應及時拔管。一般置管時間為3-7天，最多不超過14天，否則應改行腦室分流術或其他治療術后注意事項控制引流量及速度，避免引流過量，防止繼發(fā)枕骨大孔27術后注意事項注意病人體位和集液袋高度，絕對臥床，但可左右翻身。變動體位時，暫時夾閉引流管，變動后集液袋高度要隨之調整，以避免腦脊液引流急劇增多，引起腦組織可能移位。積極消除引起顱內壓急劇變化的因素，如控制病人咳嗽。保持大小便通暢等。術后注意事項注意病人體位和集液袋高度，絕對臥床，但可左右翻身28術后注意事項積極監(jiān)測血生化指標，避免電解質紊亂；每天觀察腦脊液的量和顏色，看有無沉淀，密切觀察生命體征及有無頭痛、嘔吐、肢體活動障礙、頸部抵抗感等。常規(guī)使用能透過血腦屏障的抗生素，以防止顱內感染，如已明確顱內感染，可經三通閥注入抗生素等給予治療。術后注意事項積極監(jiān)測血生化指標，避免電解質紊亂；每天觀察腦脊29術后注意事項避免堵管?？蛇m當使用靜脈保養(yǎng)液每天沖管1次；當引流不暢時，找出原因，并加以處理，必要時更換和放置導管。皮膚出口處保持干燥，每1-2天換藥一次。有神經根刺激癥狀時，可酌情對癥處理，一般在拔管后癥狀可自行消失。拔管。如果放管≤72h，可以拔管后壓迫5分鐘，用無菌紗布覆蓋；如果>72h拔管，一般要求無菌狀態(tài)下對引流管引起的竇道縫合1-2針。術后注意事項避免堵管?？蛇m當使用靜脈保養(yǎng)液每天沖管1次；當引30常見并發(fā)癥顱內感染在化驗CSF后，如果有顱內感染跡象時，注意分辨引起感染的原因。在發(fā)現(xiàn)腰部穿刺部位有紅腫或流分泌物s時，應當及時拔除引流管，嚴格消毒后縫合局部瘺口。然后全身應用抗生素，必要時可以從其他椎間隙穿刺腰大池注入抗生素。常見并發(fā)癥顱內感染31顱內血腫由于過快過量引流導致顱內壓過低所引起。張力性氣顱由于腦脊液外流速度較快，流量過多，顱內壓和大氣壓之間出現(xiàn)負壓梯度，使空氣經瘺口進入顱內。常見并發(fā)癥顱內血腫常見并發(fā)癥32常見并發(fā)癥引流不暢主要原因為導管扭折、位置過深或過淺，以及腦脊液中有碎片組織或蛋白質含量過高導致阻塞。神經根刺激癥狀約1/3病人可有腿部不適或輕度神經根性疼痛，可酌情對癥處理，一般在拔管后癥狀可自行消失。

常見并發(fā)癥引流不暢33病例2—動脈瘤性SAH李某，男，46歲右側頸內動脈-后交通動脈瘤病例2—動脈瘤性SAH李某，男，46歲右側頸內