癌痛的文獻閱讀

癌痛的文獻閱讀癌痛的簡介01癌痛的評估02癌痛的治療03常用止痛藥的藥代動力學(xué)特點04CONTENTS目錄疼痛是人類的第五大生命體征，是惡性腫瘤常見的并發(fā)癥之一。癌痛患者往往感到極度不適,可能會引起或加重其焦慮、抑郁、乏力、失眠以及食欲減退等癥狀,顯著影響患者的生存和生活質(zhì)量。因此，鎮(zhèn)痛在癌癥治療的過程中十分重要。阿片類藥物治療是中至重度癌痛的主要治療方法。癌痛的概述癌痛的病因

癌痛屬于混合型疼痛，兼具傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛的特點。腫瘤或治療導(dǎo)致疼痛的主要機制：

直接損傷感覺神經(jīng)；腫瘤及周圍炎性細胞釋放炎性因子（如腫瘤壞死因子-α等）；侵犯破壞血管造成缺血、侵犯空腔臟器造成梗阻或侵犯實質(zhì)臟器造成包膜張力過高。

腫瘤的持續(xù)性生長造成急性疼痛持續(xù)存在，極易形成外周或（和）中樞敏化。難治性癌痛

難治性癌痛指由腫瘤本身或腫瘤治療相關(guān)因素導(dǎo)致的中、重度疼痛，經(jīng)過規(guī)范化藥物治療1～2周患者疼痛緩解仍不滿意和（或）不良反應(yīng)不可耐受。癌痛評估遵循的原則：常規(guī)，量化，全面，動態(tài)常規(guī)評估原則醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛,常規(guī)性評估疼痛病情,并且及時進行相應(yīng)的病歷記錄,一般情況下應(yīng)當在患者入院后8小時內(nèi)完成。量化評估原則采用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度,需要患者的密切配合。重點評估最近24小時內(nèi)患者最嚴重和最輕的疼痛程度,以及平常情況的疼痛程度，患者入院后8小時內(nèi)完成。

癌痛的評估癌痛的VAS評分

適用于自己表達困難的患者,如兒童、老年人、存在語言文化差異或其他交流障礙的患者。面部表情評估量表法癌痛的治療治療原則：綜合治療治療方法：病因治療和藥物治療

病因治療

針對引起癌痛的病因進行治療

癌痛的主要病因是癌癥本身或并發(fā)癥等引起針對性的抗癌治療,包括手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療、分子靶向治療、免疫治療及中醫(yī)藥等輕度疼痛：非甾體抗炎藥（NSAID）中度疼痛：弱阿片類或低劑量強阿片類藥物±NSAID、輔助鎮(zhèn)痛藥物重度疼痛：強阿片類藥物±NSAID、輔助鎮(zhèn)痛藥物止痛原則三階梯給藥

低劑量的強阿片類藥物對于弱阿片類藥物對癌痛的控制有較好的療效及更好的耐受性!

在應(yīng)用長效阿片類藥物期間，應(yīng)備用短效阿片類止痛藥，用于爆發(fā)性疼痛。根據(jù)癌痛機制的不同聯(lián)合非甾體類藥物和（或）輔助鎮(zhèn)痛藥物，不建議2種以上阿片類藥物同時使用。每日短效阿片解救用藥次數(shù)≥3次時，應(yīng)當考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥。維持止痛用藥原則(1)非甾體類抗炎藥物和對乙酰氨基酚常用于緩解輕度疼痛,或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。長期使用非甾體類抗炎藥或?qū)σ阴０被?或日用劑量已達到限制性用量時,應(yīng)考慮更換為單用阿片類止痛藥。如為聯(lián)合用藥,則只增加阿片類止痛藥用藥劑量,不得增加非甾體類抗炎藥物和對乙酰氨基酚劑量。(2)阿片類藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物。對于慢性癌痛治療,推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。藥物的選擇和使用阿片類止痛藥的有效性和安全性存在較大的個體差異,需要逐漸調(diào)整劑量,以獲得最佳用藥劑量,稱為劑量滴定。

阿片類藥物的劑量滴定

惡心、嘔吐、嗜睡和頭暈等不良反應(yīng)，大多出現(xiàn)在初次使用阿片類藥物的患者用藥最初幾天，一般可耐受。輕度惡心嘔吐：胃復(fù)安重度惡心嘔吐：5-HT3受體拮抗劑類藥物和抗抑郁藥物便秘，通常會持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛治療全過程,且不可耐受，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑來防治便秘，需要積極治療。不良反應(yīng)防治嗎啡口服后胃腸道吸收快,首關(guān)消除明顯。生物利用度為25%,吸收后有1/3與血漿蛋白結(jié)合。主要在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合,代謝產(chǎn)物包括：嗎啡-3-葡萄糖苷酸（無活性）

嗎啡-6-葡萄糖苷酸（有活性）,其鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的2倍。

嗎啡主要以代謝產(chǎn)物的形式經(jīng)腎排泄,少量經(jīng)乳腺排泄。嗎啡的藥代動力學(xué)

嗎啡及其活性代謝產(chǎn)物M6G主要經(jīng)腎臟排泄。腎功能不全患者排泄緩慢,容易導(dǎo)致嗎啡和M6G藥物蓄積引發(fā)毒性反應(yīng)。輕中度肝功能不全患者,必要時調(diào)整劑量和給藥間隔時間

重度肝功能不全患者中,可考慮將給藥間隔時間延長為原來的兩倍。腎功能不全的患者根據(jù)腎小球濾過率來調(diào)整藥物劑量,給藥間隔時間也應(yīng)適當延長。嗎啡緩釋劑在肝腎功能不全患者的應(yīng)用羥考酮作為阿片受體純激動劑,具有生物利用度高,鎮(zhèn)痛效果好(鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的2倍左右)，毒副反應(yīng)小?？诜u考酮,生物利用度60%~87%,約有45%與血漿蛋白結(jié)合。代謝產(chǎn)物包括有羥考嗎啡酮（有活性，含量極微）,去甲羥考酮（鎮(zhèn)痛強度小于羥考酮的1%，主要代謝產(chǎn)物）和3-葡萄糖苷酸（無精神激動作用），故可以認為羥考酮經(jīng)肝代謝產(chǎn)物不具備藥理活性。羥考酮以其兩種代謝產(chǎn)物形式經(jīng)腎排泄。羥考酮的藥代動力學(xué)肝功能不全的患者，羥考酮血藥濃度增加。與正常人相比較,輕中度肝功能不全患者的血漿羥考酮峰值濃度增高約50%,藥時曲線下面積(AUC)增高約95%，故將輕中度肝功能不全患者應(yīng)用羥考酮必要時調(diào)整劑量。重度肝功能不全患者,羥考酮血藥濃度變化過大,應(yīng)慎重應(yīng)用,起始劑量可調(diào)整為原來的2/3~1/2,隨后滴定劑量可低至原來的1/3。羥考酮在肝腎功能不全患者的應(yīng)用芬太尼的鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的75~100倍。芬太尼透皮貼劑(TDF)經(jīng)皮膚吸收后,72h絕對生物利用度可以達到92%,84%的原藥可以與血漿蛋白結(jié)合。大部分芬太尼在肝內(nèi)代謝,代謝產(chǎn)物正芬太尼無生物活性。約75%藥物以代謝產(chǎn)物形式、10%以原形由尿排泄,約9%代謝物由糞便排出。芬太尼的藥代動力學(xué)在肝腎功能不全患者中的改變并不顯著。芬太尼透皮貼的藥代動力學(xué)芬太尼經(jīng)肝臟代謝為無活性的產(chǎn)物,雖然肝功能下降會延遲其清除,但是其藥代動力學(xué)與正常人相比無顯著變化。芬太尼的代謝產(chǎn)物不具備活性,腎功能不全的患者引起的無活性代謝產(chǎn)物的蓄積不會導(dǎo)致嚴重的毒性反應(yīng)。

芬太尼透皮貼劑可能是中重度肝功能不全患者的最佳選擇，劑量通常不需要調(diào)整,長期應(yīng)用需密切監(jiān)視其毒性反應(yīng)。輕度腎功能不全者無需減量,中重度腎功能不全者可根據(jù)腎小球濾過率(GFR)適當減量。芬太尼透皮貼在肝腎功能不全患者的應(yīng)用可待因大部分在肝內(nèi)代謝,代謝產(chǎn)物：約81%為可待因-6-葡萄糖苷酸(C6G)約10%脫甲基為嗎啡可待因和C6G主要經(jīng)腎臟排泄可待因的藥代動力學(xué)可待因需在肝臟中代謝為嗎啡才能發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用肝功能不全,特別是重度肝功能不全患者,可待因無法轉(zhuǎn)化為嗎啡,無法發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用?？纱蚝推渲饕x產(chǎn)物C6G(81%)是通過腎臟排泄的,在中重度腎功能不全中其血藥濃度明顯上升。嗎啡的代謝產(chǎn)物M6G的蓄積會進一步增加在腎功能不全患者中應(yīng)用可待因的危險性

對于肝功能不全患者中禁用可待因?qū)τ谀I功能不全的患者應(yīng)當禁用可待因可待因在肝腎功能不全患者的應(yīng)用小結(jié)癌痛的治療是癌癥治療的關(guān)鍵部分，對其準確的評估和管理于提高腫瘤患者的生活質(zhì)量和改善患者的健康狀況至關(guān)重要。癌痛大多為慢性疼痛，選擇長效阿片類藥物按時給藥進行維持治療，同時備用短效阿片類止痛藥,用于爆發(fā)性疼痛。三階梯用藥方案中，對于中重度的疼痛，可以使用強阿片類藥物。對于肝腎功能不全的患者,嗎啡的緩釋劑型應(yīng)注意調(diào)整劑量和給藥的間隔時間。肝腎功能不全的患者應(yīng)禁用可待因。輕中度的肝腎功能不全患者,羥考酮的應(yīng)用是安全的。重度腎功能不全者禁用羥考酮。芬太尼透皮貼劑是重度肝腎功能不全患者的首選。癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)[J].臨床