麻醉腹腔巨大腫瘤病例分析課件

從麻醉到圍術(shù)期醫(yī)學(xué)

腹腔巨大腫瘤切除術(shù)患者的圍術(shù)期管理青島市市立醫(yī)院東院區(qū)麻醉科董瑞1從麻醉到圍術(shù)期醫(yī)學(xué)

腹腔巨大腫瘤切除術(shù)患者的圍術(shù)期管病例介紹女，27歲，因腹腔巨大腫瘤

擬在全麻下行腹腔巨大腫瘤切除術(shù)T：36.5℃P：70次/分R：15次/分BP：115/76mmHgH:165cmW：53kgBMI:19.47ECG、凝血功能、肝腎功能正常實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，凝血功能，肝腎功能大致正常腹部CT：腹膜與左腎間巨大軟組織腫物，17*11.8*19cmASAⅠ級(jí)，Mallampati

Ⅰ級(jí)，CardiacfunctionⅠ級(jí)2病例介紹女，27歲，因腹腔巨大腫瘤擬在全麻下行腹腔巨大腫瘤3344討論我們的關(guān)切問題？有什么應(yīng)對(duì)方案？如何優(yōu)化我們的選擇？5討論我們的關(guān)切問題？566應(yīng)對(duì)方案介入栓塞球囊導(dǎo)管自體血回收術(shù)前自體血儲(chǔ)存(preoperativeautologousblooddonation,PAD)術(shù)前急性高容性血液稀釋(AcuteHpervolaemicHaemodilution,AHH)術(shù)前急性等容性血液稀釋(AcuteNormovolaemicHaemodilution,ANH)術(shù)前備血術(shù)中控制性降壓7應(yīng)對(duì)方案介入栓塞788應(yīng)對(duì)方案介入栓塞球囊導(dǎo)管自體血回收術(shù)前自體血儲(chǔ)存(preoperativeautologousblooddonation,PAD)術(shù)前急性高容性血液稀釋(AcuteHpervolaemicHaemodilution,AHH)術(shù)前急性等容性血液稀釋(AcuteNormovolaemicHaemodilution,ANH)術(shù)前備血術(shù)中控制性降壓9應(yīng)對(duì)方案介入栓塞9ANH定義：在手術(shù)主要出血步驟開始前，采集患者一定量自體血液，進(jìn)行抗凝處理后保存?zhèn)溆?。同時(shí)輸入膠體液或晶體液補(bǔ)充血容量，使血液適度稀釋，降低紅細(xì)胞壓積，以減少手術(shù)出血時(shí)血液有形成份的丟失。然后根據(jù)術(shù)中失血量及患者情況在術(shù)中或術(shù)后將自體血回輸給患者本人。回輸順序與采血順序相反

血細(xì)胞比容、凝血因子、血小板濃度最高10ANH定義：在手術(shù)主要出血步驟開始前，采集患者一定量自體血液ANH減少圍術(shù)期成分輸血[1]對(duì)凝血功能無影響[2]血液稀釋技術(shù)可使血液粘度下降，腦微循環(huán)得到更為均衡的灌注，減少腦組織的缺血缺氧性損傷美國心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)將ANH作為心臟手術(shù)病人血液保護(hù)策略[3]相較于其他任何類型的血制品/代血制品更符合生理需求[4][1].

GoldbergJetal.AnnThoracSurg2015,100(5):1581-1587.[2].GuoJRetal.AsianPacJCancerPrev2013,14(8):4529-4532.[3].SocietyofThoracicSurgeonsBloodConservationGuidelineTaskFetal.AnnThoracSurg2011,91(3):944-982.[4].孫立新.我們熟悉的內(nèi)環(huán)境.青島市麻醉學(xué)分會(huì).2017,10,2811ANH減少圍術(shù)期成分輸血[1][1].GoldbergJAHH定義：通過深麻醉使血管容量得到一定擴(kuò)張，同時(shí)快速補(bǔ)充相當(dāng)于20%自身血容量的膠體液，使血液稀釋，達(dá)到減少出血時(shí)紅細(xì)胞丟失量的目的。缺陷：與ANH相比，節(jié)約用血效力差麻醉必須達(dá)到一定深度，掌控不良可造成心血管意外稀釋效能有限存在低Hct窗口期，氧供下降引起不良反應(yīng)12AHH定義：通過深麻醉使血管容量得到一定擴(kuò)張，同時(shí)快速補(bǔ)充相ANH采血量去脂體重的10-15ml/kg[1]全身血容量的10-15%[2](Hb前–Hb目標(biāo))

/[(Hb前

+Hb目標(biāo))/2]×EBV[3](Hct前-Hct目標(biāo))/[(Hct前+Hct目標(biāo))/2]×EBV[4]

，采血量≤15ml/kg[5]體重(kg)×7%

×2

×(Hct前

–Hct目標(biāo))/(Hct前

+Hct目標(biāo))[6]EBV=kg×系數(shù)，男70-75ml/kg，女60-65ml/kg采血速度不盡相同，但以HR、IBP、CVP保持平穩(wěn)為原則

[1]程橋等.中國輸血雜志2002,10(15):318-319[2]SantosaCMetal:BiomedResInt2015,2015:697327[3]WongJCetal.AnnSurg2002,235(1):145-151[4]ShrivastavaMetal.AsianJTransfusSci2015,9(1):74-77[5]姜文強(qiáng)等.臨床麻醉學(xué)雜志2005,12(21):829-830[6]鄧小明等.現(xiàn)代麻醉學(xué).第四版.87：182513ANH采血量去脂體重的10-15ml/kg[1][1]程橋手術(shù)類型Hb（g/L）Hct（%）目標(biāo)Hct（%）參考文獻(xiàn)肝切除術(shù)>12>3528GuoJRetal.

2013肝臟腫瘤切除術(shù)≥12≥3530YaoXHetal.2006冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)≥12男≥11女

27LickerMetal.

2004冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)>12男>11女

28LorsomradeeSetal.2009顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)≥1139.57±4.2630OppitzPPetal.2013顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)

>3635ParasaSKetal.2016腦膜瘤切除術(shù)≥11>3532YangLetal.2017根治性前列腺切除術(shù)

>3628最多放1200mlTeradaNetal.200114手術(shù)類型Hb（g/L）Hct（%）目標(biāo)Hct（%）參考文獻(xiàn)肝Hb（g/L）Hct（%）目標(biāo)Hct（%）參考書籍≥12《米勒麻醉學(xué)》第八版＞30有限度等容血液稀釋28%極度等容血液稀釋20%《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第四版≥11≥33最低25《中國麻醉學(xué)快捷指南》2014版＞11＞33Hb≥7g/LHct≥25%《麻醉科醫(yī)師900問》15Hb（g/L）Hct（%）目標(biāo)Hct（%）參考書籍《米勒麻醉控制性降壓（ControlledHypotension,CH）

指在全麻手術(shù)下期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術(shù)等方法，人為的將平均動(dòng)脈血壓（MAP）減低至基礎(chǔ)血壓的70%，或?qū)AP減低至50-65mmHg，使手術(shù)野出血量隨血壓降低而減少，不至有重要器官的缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可以迅速回復(fù)至正常水平，不產(chǎn)生永久性器官損害瑞芬太尼復(fù)合七氟醚控制性降壓降壓平穩(wěn)迅速，無反跳性高血壓[1]降低腦氧代謝率，利于腦保護(hù)[2][1]秦鐘等.臨床麻醉學(xué)雜志2012.2(28):118-121[2]FukusakiMetal.JClinAnesth2000,12(6):421-426.16控制性降壓（ControlledHypotension,應(yīng)對(duì)方案介入栓塞球囊導(dǎo)管自體血回收術(shù)前自體血儲(chǔ)存(preoperativeautologousblooddonation,PAD)術(shù)前急性高容性血液稀釋(AcuteHpervolaemicHaemodilution,AHH)術(shù)前急性等容性血液稀釋(AcuteNormovolaemicHaemodilution,ANH)術(shù)中控制性降壓術(shù)前備血17應(yīng)對(duì)方案介入栓塞17病例介紹入室后，BP115/76mmHg，HR70次/min，SpO2100%右側(cè)臥位，硬膜外穿刺并置管，穿刺間隙T10-11麻醉誘導(dǎo)：長托寧0.5mg、依托咪酯25mg、舒芬太尼10ug、羅庫溴銨40mg,可視喉鏡下ID=7.0加強(qiáng)型氣管插管置入麻醉維持：七氟醚吸入，右美托咪定、瑞芬太尼、丙泊酚泵注右橈動(dòng)脈穿刺并置管，右頸內(nèi)靜脈穿刺并置管PCA：尼松180mg+羥考酮10mg+右美托咪定100ug18病例介紹入室后，BP115/76mmHg，HR70次/minANH采血量EBV=kg×系數(shù)，60ml/kg3180ml去脂體重的10-15ml/kg[1]

530-795ml

全身血容量的10-15%[2]

318-477ml

(Hb前–Hb目標(biāo))

/[(Hb前

+Hb目標(biāo))/2]×EBV[3]

555ml(Hct前-Hct目標(biāo))

/[(Hct前+Hct目標(biāo))/2]×EBV[4]

，采血量≤15ml/kg[5]

932ml體重(kg)×7%

×2

×(Hct前

–Hct目標(biāo))/(Hct前

+Hct目標(biāo))[6]1.09ml

[1]程橋等.中國輸血雜志2002,10(15):318-319[2]SantosaCMetal:BiomedResInt2015,2015:697327[3]WongJCetal.AnnSurg2002,235(1):145-151[4]ShrivastavaMetal.AsianJTransfusSci2015,9(1):74-77[5]姜文強(qiáng)等.臨床麻醉學(xué)雜志2005,12(21):829-830[6]鄧小明等.現(xiàn)代麻醉學(xué).第四版.87：182519ANH采血量EBV=kg×系數(shù)，60ml/kgANH＆CH計(jì)劃采血600ml，采血速度60-80ml/min[1]靜脈以同等速度輸注萬汶700ml調(diào)整瑞芬太尼泵注速率和七氟醚吸入濃度CH采血前：Hb13.1g/LHct40.3%采血后：Hb9.6g/LHct28.5%[1]LickerMetal.Anaesthesia2004,59(2):108-115.20ANH＆CH計(jì)劃采血600ml，采血速度60-80ml/mi2121麻醉學(xué)科如果能夠以解決圍術(shù)期患者的問題為已任，不管這些問題是外科、麻醉或者患者本身引起的，那么麻醉學(xué)科就會(huì)有地位?！芾麧芍腥A醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)主任委員麻醉科醫(yī)生需要關(guān)注手術(shù)患者的預(yù)后，這是從麻醉學(xué)到圍術(shù)期醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn)?！踉绿m山東省醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)主任委員

22麻