一例糖尿病酮癥酸中毒個(gè)案護(hù)理

一例糖尿病酮癥酸中毒

個(gè)案護(hù)理內(nèi)兒科張莉主要內(nèi)容前言病例介紹護(hù)理問題與措施效果評(píng)價(jià)小結(jié)反思參考文獻(xiàn)

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性病發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。多因感染、胰島素應(yīng)用不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、和分娩等誘發(fā)。酮癥酸中毒定義：酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì)，正常時(shí)在血液含量很少，幾乎不被測出。酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質(zhì)。糖尿病患者由于胰島素不足，細(xì)胞可利用的能量減少，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪分解加快。發(fā)病機(jī)理：當(dāng)脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余的酮體經(jīng)尿排出時(shí)，尿酮檢查陽性，稱為酮尿癥。酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過了機(jī)體的代償能力時(shí)，血的PH值就會(huì)下降（＜7.35），這時(shí)機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒，即我們通常所說的糖尿病酮癥酸中毒。

1.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識(shí)障礙;3.呼吸深快且有爛蘋果氣味;臨床表現(xiàn)：三多癥狀4.嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細(xì)速、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷.5.酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應(yīng)考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動(dòng)脈血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血等。6.少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。搶救要點(diǎn)原則

：輕度酮癥酸中毒鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水，密切觀察病情，監(jiān)測血糖，尿酮或血酮，用足胰島素；中度或重度DKA應(yīng)用小劑量胰島素療法，必要時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡；去除誘因。輸液是搶救DKA首要的關(guān)鍵的措施。立即建立靜脈通路2~3條。通常先使用生理鹽水，第二階段補(bǔ)充5%葡萄糖或糖鹽水，補(bǔ)液總量可按原體重的10%估計(jì)。如無心力衰竭，輸液速度開始宜較快，可在2小時(shí)內(nèi)輸入1000~2000ml，以便較快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據(jù)BP、HR、每小時(shí)尿量、周圍循環(huán)等決定輸液量和速度。第3~6小時(shí)可輸入1000~2000ml。第一個(gè)24小時(shí)輸液總量約4000~5000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000~8000ml。對(duì)年老、有心臟病、心力衰竭病人，注意調(diào)節(jié)輸液速度和量。如治療前已有低血壓和休克，快速補(bǔ)液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液，并采用其他抗休克措施。清醒病人，鼓勵(lì)多飲水。1.輸液既能有效抑制酮體生成，又能避免血糖、血鉀、血漿滲透壓降低過快帶來的各種危險(xiǎn)，最常采用小劑量胰島素微泵注射，也可應(yīng)用胰島素泵連續(xù)皮下泵入。根據(jù)血糖下降情況進(jìn)行調(diào)整2.小劑量胰島素療法：一般在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，只要病人有尿即可靜脈補(bǔ)鉀，24小時(shí)總量3~6g。如果治療前已有嚴(yán)重低血鉀，尿量≥40ml/H或已出現(xiàn)危及生命的低鉀性心率失常，可在胰島素及補(bǔ)液的同時(shí)即開始補(bǔ)鉀。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

及時(shí)清潔皮膚、口腔、預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染；昏迷者給予吸氧，定時(shí)翻身；煩躁者給予安全保護(hù)。3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：個(gè)案情況基本資料涂某某男28歲入院日期2019-11-1608:30主訴納差乏力1周氣促半天?？撇轶wT:36.8℃P:124次/分R:23次/分BP:132/87mmHg神清，精神欠佳，體型肥胖，門診靜脈血糖47mmol/l，入院查隨機(jī)指尖血糖示HI，隨機(jī)指尖血酮0.21mmol/l既往史無過敏史無吸煙飲酒無家族史有糖尿病病史心理狀態(tài)焦慮社會(huì)支持有本地社保，住院期間主要由母親照顧入院診斷糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理評(píng)估生命體征T:36.8℃P:124次/分R:23次/分BP:132/87mmHg呼吸系統(tǒng)呼吸急促，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音循環(huán)系統(tǒng)心率：124次/分，律齊，未聞及病理性雜音神經(jīng)系統(tǒng)神清，精神欠佳消化系統(tǒng)口腔粘膜完整，腹平軟，全腹部無壓痛及反跳痛，胃納差排泄系統(tǒng)大小便正常?？骑L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目

11-1611-18Brather評(píng)分100100跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分4535壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分2323VTE評(píng)分32實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目日期11-1611-1711-1811-2111-24PH7.187.287.377.4PCO2(T)mmHg15.616.926.9（HCO3)mmol/l8.810.116.719.7血糖mmol/lHI23.1-28.714.2-18.67.6-12.86.43-11.2糖化血紅蛋白%12.05白細(xì)胞*109/L21.3516.251.655.45尿酮體+4+2+2-尿糖+4+4+4+4診療經(jīng)過時(shí)間病情處理11月16日08:30患者因納差乏力1周氣促半天入院，T:36.8℃P:124次/分R:23次/分BP:132/87mmHg神清，精神欠佳，體型肥胖，呼吸深快，門診靜脈血糖47mmol/l，入院查隨機(jī)指尖血糖HI,隨機(jī)指尖血酮0.21mmol/l立即予建立2條靜脈通道快速補(bǔ)液，予0.9%NS50ml+重組有胰島素50U微泵注射控制血糖等對(duì)癥支持治療，急查血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒，予少量碳酸氫鈉糾正酸中毒。09:54檢驗(yàn)科報(bào)危急值二氧化碳分壓（PCO2(T))15.6mmHg，患者深大呼吸繼續(xù)擴(kuò)容，控制血糖糾正原發(fā)病，必要時(shí)予面罩吸愧疚升高二氧化碳分壓。11:35檢驗(yàn)科報(bào)危急值：血清碳酸氫鹽（HCO3)8.8mmol/l,血糖41.81mmol/l繼續(xù)擴(kuò)容，控制血糖糾正原發(fā)病13:54監(jiān)測指尖血糖24.4mmol/l，患者呼吸較前平順，檢驗(yàn)科報(bào)危急值：二氧化碳分壓（PCO2(T))16.1mmHg繼續(xù)擴(kuò)容，控制血糖糾正原發(fā)病診療經(jīng)過時(shí)間病情處理11月17日患者隨機(jī)指尖血糖波動(dòng)于12.3-14.8mmol/l，訴咳嗽、咳痰、口干，無納差、乏力，查體咽部無充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。胸片提示肺紋理增粗，血常規(guī)示感染指標(biāo)升高，考慮有急性支氣管炎予停止胰島素微量泵，留置胰島素皮下泵，予頭孢唑肟抗感染，并導(dǎo)其多飲水，行有效咳嗽、咳痰運(yùn)動(dòng)。11月19日患者訴咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，無口干、納差、無力，昨日血糖波動(dòng)于7.5-15.6mmol/l予調(diào)整胰島素用量，嚴(yán)格控制血糖，囑嚴(yán)格遵守糖尿病飲食。11月24日患者未訴咳嗽、咳痰等不適，昨日血糖波動(dòng)于4.8-8.8mmol/l，血生化示：甘油三脂高繼續(xù)予胰島素泵控制血糖，降血脂等對(duì)癥處理，并指導(dǎo)患者注意低脂飲食，以免誘發(fā)急性胰腺炎護(hù)理過程–護(hù)理問題護(hù)理問題相關(guān)因素體液不足與血糖升高，尿滲透壓增高有關(guān)低效型呼吸型態(tài)與酮癥酸中毒有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與體內(nèi)胰島素缺乏有關(guān)焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)潛在并發(fā)癥：低血糖與使用胰島素泵使用問題體液不足依據(jù)主訴口干目標(biāo)液體攝入量充足，無脫水征，保持循環(huán)穩(wěn)定措施補(bǔ)液迅速建立2條靜脈通道補(bǔ)液量：在1-2h內(nèi)補(bǔ)1000-2000ml,3-6h內(nèi)1000-2000ml，第一個(gè)24h內(nèi)4000-5000ml，同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水補(bǔ)液種類：開始以生理鹽水為主，若開始輸液時(shí)血糖不是嚴(yán)重升高或治療后血糖下降至13.9mmol/l，應(yīng)輸入5%葡萄糖或糖鹽，以利消除酮癥補(bǔ)液速度：按先快后慢為原則，原則上前4h輸入總失水量的1/3-1/2，在前12h內(nèi)輸入量4000ml左右，達(dá)輸液總量的2/3，其余部分于24-48h內(nèi)補(bǔ)足2.嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，準(zhǔn)確記錄出入量3.向病人解釋補(bǔ)液的重要性，鼓勵(lì)其多飲水4.密切觀察患者有無口渴、粘膜干燥，皮膚彈性差、眼眶下陷等脫水征評(píng)價(jià)11-18患者主訴無口干護(hù)理過程--護(hù)理措施問題低效型呼吸型態(tài)依據(jù)患者呼吸深快，呈深大呼吸目標(biāo)患者酮癥酸中毒糾正，呼吸平穩(wěn)措施1.迅速建立靜脈通路,雙管補(bǔ)液，其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。遵醫(yī)囑給予生理鹽水加小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖鹽水,充分補(bǔ)液,糾正脫水2.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,控制呼吸道感染,消除誘因

3.每小時(shí)測血糖、每兩小時(shí)測血酮體、電解質(zhì)、CO2-CP1次，每3-4小時(shí)測血壓、體溫、脈搏、呼吸1次，評(píng)估病情變化4.測定中心靜脈壓，記錄尿量，以判斷輸液量及速度是否合適5.評(píng)估意識(shí)變化及有無頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)評(píng)價(jià)11-18復(fù)查血?dú)夥治觯崾舅嶂卸疽鸭m正，患者呼吸平穩(wěn)護(hù)理過程--護(hù)理措施問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量依據(jù)患者血糖高，胃納差目標(biāo)患者食欲改善，血糖控制在理想范圍內(nèi)措施1.監(jiān)測并記錄病人的進(jìn)食量2.指導(dǎo)患者糖尿病飲食，確定病人的熱量需要，制定飲食計(jì)劃3.根據(jù)病人的病情制定相應(yīng)的護(hù)理措施4.鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲5.必要時(shí)遵囑靜脈補(bǔ)充胃腸外營養(yǎng)評(píng)價(jià)11-21患者食欲明顯改善，血糖控制在理想范圍內(nèi)護(hù)理過程--護(hù)理措施問題焦慮依據(jù)患者情緒不穩(wěn)定，夜間睡眠差目標(biāo)患者情緒穩(wěn)定，焦慮癥狀減輕或消失措施1.宣教疾病相關(guān)知識(shí)2.觀察患者情緒反應(yīng)，及時(shí)予心理支持3.介紹成功病歷，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病信心4.豐富業(yè)余愛好，轉(zhuǎn)移注意力5.對(duì)患者取得的成功給予贊扭和鼓勵(lì)6.鼓勵(lì)家屬予以經(jīng)濟(jì)和情感支持7.及時(shí)反饋病情好轉(zhuǎn)的信息，幫助患者樹立對(duì)待疾病的信心評(píng)價(jià)11-19患者情緒穩(wěn)定護(hù)理過程--護(hù)理措施問題焦慮依據(jù)患者情緒不穩(wěn)定，夜間睡眠差目標(biāo)患者情緒穩(wěn)定，焦慮癥狀減輕或消失措施1.宣教疾病相關(guān)知識(shí)2.觀察患者情緒反應(yīng)，及時(shí)予心理支持3.介紹成功病歷，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病信心4.豐富業(yè)余愛好，轉(zhuǎn)移注意力5.對(duì)患者取得的成功給予贊扭和鼓勵(lì)6.鼓勵(lì)家屬予以經(jīng)濟(jì)和情感支持7.及時(shí)反饋病情好轉(zhuǎn)的信息，幫助患者樹立對(duì)待疾病的信心評(píng)價(jià)11-19患者情緒穩(wěn)定，晚夜間可安靜入睡護(hù)理過程--護(hù)理措施問題知識(shí)缺乏依據(jù)患者糖尿病相關(guān)知識(shí)不了解目標(biāo)患者能掌握疾病相關(guān)知識(shí)及自我管理的方法措施1.宣教疾病相關(guān)知識(shí)2.飲食宣教，向患者發(fā)放糖尿病飲食寶典3.教其下載糖尿病新天地軟件，根據(jù)自身情況選擇合適的食物，達(dá)到使血糖平穩(wěn)的效果4.加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，指導(dǎo)胰島素使用的方法、注意事項(xiàng)5.規(guī)律監(jiān)測血糖，及時(shí)了解病情評(píng)價(jià)11-23患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)及自