婦科急腹癥臨床分析

精品文檔-下載后可編輯婦科急腹癥臨床分析【摘要】目的明確婦科常見急腹癥的臨床特征以減少誤診，并探討不同疾病的治療原則。方法對315例患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果315例患者包括11個病種，分為腹腔內(nèi)出血性疾?。?1.7%），感染性疾?。?.0%）腫瘤并發(fā)癥(2.2%),和其他疾病(1.3%)4大類。內(nèi)出血疾病為以手術(shù)治療為主，而感染性疾病以保守治療為主。異位妊娠、黃體破裂、出血性輸卵管炎、急性闌尾炎容易相互誤診。結(jié)論婦科急腹癥診斷中應(yīng)詳細詢問病史，尤其是月經(jīng)史、近期宮腔手術(shù)史及不潔性生活史，血、尿HCG檢測及B超檢查、后穹隆或腹腔穿刺對診斷及鑒別診斷具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】急腹癥;婦科;鑒別

1臨床資料

1.1一般資料我院2022年1月至2022年12月共收治婦科急腹癥315例，年齡16～52歲，其中18～40歲300例（95.2%）。本組共11個病種分為4大類：內(nèi)出血疾病289例（91.7%），其中異位妊娠260例，黃體（或卵泡）破裂27例，子宮并腸穿孔1例，盆底外傷1例；感染性疾病19例（6.0%），其中急性盆腔炎15例，急性出血性輸卵管炎4例；腫瘤并發(fā)癥7例（2.2%），其中卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)5例，卵巢巧克力囊腫破裂2例；其他為內(nèi)外科疾病誤診為婦科急腹癥4例(1.3%)，其中闌尾炎2例，急性胃腸炎1例，急性泌尿系感染1例。本資料中有人工流產(chǎn)（或藥物流產(chǎn)）、上（取）環(huán)手術(shù)史206例（65.4%）。

1.2臨床表現(xiàn)婦科急腹癥以急性下腹痛為主訴，多伴有停經(jīng)、不規(guī)律陰道流血、白帶增多及膿性白帶、墜脹、發(fā)熱等。本組有285例行血或尿HCG檢測，陽性265例（93.0%），其中260例為異位妊娠，另5例分別是：1例宮內(nèi)孕合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，1例宮內(nèi)早早孕合并卵巢破裂，其余3例為假陽性，包括2例黃體破裂，1例出血性輸卵管炎。本組有298例行后穹隆穿刺或腹穿，陽性280例（94.0%），其中血性275例，炎性5例。本組所有315例均行B超檢查，提示異常者285例（占90.5%），大多見有腹腔積液、子宮旁低回聲團塊或卵巢囊腫、腫瘤等。

1.3結(jié)果本組手術(shù)治療293例（93%），以內(nèi)出血及腫瘤并發(fā)癥為主，其中異位妊娠手術(shù)256例，（手術(shù)率98.5%），保守治療29例，主要是感染疾病及少數(shù)內(nèi)出血量不多的患者。由于治療及時，315例全部治愈。

2討論

2.1婦科急腹癥的診斷及鑒別

2.1.1異位妊娠是婦科最常見的急腹癥，本組全部260例均有35～70d不等的停經(jīng)史，250例有腹痛（96.2%），232例有不規(guī)律陰道流血（89.2%），呈現(xiàn)典型的EP三聯(lián)癥，20例（7.7%）有暈厥史。腹部檢查腹膜刺激征較感染性疾病為輕，但出血多時反跳痛明顯并移動性濁音陽性。婦科檢查：宮頸著色、舉痛明顯，出血多時子宮有漂浮感，再結(jié)合血或尿HCG、B超檢查、后穹隆(或腹腔)穿刺，多能及時明確診斷。

2.1.2卵巢黃體（或卵泡）破裂本組有27例（8.6%）居婦科急腹癥的第2位。其臨床表現(xiàn)與異位妊娠相似，故易誤診。有資料統(tǒng)計術(shù)前誤診率可達20%～40%［1］。本組術(shù)前誤診5例（占18.5%），其中3例誤診為異位妊娠，2例誤診為闌尾炎。誤診的主要原因是尿HCG假陽性，提醒我們在診斷中應(yīng)注意腹痛發(fā)生的時間與月經(jīng)的關(guān)系以及是否有何誘因，如外力作用等。本癥多無停經(jīng)史，常為性生活后導(dǎo)致腹痛發(fā)病，內(nèi)出血較異位妊娠為少而較少出現(xiàn)暈厥、休克。血或尿HCG陰性對本病的診斷有重要的價值。術(shù)中見卵巢有破口及出血，可見黃體組織，本癥患者腹腔內(nèi)血明顯少于異位妊娠，且多數(shù)患者在一次出血后能自行凝固，反復(fù)發(fā)作的機會較少［2］。

2.1.3急性盆腔炎本組有15例（4.8%）。文獻報道近年來盆腔炎有不斷上升的趨勢［3］。本組資料顯示發(fā)病率較低，可能與不少病例未住院而在門診治療有關(guān)。15例發(fā)病年齡為22～52歲，均有發(fā)熱、腹痛和白帶增多。其中13例為22～43歲生育年齡的婦女，12例有近期宮腔手術(shù)史或不潔性生活史。呈逐漸出現(xiàn)的持續(xù)性下腹痛、增多的膿性白帶和發(fā)熱表現(xiàn)。腹部檢查有壓痛、反跳痛及肌緊張。婦科檢查陰道有灼熱感，有大量白帶或膿帶，子宮及宮旁壓痛、后穹隆穿刺可抽出膿性液，白帶檢查出病原體，查血白細胞計數(shù)升高。

2.1.4卵巢腫瘤并發(fā)癥本組有7例（2.2%）。其中4例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)（2例早孕合并卵巢黃體囊腫，2例卵巢單純性囊腫），3例卵巢囊腫破裂（2例巧克力囊腫，1例單純性囊腫）。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多發(fā)生在急劇改變時，突然發(fā)生劇烈腹痛，而卵巢腫瘤破裂則可能為自發(fā)性破裂（腫瘤張力過大，如巧克力囊腫）或外力作用（如腹部受壓、分娩用力、婦科檢查等）所致。若原有盆腔包塊，再次檢查時腫塊縮小或消失，提示腫瘤可能發(fā)生破裂。

2.1.5急性出血性輸卵管炎本組有4例（1.3%）。本病因既有出血性急腹癥的特點又兼具感染性急腹癥的特點，故易誤診。4例中有2例誤診為急性闌尾炎，術(shù)中見腹腔有鮮紅血水樣液，方得以確診。本病有腹痛、發(fā)熱和腹腔積液的臨床表現(xiàn)，近期有宮腔手術(shù)史或不潔性生活史。婦科檢查：宮頸舉痛但無著色，子宮旁有壓痛、增粗或包塊，后穹隆飽滿觸痛，血尿HCG陰性。以上與急性盆腔炎相似，但后穹隆穿刺抽出鮮紅色血水樣液是其典型特征，以此可與盆腔炎、異位妊娠鑒別。術(shù)中可見輸卵管呈現(xiàn)炎性充血改變。

2.1.6其他婦科急腹癥本組有2例（0.6%）。1例為盆底外傷，系性生活后突發(fā)腹痛，后穹隆穿刺抽出暗紅不凝血，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)盆底陶氏腔一處裂傷出血（未貫通至陰道）。另1例為絕經(jīng)期取環(huán)致子宮并腸穿孔，患者在一次困難的取環(huán)術(shù)后，發(fā)生逐漸加重的腹痛，經(jīng)B超及X拍片檢查確診。

2.2內(nèi)外科急腹癥與婦科急腹癥的鑒別

2.2.1急性闌尾炎本病最易與婦科急腹癥相混淆。本組有4例術(shù)前誤診為闌尾炎，術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例為出血性輸卵管炎，2例為黃體破裂。另有2例闌尾炎誤診為盆腔炎。分析誤診原因：4例均無停經(jīng)史，并忽視了對患者病史的詳細詢問，如2例有婦科手術(shù)史，1例為性生活后發(fā)病，4例均未作穿刺檢查，導(dǎo)致誤診。急性闌尾炎一般具有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹膜刺激征明顯，血象明顯升高，腹部檢查無移動性濁音，結(jié)合B超檢查，一般可與婦科急腹癥相鑒別。

2.2.2急性胃腸炎與急性泌感本組各有1例誤診為盆腔炎。急性胃腸炎有飲食不當(dāng)史，伴惡心嘔吐、腹痛腹瀉和發(fā)熱，急性泌感有膀胱刺激征，可有發(fā)熱、腹痛，但2病均無明顯白帶增多、無膿帶，盆腔檢查無異常發(fā)現(xiàn)、大、小便化驗顯示異常，可與婦科急腹癥鑒別。

2.2.3腹部卒中即自發(fā)性腹腔血管破裂癥，以腹腔內(nèi)自發(fā)性出血為其特征，預(yù)后惡劣。雖本組資料尚無此病例，但近來國內(nèi)報導(dǎo)的病例越來越多，因不能系統(tǒng)地認識其病因及診斷依據(jù)，誤診率仍然很高，一般需經(jīng)手術(shù)或尸檢方可診斷［4］。因此需提高對本病的認識及警惕，當(dāng)患者出現(xiàn)突發(fā)性腹部疼痛，迅速出現(xiàn)休克或內(nèi)出血征象，而又找不到明確的原因時，應(yīng)考慮本病，腹部和后穹隆穿刺可協(xié)助診斷。當(dāng)病情危重時，應(yīng)在抗休克的同時盡早剖腹探查，不可為了盲目追求明確診斷而失去搶救時機。

2.3婦科急腹癥的治療原則腹腔內(nèi)出血疾病應(yīng)以手術(shù)治療為主，感染性疾病應(yīng)以保守治療為主。但對輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)型、黃體破裂、出血性輸卵管炎內(nèi)出血300～500ml、生命體征異常者，應(yīng)及時改行手術(shù)。對于腫瘤并發(fā)癥、外傷性內(nèi)出血均應(yīng)盡早手術(shù)。急性盆腔炎可在靜脈滴注抗生素的同時，行后穹隆穿刺抽出膿液，并注入藥物治療，可避免開腹引流術(shù)，抽出膿液應(yīng)送細菌培養(yǎng)加藥敏試驗，針對性使用抗生素可獲最佳療效。

2.4婦科急腹癥診治中存在的問題①異位妊娠的早期診斷：本組異位妊娠手術(shù)率達98.5%（256/260），多因輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)、內(nèi)出血300～2500ml而手術(shù),對患者健康危害大，甚至危及生命。因此，如何提高輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)前的早期診斷率，仍是今后需要我們努力解決的課題;②卵巢腫瘤的手