常見失智癥家庭照顧者壓力之處遇原則與倫理工作坊

1常見失智癥家庭照顧者壓力之處遇原則與倫理工作坊

王鵬智

博士輔大醫(yī)學(xué)院臨床心理系新竹市安禾診所2失智癥照顧者壓力歷程模式認(rèn)知行為治療法介入模式相關(guān)倫理議題討論

大綱34臨時性記憶的減退因而影響工作能力

無法做過去熟悉的事物。

說話表達(dá)的問題。

喪失對時間和地方的觀念。判斷力或警覺性降低。

阿滋海默癥:10項重要警訊

5抽象思考有困難。

東西錯置難尋。

行為或情緒轉(zhuǎn)變。

個性改變喪失原創(chuàng)力。阿滋海默癥:10項重要警訊

6在失智癥的早期，病人可能表現(xiàn)出：健忘.在做決定，理財，方向感等方面顯得有些糊塗.看上去好象很疲憊.跟平時不太一樣，作一些奇怪的決定或在跟人交往中出錯；重複已做過的事.對時間和地點感到混淆不清.阿滋海默癥的不同階段癥狀7在失智癥的中期，病人可能會以表現(xiàn)出：漫無目的地遊走.在認(rèn)朋友和家人時有困難.變得不耐心，煩躁不安，情緒化.很難學(xué)習(xí)新的事物.不能組織和表達(dá)思想.懷疑別人，或者有幻聽或幻覺.穿衣著不當(dāng).拒絕幫助，對他人會有暴力行為.

8在失智癥的嚴(yán)重期，病人可能會表現(xiàn)出：日常生活不能自理.大小便失禁.不能跟人溝通，無法跟從指令.仿佛生活在「幻想的世界」裡（跟不存在的人說話）.容易被激怒.不能單獨進(jìn)行走路或是坐立，睡眠時間延長.跟外部的世界疏離.

9失智癥之現(xiàn)況與疾病屬性2023/9/1910失智癥的盛行率根據(jù)內(nèi)政部民國100年08月份統(tǒng)計資料顯示，臺灣的老年總?cè)丝跀?shù)已達(dá)到2,501,041人。據(jù)行政院經(jīng)濟(jì)建設(shè)委員會的推估，至民國116年每五個人就有一個以上的老人，老年人口數(shù)佔總數(shù)人口的百分之二十以上。老年人口中很重要的疾病之一即為失智癥由內(nèi)政部民國100年第2季身心障礙者人數(shù)統(tǒng)計報表了解，目前臺灣通報罹患失智癥者有33,791人。於社團(tuán)法人臺灣失智癥協(xié)會所提供之資料，臺灣總失智癥人口數(shù)已超過17萬人(但這僅是民國98年12月底之資料統(tǒng)計)。到2036年失智癥人口預(yù)計將會超過38萬人(許佩容etal.,2004)2023/9/110失智癥之現(xiàn)況與疾病屬性11正常腦與阿滋海默癥腦部對照12失智癥之現(xiàn)況與疾病屬性2023/9/112失智癥患者除了有明顯的「記憶力」和「心智能力」的受損之外，還會有「情緒和行為」的轉(zhuǎn)變，大約有七到九成的失智癥患者會發(fā)展出一項以上的行為或精神癥狀表

2-1-1失智癥的行為和精神癥狀出現(xiàn)的頻率癥狀出現(xiàn)頻率(%)性格改變可高達(dá)90%憂鬱可高達(dá)40~50%行為問題可高達(dá)50%攻擊

/敵意可高達(dá)20%妄想20~73%錯認(rèn)23~50%幻覺15~49%情緒高昂3~15%13失智癥家庭照顧者常常必須承擔(dān)很大的壓力和具有較高的機(jī)率經(jīng)驗負(fù)面生理狀態(tài)(Belle,etal.,2006;Haley,LaMonde,Han,Burton,&

Schonwetter,2003;Rymer,etal.,2002)，將近半數(shù)照顧者都有憂鬱的狀況(Etters,Goodall,&Harrison,2008)。臨床上與失智癥家庭照顧者的晤談資料中也呈現(xiàn)相呼應(yīng)的現(xiàn)象，以下為幾個例子：照顧者A,

B,

C1314失智癥疾病和後續(xù)照護(hù)工作已經(jīng)是臺灣和全球刻不容緩的健康議題(Prince,Bryce,&Ferri,2011；臺灣臨床失智癥協(xié)會，民99)。大部分的失智癥照顧者是以患者的家人為主(邱憶榛、黃舒萱與徐亞瑛,民93)，過去的研究發(fā)現(xiàn)，慢性疾病患者之家庭照顧者（即非正式照顧者）在照顧過程中，也被認(rèn)為是疾病的受害者(Stone,Cafferata,&Sangl,1987)。1415Tomita等人(2010)的研究指出，臺灣相較美國和印度的失智癥家庭照顧者，是心理健康最差的一群，由此可見照顧工作確實是臺灣失智癥家庭照顧者十分沉重的負(fù)擔(dān)和壓力。在Roth等人研究(2008)

中指出，失智癥照顧者常見的問題是「心理的痛苦」，並常以憂鬱癥狀來呈現(xiàn)。憂鬱的照顧者花較少的時間在自我照顧上，並且憂鬱也可能使得失智癥照顧者無法維持照顧的角色，影響失智癥患者或其他家人(Gallant&Connell,1998;Tew,etal.,2010)。1516在此個人研究試圖以Pearlin於1990年針對失智癥家庭照顧者提出的「壓力歷程模式（StressProcessModel,簡稱SPM）」作為了解臺灣失智癥家庭照顧者壓力歷程的基礎(chǔ)研究架構(gòu)(Pearlin,Mullan,Semple,&Skaff,1990)。在Pearlin壓力歷程模式的結(jié)果變項中，最常以「憂鬱」作為失智癥照顧者重要的健康（well-being）指標(biāo)(Montoro-Rodriguez,Kosloski,Kercher,&Montgomery,2009;Roth,Ackerman,Okonkwo,&Burgio,2008)。Hilgeman等人文獻(xiàn)回顧中提到2006年美國家庭照顧者聯(lián)盟（FamilyCaregiverAlliance）正式推薦壓力歷程模式在失智證照顧者的研究與實務(wù)上需參考此一概念化模式(Hilgeman,etal.,2009)。1617照顧者背景與脈絡(luò)（caregivingcontext）。壓力源：壓力源是此模式的重心，這些情境條件會對照顧者產(chǎn)生威脅與阻礙?？煞殖桑撼跫墘毫υ矗╬rimarystressors）客觀壓力源（objectivestressors）主觀壓力源（subjectivestressors）次級壓力源（secondarystrains）角色壓力（rolestrains）內(nèi)在壓力（intrapsychicstrain）資源（resources）：可以中介或調(diào)節(jié)上述各層壓力源之間的關(guān)係。結(jié)果變項（outcomes）：壓力歷程模式中，照顧者的生理和心理健康狀況。17照顧顧者壓力歷程模式(SPM)18SPM優(yōu)點在於模式中各個成分皆是獨立的(Menne,Judge,&Whitlatch,2009)，可以分別來看壓力歷程的各個環(huán)節(jié)，並依照不同的照顧情境(Hilgeman,etal.,2009;Holley&Mast,2009)修改且加以運用以了解不同研究對象之壓力歷程。臨床實務(wù)經(jīng)驗→本研究理論架構(gòu)的產(chǎn)生1819背景與情境社經(jīng)地位照顧歷史家庭或社會網(wǎng)絡(luò)的組成可使用的計畫(programavailability)初級壓力源主觀指標(biāo)：認(rèn)知狀態(tài)問題行為日常生活功能之依賴情形客觀指標(biāo)：過度負(fù)荷相關(guān)的剝奪次級壓力源家庭衝突工作-照顧工作相互衝突經(jīng)濟(jì)問題社交生活受到壓迫次級心理內(nèi)在壓力整體：自尊精通(mastery)情境：自我的失去角色受限(Rolecaptivity)才能獲得結(jié)果憂鬱焦慮易怒認(rèn)知受損身體健康角色的服從(Yeildingofrole)Mediator(調(diào)節(jié))因應(yīng)模式社會支持圖1-1阿茲海默照顧者壓力模式(AconceptualmodelofAlzheimer’scaregivers’stress.)(L.I.Pearlin,Mullan,Semple,&Skaff,1990)20圖1-2壓力歷程模式(Hilgeman,etal.,2009)照顧情境關(guān)係(配偶/非配偶)照顧者年齡照顧者性別照顧者教育程度照顧年數(shù)職業(yè)狀態(tài)居住狀態(tài)客觀壓力源行為頻率(RMBPC)、MMSE、ADL、IADL角色壓力(RoleStrains)自覺收入足夠度、社會支持：負(fù)向的互動內(nèi)心的壓力(IntrapsychicStrain)照顧者對於RMBPC的自信度-照顧者的照顧技巧、正向照顧經(jīng)驗(PAC)結(jié)果幸福感(well-being)、主觀健康、將送人送至收容所的渴望度、憂鬱(CES-D)主觀壓力源RMBPC、負(fù)荷(burden)、ADL和IADL的困擾、失眠(vigilance)資源宗教因應(yīng)、社會支持-社會網(wǎng)路21以壓力歷程模式探討女性失智癥家庭照顧者其正向照顧經(jīng)驗、因應(yīng)模式及睡眠之相關(guān)研究

TestaTheoreticalModeloftheStressProcessinFemaleDementiaFamilyCaregiverswithPositiveAspectsofCaregiving,CopingStyleandSleep天主教輔仁大學(xué)臨床心理學(xué)系指導(dǎo)老師：王鵬智博士研究生：杜怡君2023/9/121222023/9/122研究假設(shè)圖3-4-1研究架構(gòu)正向照顧經(jīng)驗主觀睡眠品質(zhì)因應(yīng)模式客觀睡眠品質(zhì)232023/9/123假設(shè)一：因應(yīng)模式為正向照顧經(jīng)驗和主觀睡眠品質(zhì)的調(diào)節(jié)變項正向照顧經(jīng)驗(PAC)自我肯定人生觀因應(yīng)模式以問題導(dǎo)向的因應(yīng)策略期望式思考因應(yīng)策略尋找社會支持因應(yīng)策略逃避式因應(yīng)策略責(zé)備自我因應(yīng)策略責(zé)備他人因應(yīng)策略視為神之祝福的因應(yīng)策略宗教因應(yīng)策略主觀睡眠指標(biāo)整體主觀睡眠指標(biāo)主觀睡眠品質(zhì)主觀睡眠潛伏期主觀睡眠時數(shù)主觀平常睡眠效率主觀睡眠干擾安眠藥的使用白天功能障礙圖3-4-2假設(shè)一架構(gòu)圖242023/9/124假設(shè)二：因應(yīng)模式為正向照顧經(jīng)驗和客觀睡眠品質(zhì)的調(diào)節(jié)變項正向照顧經(jīng)驗(PAC)自我肯定人生觀因應(yīng)模式以問題導(dǎo)向的因應(yīng)策略期望式思考因應(yīng)策略尋找社會支持因應(yīng)策略逃避式因應(yīng)策略責(zé)備自我因應(yīng)策略責(zé)備他人因應(yīng)策略視為神之祝福的因應(yīng)策略宗教因應(yīng)策略客觀睡眠指標(biāo)客觀平均睡眠潛伏期客觀平均睡眠效率客觀醒後再入睡時間(WASO)客觀平均總時數(shù)客觀平均睡眠比例圖3-4-3假設(shè)二架構(gòu)圖25主觀睡眠品質(zhì)之部分：整體主觀睡眠品質(zhì)總分之臨床切截分?jǐn)?shù)為5分，超越5分者即表示其自覺睡眠品質(zhì)不佳，本研究之CPSQI整體分?jǐn)?shù)之平均為8.68，整體分?jǐn)?shù)大於五分者共有77位(92.4%)，僅有7位小於五分───92.4%之女性失智癥家庭照顧者覺得自己睡眠品質(zhì)不好超出過去研究之37.7%的40-55歲中年女性自陳報告睡眠品質(zhì)不佳(Kravitzetal.,2003)高出過去研究57-92歲以上之女性的平均6.51分(E.Koffel&D.Watson,2009)超越香港的研究，305位45-55歲的一般女性有26.2%於匹茲堡睡眠品質(zhì)量表(PSQI)整體主觀睡眠品質(zhì)總分大於5分(Chung&Tang,2006)但仍低於50歲以上失智癥照顧者所測得平均11.2分(McCurry,Logsdon,Vitiello,&Teri,1998)女性失智癥家庭照顧者與同齡女性相比，確實自覺其有睡眠品質(zhì)較差之情形存在2023/9/12526客觀睡眠品質(zhì)的部分：客觀睡眠品質(zhì)不佳之切截分?jǐn)?shù)分別為：客觀總睡眠時間小時等於5小時(300分鐘)、客觀睡眠效率少於70%、客觀醒後再入睡時間大於等於90分鐘(K.Yaffe,T.Blackwell,D.E.Barnes,S.Ancoli-Israel,&K.L.Stone,2007;Ensrud,2006;Blackwell,2006;Susan,2007;K?nel,2010)本研究結(jié)果，客觀總睡眠時間之平均值為346.73分鐘，高於切截分?jǐn)?shù)300分鐘，但客觀總睡眠時間少於300分鐘者仍達(dá)46.2%本研究之女性家庭照顧者其客觀睡眠效率之平均為68.53%，小於切截分?jǐn)?shù)70%表示本研究之女性家庭照顧者其客觀睡眠品質(zhì)不佳，且未達(dá)到70%效率者43.4%，其中甚有8.4%的女性失智癥家庭照顧者其客觀睡眠效率小於40%2023/9/12627本研究之女性失智癥家庭照顧者其客觀醒後再入睡時間平均為112.23分鐘，大於切截分?jǐn)?shù)之90分鐘表示本研究之女性失智癥家庭照顧者其客觀睡眠品質(zhì)不佳，其中約超過90分鐘仍未入睡者有54.6%，甚有12.6%之女性失智癥家庭照顧者其醒後需再花費240-280分鐘才可再次入睡2023/9/12728女性失智癥家庭照顧者其有較高之整體正向照顧經(jīng)驗與正向照顧經(jīng)驗之自我肯定時，使用較高頻率之自我責(zé)備因應(yīng)對個體有不良之影響當(dāng)人們有較多正向想法產(chǎn)生時，如個體卻又不斷的責(zé)怪自己去因應(yīng)問題，內(nèi)在的心理歷程一定會產(chǎn)生相當(dāng)大的矛盾，而這矛盾可能因此對個體有不佳之影響女性失智癥家庭照顧者其有較高的整體正向照顧經(jīng)驗或正向照顧經(jīng)驗之人生觀，其常使用責(zé)怪他人因應(yīng)對於主觀睡眠品質(zhì)較佳當(dāng)個體有較多之正向想法，心理能量較多時，其使用較多之責(zé)怪他人來因應(yīng)問題時，對其主觀睡眠較不會受到影響，反而增加，對個體有較好之影響性。2023/9/128討論:因應(yīng)模式調(diào)節(jié)正向照顧經(jīng)驗與睡眠間的關(guān)係29當(dāng)個體正向照顧經(jīng)驗之人生觀越高，且採用越多的宗教因應(yīng)來應(yīng)對問題時，個體其客觀睡眠品質(zhì)將會有所提升。也發(fā)現(xiàn)到，如正向照顧經(jīng)驗之自我肯定越高，個體採用高頻率的宗教因應(yīng)，對其主觀睡眠時間也會延長，增加主觀睡眠品質(zhì)整體而言，在個體有較高之正向經(jīng)驗或想法出現(xiàn)時，其較常採用宗教因應(yīng)對於睡眠品質(zhì)將有一良好之影響2023/9/129討論:因應(yīng)模式調(diào)節(jié)正向照顧經(jīng)驗與睡眠間的關(guān)係30與正向照顧經(jīng)驗變項產(chǎn)生交互作用且可顯著預(yù)測睡眠變項之因應(yīng)方式皆為情緒導(dǎo)向的因應(yīng)模式，其中包含了責(zé)怪他人因應(yīng)、自我責(zé)備因應(yīng)、宗教因應(yīng)、視為神之祝福因應(yīng)四種與過去研究不一致：個體在面對壓力情境時，如採用情緒導(dǎo)向因應(yīng)模式越多，對其睡眠品質(zhì)越不佳(Haleyetal.,1987;CharlesM.Morinetal.,2003)，睡眠時間會因情緒導(dǎo)向因應(yīng)模式使用頻率越高而越短(Benyamini,2009;Blumsteinetal.,2004;Matud,2004;Rao,2009)2023