第二軍醫(yī)大眼科學(xué)2葡萄膜疾病

2023/9/2眼科學(xué)葡萄膜疾病2023/9/2眼科學(xué)葡萄膜的解剖

虹膜睫狀體脈絡(luò)膜2023/9/2眼科學(xué)葡萄膜炎概念uveitis葡萄膜視網(wǎng)膜炎癥(眼內(nèi)炎）視網(wǎng)膜血管玻璃體2023/9/2眼科學(xué)葡萄膜炎發(fā)病機(jī)制感染機(jī)制自身免疫機(jī)制氧化損傷機(jī)制免疫遺傳機(jī)制

……2023/9/2眼科學(xué)葡萄膜炎的病因感染性細(xì)菌病毒真菌螺旋體原蟲(chóng)寄生蟲(chóng)等2023/9/2眼科學(xué)葡萄膜炎的病因非感染性：與免疫異常有關(guān)

物理：手術(shù)、熱損傷外源性機(jī)械性損傷化學(xué)：酸、堿、藥物過(guò)敏反應(yīng)：對(duì)外界抗原2023/9/2眼科學(xué)葡萄膜炎的病因按病理形態(tài)分類：肉芽腫性非肉芽腫性2023/9/2眼科學(xué)葡萄膜炎的病因

按解剖部位分類前葡萄膜炎中間葡萄膜炎后葡萄膜炎全葡萄膜炎2023/9/2眼科學(xué)前葡萄膜炎

癥狀急性：突發(fā)、癥狀明顯疼痛、畏光、流淚視力減退慢性：發(fā)病緩慢癥狀不明顯2023/9/2眼科學(xué)前葡萄膜炎

體征結(jié)膜：睫狀充血或混合充血房水：閃輝、細(xì)胞前房：積膿、積血、纖維絮狀滲出KP:keraticpreciptate

大小、形態(tài)、顏色、數(shù)量、分布虹膜:水腫、粘連、結(jié)節(jié)、萎縮、膨隆、新生血管瞳孔：縮小、閉鎖、膜閉晶體：色素玻璃體：混濁2023/9/2眼科學(xué)并發(fā)癥

并發(fā)性白內(nèi)障激發(fā)性青光眼低眼壓、眼球萎縮2023/9/2眼科學(xué)診斷

病史癥狀體癥實(shí)驗(yàn)室檢查2023/9/2眼科學(xué)鑒別診斷急性結(jié)膜炎急性閉角型青光眼炎內(nèi)腫瘤全葡萄膜炎2023/9/2眼科學(xué)治療睫狀肌麻疲劑糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼眼周注射口服制劑非甾體消炎藥病因治療并發(fā)癥治療白內(nèi)障青光眼玻切2023/9/2眼科學(xué)中間葡萄膜炎

癥狀發(fā)病隱襲眼前黑影飄動(dòng)視物模糊視力減退2023/9/2眼科學(xué)

體征眼前段炎癥輕玻璃體雪球樣混濁睫狀體平坦部雪堤樣滲出周邊視網(wǎng)膜炎、血管周圍炎2023/9/2眼科學(xué)并發(fā)癥

并發(fā)性白內(nèi)障黃斑病變視網(wǎng)膜、視神經(jīng)萎縮2023/9/2眼科學(xué)診斷飛蚊癥后囊下混濁黃斑囊樣水腫造影2023/9/2眼科學(xué)治療視力>0.5觀察視力<0.5激素免疫抑制劑冷凍激光玻切2023/9/2眼科學(xué)后葡萄膜炎

癥狀

眼前黑影飄動(dòng)閃光感、視物變形暗點(diǎn)、視力減退2023/9/2眼科學(xué)后葡萄膜炎體征玻璃體混濁眼底病灶局限性播散性彌漫性不同病期有不同表現(xiàn)不同組織損傷有不同表現(xiàn)2023/9/2眼科學(xué)后葡萄膜炎并發(fā)癥

黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前膜視神經(jīng)炎黃斑區(qū)及視乳頭水腫視網(wǎng)膜下新生血管形成視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜劈裂玻璃體萎縮眼球萎縮視神經(jīng)萎縮2023/9/2眼科學(xué)治療睫狀肌麻疲劑糖皮質(zhì)激素眼周注射口服制劑非甾體消炎藥免疫抑制劑2023/9/2眼科學(xué)Vogt-小柳-原田綜合征

（062926）一種累及全身多器官系統(tǒng)包括：眼耳皮膚腦膜的炎癥性疾病2023/9/2眼科學(xué)臨床表現(xiàn)

前驅(qū)期（持續(xù)數(shù)天）突然發(fā)病，腦膜刺激癥狀嚴(yán)重者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累少數(shù)輕度精神紊亂腦脊液壓力暫時(shí)升高淋巴細(xì)胞增多2023/9/2眼科學(xué)病因及發(fā)病機(jī)制

病毒感染自身免疫色素細(xì)胞既是抗原又是靶組織免疫遺傳HLA-DR4,DRw53HLA-DQW3HLA-DRB1*0405

2023/9/2眼科學(xué)臨床表現(xiàn)

前驅(qū)期（持續(xù)數(shù)天）突然發(fā)病，腦膜刺激癥狀嚴(yán)重者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累少數(shù)輕度精神紊亂腦脊液壓力暫時(shí)升高淋巴細(xì)胞增多2023/9/2眼科學(xué)眼病期（持續(xù)數(shù)周）

雙眼同時(shí)發(fā)?。ㄉ贁?shù)例外）癥狀：視力急劇下降眼痛畏光閃光感視物變形2023/9/2眼科學(xué)眼病期體征

前段：急性滲出性虹膜睫狀體炎后段：視乳頭水腫充血視網(wǎng)膜水腫靜脈充盈紆曲黃斑區(qū)放射狀皺折滲出性視網(wǎng)膜脫離2023/9/2眼科學(xué)恢復(fù)期（持續(xù)數(shù)月至數(shù)年）炎癥逐漸消退多數(shù)患者虹膜后粘連眼底呈晚霞狀周邊網(wǎng)膜有散在性黃白點(diǎn)狀滲出灶皮膚脫色素改變2023/9/2眼科學(xué)慢性復(fù)發(fā)期

肉芽腫性炎癥反復(fù)發(fā)作慢性全葡萄膜炎伴前葡萄膜炎急性發(fā)作單獨(dú)后葡萄膜炎復(fù)發(fā)很少見(jiàn)2023/9/2眼科學(xué)眼部主要并發(fā)癥

繼發(fā)性青光眼并發(fā)性白內(nèi)障視網(wǎng)膜下新生血管膜2023/9/2眼科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.患者沒(méi)有眼外傷及眼手術(shù)病史

2.下列4種表現(xiàn)最少出現(xiàn)3種

a.雙側(cè)慢性虹膜睫狀體炎

b.后葡萄膜炎滲出性視網(wǎng)膜脫離視乳頭水腫充血晚霞狀眼底

c.中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累腦脊液淋巴細(xì)胞增多

d.皮膚：白癲風(fēng)、白發(fā)、脫發(fā)2023/9/2眼科學(xué)眼外表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頸強(qiáng)直感冒樣癥狀聽(tīng)覺(jué)：耳鳴、聽(tīng)力下降皮膚：白發(fā)、脫發(fā)、白癲風(fēng)2023/9/2眼科學(xué)治療

原則：控制炎癥，保護(hù)視力藥物：皮質(zhì)類固醇為首選藥物全身給藥：口服強(qiáng)的松及時(shí)、足量，以后逐漸減量維持4-6個(gè)月。局部：點(diǎn)眼嚴(yán)重者結(jié)膜下注射注意：毒副作用、禁忌癥、潛在感染。2023/9/2眼科學(xué)非甾體類消炎藥

口服：消炎痛布洛芬點(diǎn)眼：消炎痛眼水雙氯芬酸鈉眼水輔助用藥維生素中藥局部散瞳極為重要2023/9/2眼科學(xué)視網(wǎng)膜病2023/9/2眼科學(xué)視網(wǎng)膜的解剖與組織學(xué)2023/9/2眼科學(xué)組織學(xué)視網(wǎng)膜（retina）是一層透明的膜。由胚胎時(shí)期的神經(jīng)外胚葉形成的視杯發(fā)育而來(lái)。視杯：外層-retinapigmentepitheliumRP

內(nèi)層-neurosensoryretina視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺(jué)層外層、內(nèi)層之間存在潛在間隙組織學(xué)上由外向內(nèi)分為10層：色素上皮層視錐視桿細(xì)胞外界膜外核層外叢狀層 內(nèi)核層內(nèi)叢狀層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層神經(jīng)纖維層內(nèi)界膜三級(jí)神經(jīng)元：第一神經(jīng)元-光感受器第二神經(jīng)元 -雙級(jí)細(xì)胞第三神經(jīng)元-神經(jīng)節(jié)細(xì)胞2023/9/2眼科學(xué)主要病變血管改變循環(huán)障礙及其并發(fā)癥神經(jīng)組織變性色素上皮細(xì)胞變性2023/9/2眼科學(xué)臨床表現(xiàn)自覺(jué)癥狀：視力下降，視物變形。2023/9/2眼科學(xué)檢查2023/9/2眼科學(xué)（一）血循環(huán)障礙與視網(wǎng)膜缺血引起的病變視網(wǎng)膜出血：深層出血：位于外叢狀層和內(nèi)核層之間。眼底鏡下：出血呈暗紅色、圓形，如DR。淺層出血：位于神經(jīng)纖維層，色鮮紅、呈線狀、條狀、火焰狀，如高血壓、中央靜脈阻塞。視網(wǎng)膜前出血：位于內(nèi)界膜與玻璃膜之間，形似口袋、半月形、有水平面，色深濃，一般伴有顱內(nèi)硬腦膜下、蛛網(wǎng)膜下腔出血。玻璃體出血：視網(wǎng)膜前出血突破內(nèi)界膜進(jìn)入玻璃體凝固成塊視網(wǎng)膜靜脈出血進(jìn)入玻璃體2023/9/2眼科學(xué)2023/9/2眼科學(xué)

視網(wǎng)膜水腫細(xì)胞性水腫：循環(huán)突然中斷（動(dòng)脈阻塞），其管轄區(qū)缺血，引起雙極細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及神經(jīng)纖維層水腫、混濁。細(xì)胞外水腫：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血液成分滲漏，引起視網(wǎng)膜水腫。黃斑區(qū)Henle纖維放射狀排列，液體聚集形成特殊的花瓣?duì)钔庥^，稱為黃斑囊樣水腫，F(xiàn)FA尤其明顯。2023/9/2眼科學(xué)

視網(wǎng)膜滲出：硬性滲出：毛細(xì)血管滲漏的液體漸吸收后，在視網(wǎng)膜外叢狀層留下的脂質(zhì)沉著。眼底鏡下：黃白色小點(diǎn)或斑塊、界清，融合成線狀、環(huán)狀、弧形排列。位于黃斑區(qū)的硬性滲出呈星芒狀、扇形、厚的斑塊。軟性滲出（棉絨斑cotton-woolspot）：邊界不清的灰白色棉花或絨毛狀斑塊，實(shí)際上不是滲出。前小動(dòng)脈阻塞后，神經(jīng)纖維層的微小梗塞，軸漿運(yùn)輸阻斷所致。2023/9/2眼科學(xué)2023/9/2眼科學(xué)

視網(wǎng)膜新生血管視網(wǎng)膜大面積毛細(xì)血管閉塞，慢性缺血，血管內(nèi)皮因子的釋放有關(guān)。新生血管起子視盤、視網(wǎng)膜小靜脈，沿視網(wǎng)膜表面生長(zhǎng)，深入玻璃體，并含有數(shù)量不等的纖維組織，稱新生血管膜，從而引起玻璃體出血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離，如DR、靜脈阻塞等。2023/9/2眼科學(xué)（二）視網(wǎng)膜色素上皮病變色素改變

RPE代謝障礙而發(fā)生萎縮、變性、死亡、增生等。眼底：色素脫失、色素紊亂、骨細(xì)胞狀沉著等脈絡(luò)膜新生血管（chroidalneovascularization，ＣＮＶ）也稱視網(wǎng)膜下新生血管原因：RPE代謝物積聚，局部炎癥或玻璃膜破裂，誘發(fā)ＣＮＶ向內(nèi)生長(zhǎng)致色素上皮層下或神經(jīng)感覺(jué)層，導(dǎo)致滲出、出血、機(jī)化、RPE增生：在一定刺激下，離開(kāi)原位的RPE可游走、增生、化生為成纖維樣細(xì)胞樣細(xì)胞，分泌膠原，形成PVR（玻璃體內(nèi)或視網(wǎng)膜表面的增殖膜）。2023/9/2眼科學(xué)（三）視神經(jīng)病變神經(jīng)元可因不同原因發(fā)生變性和死亡，不能再生。神經(jīng)膠質(zhì)具有增生修復(fù)能力，神經(jīng)元死亡之后，由膠質(zhì)瘢痕所代替。2023/9/2眼科學(xué)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞（centralretinalartery

occlusionCRAO）引起視網(wǎng)膜急性缺血，突發(fā)眼無(wú)痛性失明，是眼科急癥，發(fā)病率1/10000，病因復(fù)雜。病因：

1、血管栓子：（占20%）各種栓子進(jìn)入視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈導(dǎo)致血管堵塞。如：膽固醇栓子、血小板纖維蛋白栓子、鈣化栓子、腫瘤栓子、脂肪栓子、膿毒栓子等。

2、血管壁的改變：常為粥樣硬化栓塞，斑下出血、血管形成、血管痙攣、動(dòng)脈硬化、或粥樣硬化，使血管內(nèi)皮受損，增殖，管腔變窄，易于堵塞。

3系統(tǒng)性病因：偏頭痛、外傷、凝血障礙、口服避孕藥等。

4、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)或眶內(nèi)手術(shù)、下鼻甲或球后注射潑尼松龍等偶有引起。2023/9/2眼科學(xué)臨床表現(xiàn)：

1、視力瞬間失明：光感、手動(dòng)。

2、瞳孔開(kāi)大，直接對(duì)光反應(yīng)遲緩

3、眼底檢查：后極部視網(wǎng)膜灰白色彌漫性水腫，動(dòng)脈細(xì)，少見(jiàn)視網(wǎng)膜出血視乳頭：色淡、邊界模糊，輕度水腫，黃斑呈櫻桃紅色2023/9/2眼科學(xué)

治療分秒必爭(zhēng)，積極搶救視力，視網(wǎng)膜完全缺血９０分鐘造成不可逆損害。血管擴(kuò)張劑：立即吸入亞硝酸異戊酯或舌下含硝酸甘油片。球后注射：妥拉蘇林２５ｍｇ－１２．５ｍｇｑｄ煙酸１００ｍｇｔｉｄ金納多、胞二磷膽堿降低眼壓、按摩眼球、前房穿刺，Ｄiamox口服

吸氧:95%的氧及5%的二氧化碳混合氣體,每小時(shí)10分鐘支持療法:潘生丁、阿司匹林等2023/9/2眼科學(xué)2023/9/2眼科學(xué)

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（ceneralretinalocclusionCRVO）在篩板或其后水平的視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞病因：

1、血栓形成：與視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。壓迫使靜脈血流受阻，內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血栓形成。

2、相關(guān)的血管?。焊哐獕?、動(dòng)脈硬化、DR。高血脂血液黏度增加，血流緩慢，血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變。

3、遠(yuǎn)視：小視盤

4、炎癥：視網(wǎng)膜血管炎2023/9/2眼科學(xué)臨床表現(xiàn)：1、非缺血型：視力下降不顯著，有點(diǎn)狀、火焰狀出血，視盤輕度水腫，各分支靜脈迂曲較輕。2、缺血型：視力0.1左右，各象限視網(wǎng)膜有明顯的出血、靜脈擴(kuò)張、棉絨斑，CME和NV。治療：1、非缺血型：黃斑水腫—格子狀光凝2、缺血型：全視網(wǎng)膜光凝術(shù)2023/9/2眼科學(xué)2023/9/2眼科學(xué)

視網(wǎng)膜血管炎（retinalvasculitis）由多種原因引起，可伴有眼內(nèi)其他部位的炎癥。一般表現(xiàn)為非特異性的血管周圍浸潤(rùn)，血管壁增厚為白鞘，動(dòng)脈靜脈均受累。常伴有視網(wǎng)膜血管炎的眼部或系統(tǒng)性疾病—中間葡萄膜炎、病毒性視網(wǎng)膜炎、Behcet病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、多發(fā)性動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)病等。特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎，即Eales病。又稱視網(wǎng)膜靜脈周圍炎或青年復(fù)發(fā)性玻璃體出血，雙眼反復(fù)發(fā)作。病因：不清。以往認(rèn)為可能是對(duì)結(jié)核蛋白的免疫反應(yīng)，病灶感染。臨床表現(xiàn)：早期無(wú)癥狀，視力不受影響雙眼周邊部小血管閉塞、白鞘、迂曲、無(wú)灌注區(qū)出血入玻璃體，視力突然下降，NV，新生血管膜，牽拉網(wǎng)脫，視力喪失。2023/9/2眼科學(xué)2023/9/2眼科學(xué)治療1、尋找病因，對(duì)因治療2、早期：激素3、維生素C、復(fù)方路丁、碘劑4、激光光凝5、玻璃體出血，牽拉網(wǎng)脫；玻切術(shù)+眼內(nèi)光凝術(shù)2023/9/2眼科學(xué)四、視網(wǎng)膜脫離定義：指視網(wǎng)膜本身組織中的神經(jīng)上皮層與色素上皮層分離。兩層之間的液體為網(wǎng)膜下液。分類：孔源性：小圓裂孔——萎縮馬蹄孔巨大孔>90°

鋸齒緣離斷——外傷先天性脈絡(luò)膜內(nèi)缺損區(qū)內(nèi)裂孔，無(wú)晶體眼和白內(nèi)障術(shù)后裂孔牽拉性：指因增生性膜牽拉引起的視網(wǎng)膜疾病，見(jiàn)于DRP，RVO，Eales病等，視網(wǎng)膜缺血引起的視網(wǎng)膜新生血管牽拉，眼球穿通傷引起的眼內(nèi)纖維組織增生牽拉。

滲出性：見(jiàn)于原田氏病，葡萄膜炎、后鞏膜炎、惡性高血壓、coats病、特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合癥、視網(wǎng)膜血管瘤、脈絡(luò)膜腫瘤等。2023/9/2眼科學(xué)臨床表現(xiàn)：

癥狀：飛蚊癥、閃光感、視野缺損眼底：波浪狀起伏、有裂孔——張口狀、半月形、馬蹄形、圓孔治療：原則是手術(shù)封孔、激光光凝、透鞏膜冷凝、電凝，使裂孔周發(fā)生無(wú)菌炎癥反應(yīng)2023/9/2眼科學(xué)2023/9/2眼科學(xué)中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變病因：RPE水平的泵功能不足，不是屏障功能的損害，使視網(wǎng)膜的感覺(jué)層漿液性脫離。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的原發(fā)病變也參與發(fā)病。臨床表現(xiàn)：視物變形、變小、變遠(yuǎn)。視力下降，常不低于0.5

雙目間接檢眼鏡:黃斑呈圓頂狀盤狀脫離區(qū)

FFA:黃斑部有一個(gè)或數(shù)個(gè)熒光素滲漏點(diǎn),漸呈噴射狀或墨跡樣。治療：數(shù)月內(nèi)自愈。若滲漏點(diǎn)距中心凹200um以外，可激光凝固滲漏點(diǎn)。2023/9/2眼科學(xué)2023/9/2眼科學(xué)年齡相關(guān)性黃斑變性（age-relatedmaculardegeneration，AMD）病因：尚未確定，可能為遺傳、慢性光損傷、代謝營(yíng)養(yǎng)等因素有有關(guān)。干性AMD（或呈萎縮性、非新生血管性）主要有玻璃膜疣（drusen）和RPE異常改變。drusen呈圓形、黃色，位于后極部外層視網(wǎng)膜下，由脂質(zhì)等代謝產(chǎn)物沉積在Bruch膜內(nèi)層和RPE基底膜之間形成，可使RPE脫離。drusen可分大、中、小，硬性、軟性和融合性。大、軟和融合性的，是RPE萎縮及脈絡(luò)膜新生血管的危險(xiǎn)因素。2023/9/2眼科學(xué)2023/9/2眼科學(xué)臨床表現(xiàn)：早期（萎縮前期）：中心視力輕度損害。眼底：黃斑區(qū)色素脫失或增殖，中心反射不清，散在drusen。FFA：黃斑區(qū)透見(jiàn)熒光或弱熒光晚期（萎縮期）：中心視力嚴(yán)重減退，有絕對(duì)性中心暗點(diǎn)。眼底：金箔樣外觀，地圖狀色素上皮萎縮、囊樣。FFA：RPE萎縮導(dǎo)致的窗樣缺損，日久，低熒光區(qū)。2023/9/2眼科學(xué)治療干性AMD：尚無(wú)特效治療，無(wú)預(yù)防措施濕性AMD：經(jīng)FFA、IGC顯示CNV，在中心凹外200um可激光治療，但復(fù)發(fā)。近年手術(shù)切除CNC，光動(dòng)力療法（PPT），810nm激光經(jīng)瞳孔熱療（TTT），黃斑轉(zhuǎn)位手術(shù)、放療等均有報(bào)告，但療效尚待評(píng)價(jià)。2023/9/2眼科學(xué)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（retinoblastoma，RB）病因：確切病因不明，一般認(rèn)為與遺傳，染色體畸變，病毒有關(guān)。嬰幼兒最常見(jiàn)的原發(fā)性眼內(nèi)惡性腫瘤，發(fā)病率為1：4000—1：20000，無(wú)種族及地域、性別差異。平均年齡12（雙側(cè)）—24個(gè)月（單側(cè)），90%于3歲前發(fā)病，雙