心律失常講解講義

心律失常講解教學(xué)目的：1：掌握常見心律失常的原因，臨床表現(xiàn)，診療原則。2：熟悉常見心律失常的心電圖特征及診斷要點(diǎn)。本講重點(diǎn)：

常見心律失常的臨床特征，診斷要點(diǎn)及治療。難點(diǎn)：

常見心律失常的心電圖特征及原理。心律失常心律失常（cardiacarrhythmia）：指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及沖動(dòng)傳導(dǎo)等任一項(xiàng)異常。一.概述心臟本身因素：

器質(zhì)性心臟?。汗谛牟?，風(fēng)心病，心肌梗死、心肌病、心肌炎非心臟因素：

甲亢、慢阻肺、貧血、感染、電解質(zhì)紊亂、中毒、藥物、遺傳因素等心律失常心律失常病因和分類二、心律失常的分類沖動(dòng)起源異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常緩慢型心律失?？焖傩托穆墒С０床±砩矸诸惻R床心率變化分類二、心律失常的分類---沖動(dòng)起源和傳導(dǎo)異常二、心律失常的分類---按其發(fā)作時(shí)心率的快慢分沖動(dòng)形成異常

1、自律性增高或降低

2、觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1、傳導(dǎo)路徑異常

2、傳導(dǎo)阻滯3、折返：是多種快速性心律失常的發(fā)生機(jī)制三、心律失常的發(fā)生機(jī)制

發(fā)生折返的條件：存在兩條或以上的路徑形成折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯的通道再次激動(dòng)折返機(jī)制（reentry）1.病史：發(fā)作方式、持續(xù)時(shí)間、終止方式以及對血流動(dòng)力學(xué)的影響2.體征：心率（律）改變、心音強(qiáng)度、有無雜音及附加音、心律與脈搏關(guān)系、血壓高低3.ECG4.Holter四.心律失常的診斷

5.X－ray6.超聲7.心臟電生理檢查：包塊食道電生理、心腔電生理心律失常的診斷五.常見心律失常

撲動(dòng)顫動(dòng)陣發(fā)性心動(dòng)過速早搏房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)阻滯竇性心律失常

竇性停搏竇房阻滯病竇綜合征

心律失常竇性心律失常竇性心律竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩竇性心律不齊竇性停搏

竇性心律和竇性心律失常

1、竇性心律Ⅱ竇性P波：I、

Ⅱ、aVF、V4~

V6直立，aVR

倒置P-R間期：0.12~0.20s；頻率：60－100次/min同導(dǎo)聯(lián)的P-P間期差值應(yīng)＜0.12s2、竇性心動(dòng)過速竇性心律：頻率>100次/min（成年人）。P-R間期、QRS及Q-T時(shí)限：縮短?？衫^發(fā)ST段輕度壓低和T波低平?！?/p>

生理性（體力活動(dòng)、激動(dòng)、煙酒、茶、咖啡等）

●病理性

心臟?。ㄐ乃?、心肌炎、心肌梗死等）。心外疾?。òl(fā)熱、貧血、休克、甲亢、神經(jīng)官能癥等）。藥物（異丙腎上腺素、阿托品、咖啡因）。

一般無需治療，治療病因，去除誘因，酌情用β阻滯劑和鎮(zhèn)靜劑。竇性心動(dòng)過速3、竇性心動(dòng)過緩竇性心律：頻率<60次/min伴有竇性心律不齊時(shí)，P-P間期不規(guī)則，但各P-P間期之差小于0.20秒●

生理性（青年人、運(yùn)動(dòng)員、老人、迷走神經(jīng)張力↑）

●病理性

心臟病（病竇、急性下壁心梗等）。全身性疾?。B高壓、低溫、甲減、黃疸、傷寒等）。藥物（β阻滯劑、胺碘酮、洋地黃等）。生理因素者無需治療，有效治療原發(fā)病，酌情用阿托品、異丙腎上腺素。嚴(yán)重者心臟起搏器治療。竇性心動(dòng)過緩4、竇性心律不齊Ⅱ竇性心律的起源不變，但律不齊，同導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差>0.12s。多與呼吸周期有關(guān)，稱呼吸性竇不齊，多見于青少年或植物神經(jīng)功能失調(diào)者.一般無需治療少數(shù)見于器質(zhì)性心臟病及洋地黃中毒等病理情況.竇性心律失常竇速（sinusTachycardia）竇緩

（sinusbradycardia）竇性心律不齊（sinusarryhthmia）心率>100次/分<60次/分P－P間距之差>0.12”

PI、II、avF直立、avR倒置同左同左P－R≥0.12”

同左同左病因緊張，發(fā)熱、藥物、甲亢、貧血、心衰、心肌炎

老年、睡眠、顱高壓，高鉀、甲低、藥物、冠心病、心肌病、病竇常與呼吸周期有關(guān)5、竇性停搏規(guī)律竇律中，迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)障礙，在一段時(shí)間內(nèi)竇房結(jié)停止發(fā)放激動(dòng)。規(guī)則的P-P間距中突然出現(xiàn)P波脫落，形成長P-P間距，且長P-P間距與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系。竇性停搏后常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。頭暈，昏厥Adams－stokes征竇房結(jié)產(chǎn)生沖動(dòng)：部分或全部不能到達(dá)心房，引起心房和心室停博。病因：心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，藥物（洋地黃，奎尼?。娊赓|(zhì)紊亂（高鉀）表現(xiàn)：只有II度才能在ECG表現(xiàn)

1.長p－p是竇性p－p的倍數(shù)，或出現(xiàn)文氏現(xiàn)象

2.P－P進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)長pp間期（該pp間期短于基本pp間期2倍）

3.約2/3的病人伴有快速心律失常

4.頭昏，暈厥6、竇房阻滯（sinusatrialblock）特發(fā)性：竇房結(jié)不明原因的退行性變器質(zhì)性心臟?。汗谛牟?、心肌病、心肌炎等藥物電解質(zhì)紊亂手術(shù)損傷★病竇綜合征：病因

一般起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期多無明顯癥狀。當(dāng)病程進(jìn)展，可出現(xiàn)心、腦、腎等重要臟器供血不足癥狀。早期：頭昏,乏力失眠，記憶力下降，運(yùn)動(dòng)耐量下降；重者引起心絞痛、少尿、黑朦、暈厥，嚴(yán)重者致Adams－Stokes綜合征，甚至因心臟停搏而猝死。

☆病竇綜合征：表現(xiàn)持續(xù)竇緩，心率<50次/分，不易用阿托品等藥物糾正.竇性停搏或竇房阻滯；在顯著的竇緩基礎(chǔ)上，常出現(xiàn)室上性快速心律失常(房速、房撲、房顫等)，又稱為慢—快綜合征；如同時(shí)累及房室交界區(qū)，則發(fā)生竇性停搏時(shí)，可長時(shí)間不出現(xiàn)交界性逸搏，或有房室傳導(dǎo)障礙，此即稱為雙結(jié)病變。Atropine試驗(yàn)：首先描計(jì)心電圖作為對照，然后靜注阿托品1.5-2mg，注射后即刻1、2、3、5、10、15、20min分別描計(jì)一次Ⅱ?qū)?lián)心電圖。如竇性心律不能增快到90次/分和（或）出現(xiàn)竇房阻滯、交界區(qū)性心律、室上性心動(dòng)過速為陽性；如竇性心律大于90次/分為陰性，多為迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。病竇綜合征：檢查

竇房結(jié)功能測定心房調(diào)博試驗(yàn)HOLTER：可表現(xiàn)為24消失總心跳次數(shù)低于8萬次（嚴(yán)重者低于5萬次），反復(fù)出現(xiàn)大于2秒的長間歇，快速房性心律失常終止時(shí)常時(shí)間的竇性停搏或嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩。病竇綜合征：檢查

禁用減慢心率藥物心率緩慢者用阿托品，異丙腎上腺素癥狀嚴(yán)重者人工心臟起博器病竇綜合征：治療房性心律失常房早房速房撲房顫（1）房性期前收縮提前出現(xiàn)的變異的P波P-R間期可正常，也可延長或不能傳導(dǎo)至心室提早出現(xiàn)的QRS波形態(tài)正常代償間歇不完全P波落入前一個(gè)T波時(shí)，其后無QRS，稱房早未下傳。房性期前收縮下傳左右束支時(shí)發(fā)生不同步現(xiàn)象，可因室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而致QRS波增寬變形?！静∫颉?/p>

心臟結(jié)構(gòu)和功能異常是房性期前收縮的常見原因，如心臟瓣膜病、高血壓心臟病、冠心病和肺源性心臟病以及甲亢者。

正常心臟者也可發(fā)生，易發(fā)生在緊張、焦慮、熬夜、焦慮或飲酒后?！局委煛?/p>

●驅(qū)除病因，去除誘因?！駸o器質(zhì)性心臟病，偶發(fā)早搏無癥狀者可不予治療。●癥狀明顯,房早較多或誘發(fā)房顫者，可選用I類或Ⅲ類抗心律失常藥物。（2）房性心動(dòng)過速連續(xù)發(fā)生的3個(gè)或以上的快速心房激動(dòng)，其頻率多為120-220次/分。發(fā)生機(jī)制多為房內(nèi)折返、自律性增多和觸發(fā)活動(dòng)。器質(zhì)性心臟病是房速的常見原因。如心臟瓣膜病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心肌炎、肺源性心臟病等。心臟擴(kuò)大、慢性缺血和炎性瘢痕是房速發(fā)生的重要基質(zhì)。部分房速發(fā)生于心臟結(jié)構(gòu)和功能正常者，常位于心房特殊部位，病因不清?！静∫颉咳Q于心動(dòng)過速的心室率、持續(xù)時(shí)間以及是否并存器質(zhì)性心臟病。

短陣發(fā)作：陣發(fā)性心慌、胸悶；

持續(xù)發(fā)作、心室率快，影響血流動(dòng)力學(xué)，心慌、胸悶、血壓下降、心絞痛、誘發(fā)或加重性功能不全

持續(xù)無休止：引起心動(dòng)過速依賴性心肌病，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)下降和心功能不全?！九R床表現(xiàn)】【心電圖特點(diǎn)】房速發(fā)作期：對于心臟結(jié)構(gòu)和功能正常者，可選用胺碘酮或普羅帕酮，也可選用維拉帕米或地爾硫卓。

伴有心功能不全或多源性房速，選用胺碘酮或洋地黃類藥物。預(yù)防房速發(fā)作：治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，選用Ⅰa類、Ⅰc類、Ⅲ類或Ⅳ類抗心律失常藥物口服。射頻消融治療：單源性房速頻繁發(fā)作者【治療】

是一種心房激動(dòng)頻率達(dá)到250-350次/分的快速性房性心律失常。房撲和房顫交替，稱為不純性房撲?！静∫颉?/p>

陣發(fā)性者可見于非器質(zhì)性心臟病，持續(xù)性者多見于器質(zhì)性心臟病，如風(fēng)心、冠心、高心、心肌病等。其他如肺梗塞、心衰、甲亢、酒精中毒、心包炎等。

房撲發(fā)生于心房的特殊部位，折返激動(dòng)是主要的發(fā)生機(jī)制。（3）心房撲動(dòng)取決于房撲持續(xù)時(shí)間和心室率快慢，以及是否存在器質(zhì)性心臟病。陣發(fā)性房撲：心慌、胸悶，若心室率快、并存器質(zhì)性心臟病，可誘發(fā)心源性休克或急性肺水腫。持續(xù)性房撲：并存器質(zhì)性心臟病，可誘發(fā)或加重心功能不全，還可形成心房內(nèi)血栓，引起血栓栓塞?！九R床表現(xiàn)】

●

P波消失代之F波（規(guī)則鋸齒波）在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1

導(dǎo)聯(lián)（↓）明顯。

●

F波頻率250～300次/分，常2：1（偶數(shù)多見）下傳，室率約150次/分。

●

QRS波形態(tài)多正常，但伴差異或束支阻滯時(shí)可寬大畸形。

●

預(yù)激綜合征者，房室傳導(dǎo)可達(dá)1：1，心室率極快?！拘碾妶D特點(diǎn)】心房撲動(dòng)

正常P波消失，代之連續(xù)大鋸齒狀F波，F(xiàn)波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)整。頻率為250～350/min。以固定房室比例(2：1或4：1)下傳，心室律規(guī)則。

QRS波時(shí)限一般不增寬。控制心室率：選擇房室交界區(qū)阻滯劑，如非二氫吡啶類CCB（首選維拉帕米）或β受體阻滯劑。對于并發(fā)心功能不全選擇洋地黃類藥物。轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律：病情穩(wěn)定或心室率不快者可選擇Ⅲ類、Ⅰa類和Ⅰc類藥物轉(zhuǎn)復(fù)。對于心室率極快，易引起急性肺水腫或心源性休克者首選電復(fù)律。射頻消融：藥物無效或不能耐受藥物預(yù)防血栓栓塞：口服阿司匹林或華法林?！局委煛?/p>

是一種心房激動(dòng)頻率達(dá)350-600次/分的快速性心律失常?！静∫颉?/p>

●陣發(fā)性者可見于正常人?！癯掷m(xù)性者多見于風(fēng)心、冠心、高心、心肌病、肺心、心衰、甲亢、縮窄性心包炎等?！駲C(jī)制復(fù)雜：心房特殊結(jié)構(gòu)、神經(jīng)調(diào)節(jié)、心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)等（4）心房顫動(dòng)房顫分類【臨床表現(xiàn)】急性房顫（發(fā)作72小時(shí)以內(nèi)）心室率快，心慌、胸悶、急促等，并存器質(zhì)性心臟病，可誘發(fā)或加重心功能不全。慢性房顫（發(fā)作超過72小時(shí)）心室率不快者癥狀輕微，可有心悸、胸悶、運(yùn)動(dòng)耐量下降，并存器質(zhì)性心臟病，可誘發(fā)或加重心功能不全。易形成左房附壁血栓導(dǎo)致體循環(huán)栓塞。

體征：

●心律絕對不規(guī)則

●

S1強(qiáng)弱不等

●脈搏短絀

正常P波消失，代之以大小、形狀各異的小f波，（V1導(dǎo)聯(lián)最明顯）頻率350～600次/min

心室律絕對不規(guī)則（R-R間期不等）

QRS波一般不增寬【心電圖特點(diǎn)】心房顫動(dòng)治療目的：最初的目的為減慢快速心室率洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑心衰、低血壓禁用β阻劑及維拉帕米預(yù)激伴房顫禁用洋地黃及β阻劑藥物復(fù)律：ⅠA（奎尼?。?、ⅠC（普羅帕酮）、Ⅲ類（胺碘酮）陣發(fā)性房顫可選用Ⅰa類、Ⅰc類和Ⅲ類藥物口服維持竇律。電復(fù)律如患者發(fā)作開始時(shí)已呈現(xiàn)急性心力衰竭或血壓下降明顯，宜緊急施行電復(fù)律☆房顫的治療:急性心房顫動(dòng)

陣發(fā)性：急性發(fā)作處理如上述持續(xù)性：減慢心房率+注意血栓栓塞

預(yù)防低?；颊呖诜⑺酒チ郑粐?yán)重瓣膜病、糖尿病、高齡、心衰、栓塞史等，均應(yīng)抗凝治療，可選華法林（需監(jiān)測INR）或新型抗凝藥物(達(dá)比加群酯)。復(fù)律治療：復(fù)律前3周華法令，復(fù)律后繼續(xù)治療3～4周，注意凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持2.0～3.0復(fù)律藥物：胺碘酮、普羅帕酮電復(fù)律永久性房顫：控制過快的心室率：地高辛、β阻劑、鈣拮抗劑其他：射頻消融術(shù)、起搏器等☆房顫的治療:慢性心房顫動(dòng)一旦房顫患者的心室律變得規(guī)則，應(yīng)考慮以下的可能性：恢復(fù)竇性心律；轉(zhuǎn)變?yōu)榉啃孕膭?dòng)過速；轉(zhuǎn)變?yōu)榉繐洌ü潭ǖ姆渴覀鲗?dǎo)比率）；發(fā)生房室交界區(qū)性心動(dòng)過速或室性心動(dòng)過速。如心室律變?yōu)槁?guī)則（30～60次/分），提示可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。房顫患者并發(fā)房室交界區(qū)性與室性心動(dòng)過速或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，最常見原因?yàn)檠蟮攸S中毒。房室交界區(qū)心律失常（1）房室交界性期前收縮提前出現(xiàn)的房室交界區(qū)的異位搏動(dòng)【心電圖特點(diǎn)】1.提前出現(xiàn)基本正常的QRS波2．P’波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)P波倒置），可位于QRS波群之前（P’-R間期<0.12s）之中（P’不可見）或之后（R-P’間期<0.20s）；3.代償間期完全。4.早搏頻發(fā)且癥狀明顯者，可口服β受體阻滯劑治療。（2）非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速

【病因】洋地黃中毒最常見，也發(fā)生于器質(zhì)性心臟病【臨床表現(xiàn)】漸快減慢不同于陣發(fā)性心動(dòng)過速大多無癥狀，少數(shù)有心悸心率70-130次/分，節(jié)律規(guī)整，QRS波形態(tài)正常，逆行P’波特點(diǎn)和交界性期前收縮相同?！局委煛客ǔＤ茏孕薪K止，本身不需要特殊處理，主要針對基本病因。洋地黃中毒者應(yīng)立即停用，同時(shí)予以補(bǔ)鉀處理?！拘碾妶D特點(diǎn)】非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速

（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT，簡稱室上速）是一組QRS形態(tài)正常，R－R規(guī)則，但折返部位及機(jī)制不同的心動(dòng)過速。其中，90%以上為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）和房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）。折返還可發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)及心房內(nèi)?！静∫颉?/p>

AVNRT者常無器質(zhì)性心臟病，少數(shù)由心臟病或藥物等誘發(fā)。AVRT發(fā)生于預(yù)激綜合征患者。

【臨床表現(xiàn)】

突然發(fā)作、突然終止，持續(xù)時(shí)間長短不一。癥狀有心悸、胸悶、頭暈等。甚至誘發(fā)心絞痛、心衰、暈厥、心源性休克。癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)室率、持續(xù)時(shí)間、原有心臟病情況。S1強(qiáng)度恒定，心律絕對規(guī)則?！拘碾妶D特點(diǎn)】

1、AVNRT

●

QRS頻率150～250次/分。

●

QRS波群形態(tài)正常，若伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或束支阻滯可寬大畸形。

●

逆行P’

波與QRS波關(guān)系恒定，常埋沒于QRS波中或位于其終末。

●

心電生理檢查大多能證實(shí)房室交界區(qū)存在雙徑路，心動(dòng)過速能被期前刺激誘發(fā)和終止。刺激迷走神經(jīng)可使心動(dòng)過速終止。V1V6

發(fā)作前ⅠⅡ發(fā)作中ⅠⅡV1V6

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速復(fù)律治療：對于心功能和血壓正常者，首選物理辦法刺激迷走神經(jīng)，頸動(dòng)脈竇按摩、咽喉刺激惡心、Valsaval動(dòng)作等。對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，直接電復(fù)律。藥物：首選腺苷。以及CCB、洋地黃、β受體阻滯劑、普羅帕酮等，注意藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥。還可以使用食道調(diào)搏。預(yù)防復(fù)發(fā)：CCB或β受體阻滯劑、普羅帕酮等。根治治療：射頻消融術(shù)，一線治療?！局委煛?/p>

病因：先天性心臟發(fā)育異常：心房和心室間存在異常傳導(dǎo)術(shù)或房室旁路。（5）預(yù)激綜合征旁路傳導(dǎo)束bypasstract

在正常的房室傳導(dǎo)通路之外，激動(dòng)通過旁路傳導(dǎo)束提前到達(dá)，使部分（或全部）心室肌預(yù)先激動(dòng)，形成預(yù)激綜合征。預(yù)激綜合征示意圖不并發(fā)心動(dòng)過速時(shí)無特殊癥狀。

心動(dòng)過速的發(fā)生率為1.8%，并且隨著年齡增長而增加。其中80%心動(dòng)過速發(fā)作為房室折返性心動(dòng)過速，15%-30%為房顫，5%為房撲。發(fā)作AVRT時(shí)癥狀同其他室上性心動(dòng)過速。并發(fā)快速性房性心律失常，尤其是房撲或房顫，心室率極快（常達(dá)200次/分以上），可誘發(fā)心功能不全、心源性暈厥、甚至脫變成室顫而死亡?！九R床表現(xiàn)】1.心室預(yù)激：顯性旁道可引起心室預(yù)激。①P-R間期縮短<0.12s；②QRS起始部有預(yù)激波(delta波)③QRS增寬>0.12s；④出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變。根據(jù)預(yù)激波在胸前導(dǎo)聯(lián)的方向分為A、B兩型，A型預(yù)激波和主波在V1-V6導(dǎo)聯(lián)均為正向，B型預(yù)激波和主動(dòng)在V1、V2或V3導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向?！拘碾妶D特點(diǎn)】

2.房室折返性心動(dòng)過速：心率150-250次/分，突發(fā)突止。順向型AVRT的QRS波形態(tài)和時(shí)限正常。

逆向AVRT的QRS波群增寬、畸形，需與室性心動(dòng)過速鑒別。AVRT的折返一般表現(xiàn)為兩種形式1、順向型AVRT沖動(dòng)沿心房—房室結(jié)---希氏束---浦肯野---旁路---心房如下圖逆向型AVRT：沖動(dòng)沿心房---旁路---浦肯野---希氏束—房室結(jié)---心房如下圖3、房顫和房撲僅有心室預(yù)激心電圖但無心動(dòng)過速發(fā)作者無需治療心動(dòng)過速發(fā)作期治療：并發(fā)順向AVRT（窄QRS）同AVNRT。

并發(fā)房撲或房顫或逆向AVRT（寬QRS），如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，選用普羅帕酮或胺碘酮，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，選用電復(fù)律。禁用洋地黃、維拉帕米等藥物。根治方法：射頻消融術(shù)，一線治療【治療】

室性心律失常（1）室性期前收縮正常人和各種心臟病均可發(fā)生室早，其他如藥物、手術(shù)、麻醉、電解質(zhì)紊亂、吸煙、飲酒、熬夜等也能導(dǎo)致。X2X頻發(fā)室早多有心悸、心跳停頓、咽部牽拉不適等。長期頻發(fā)室早可引起心臟擴(kuò)大和心功能不全表現(xiàn)。聽診可聞及提前出現(xiàn)的心搏，第一心音增強(qiáng)，后出現(xiàn)長間歇?！九R床表現(xiàn)】

1.提前出現(xiàn)一個(gè)寬大畸形的QRS波2.QRS時(shí)限>0.12s3.T波多與主波方向相反4.代償間期完全5.提早出現(xiàn)的QRS波前無P波，而竇性P波可巧合于早搏波的任意位置上。【心電圖特點(diǎn)】

頻發(fā)室性期前收縮：二聯(lián)律、三聯(lián)律多源性室性期前收縮RonT現(xiàn)象室性早搏的QRS波群恰好落在竇性心律的T波上，此時(shí)為易激動(dòng)期，可誘發(fā)短陣室速，為危險(xiǎn)性心律失常的先兆?！局委煛繜o器質(zhì)性心臟病室性期前收縮的治療

一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以β受體阻滯劑為主急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi)利多卡因

1.頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過5次）

2.多源室性期前收縮

3.成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮

4.室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上（RonT）近年研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性室顫與室早發(fā)生無必然聯(lián)系，現(xiàn)不主張預(yù)防性應(yīng)用藥物。若急性心梗發(fā)生竇速與室早，早期應(yīng)用β受體阻滯劑可減少室顫的危險(xiǎn)。需要緊急處理的室性期前收縮：

室性期前收縮的處理慢性器質(zhì)性心臟病治療基礎(chǔ)疾病

胺碘酮（指南不推薦）

β-受體阻滯劑、AECI/ARB

有效減少死亡率急性心肌缺血改善缺血狀況胺碘酮、利多卡因補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、β受體阻滯劑起源于希氏束分叉以下的連續(xù)3個(gè)或2個(gè)以上的快速心室激動(dòng)。100-250次/分自然發(fā)作后30秒內(nèi)自行終止者稱為短陣室速，超過30秒或需藥物、電復(fù)律終止者稱為持續(xù)性室速。（2）室性心動(dòng)過速【病因】

●

通常見于各器質(zhì)性心臟病，以冠心?。ㄓ绕湫墓：螅┳畛Ｒ?。

●

其次是心肌病、心衰、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等。

●

代謝障礙（低血鉀）、藥物中毒、Q-T延長綜合征等。

●

少數(shù)無器質(zhì)性心臟病，稱特發(fā)性室速?！九R床表現(xiàn)】

癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病情況。非持續(xù)性室速（＜30秒，可自行終止）可無癥狀。持續(xù)性室速（＞30秒，需藥物或電復(fù)律終止）常伴明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙（低血壓、心絞痛、暈厥等），可發(fā)展為心衰、休克、室顫。心臟聽診可聞及心率快、心音低頓，房室分離時(shí)第一、二心音分裂，強(qiáng)弱不等。【心電圖特點(diǎn)】

●連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或以上的室早。

●室率通常100～250次/分，基本規(guī)則或略不規(guī)則。

●QRS波寬大（＞0.12秒）畸形，T波與QRS波主波相反。

●心房波（P、P’、f、F波）與QRS波無關(guān)呈房室分離。

●

偶有心房波下傳心室，可見心室奪獲波及室性融合波。

●

QRS波群形態(tài)可為單形、多形（尖端扭轉(zhuǎn)型）、雙向。F為室性融合波發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后陣發(fā)性室性心動(dòng)過速室速(ventriculartachycardia)扭轉(zhuǎn)型室速

扭轉(zhuǎn)型室速是一種嚴(yán)重的室性心律失常。發(fā)作時(shí)可見一系列增寬變形的QRS波群以每3～10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波正負(fù)方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而自行終止，易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。臨床表現(xiàn)為反復(fù)性心源性暈厥。一、控制心室率和終止室速

1、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：與器質(zhì)性心臟病相關(guān)的胺碘酮

洋地黃中毒相關(guān)的補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、苯妥英鈉

左室特發(fā)性室速維拉帕米

流出道特發(fā)性室速普羅帕酮

2、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者首選同步直流電復(fù)律治療。

復(fù)律成功后可飲用胺碘酮、利多卡因

3、尖端扭轉(zhuǎn)型室速：繼發(fā)性長Q-T綜合征并發(fā)的提高基礎(chǔ)心率，硫酸鎂；先天性長Q-T綜合征并發(fā)的選用β受體阻滯劑【治療】

二、預(yù)防室速復(fù)發(fā)

治療原發(fā)病、改善心功能。

器質(zhì)性心臟病合并持續(xù)性室速，可選用β受體阻滯劑、AECI治療。三、預(yù)防心臟性猝死ACEI、β受體阻滯劑、胺碘酮可降低室速患者猝死率ICD是預(yù)防猝死最有效的辦法。（3）心室撲動(dòng)無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動(dòng)。頻率200～250次/min。心室撲動(dòng)是心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動(dòng)的結(jié)果。出現(xiàn)心室撲動(dòng)一般具有兩個(gè)條件：

①心肌明顯受損，缺氧或代謝失常；②異位激動(dòng)落在易顫期。心臟失去排血功能。室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫而導(dǎo)致死亡。（4）心室顫動(dòng)QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波頻率200～500次/min200～500次/min200～250次/min【臨床表現(xiàn)】

突然意識喪失、抽搐、呼吸停頓、心音消失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、血壓測不出、死亡?！局委煛?/p>

立即電復(fù)律、人工呼吸、胸按壓、藥物治療等（心、肺、腦）復(fù)蘇處理。心肺復(fù)蘇成功者可考慮植入ICD預(yù)防心源性猝死。搏速撲顫室上性160~240250~350350~600

室性150~220200~250200~500緩慢心律失常房室傳導(dǎo)阻滯逸搏與逸搏心律

定義激動(dòng)經(jīng)房室交界下傳時(shí)出現(xiàn)傳導(dǎo)的延遲或阻斷。1、房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricularblock，AVB）

分類一度房室傳導(dǎo)阻滯（IoAVB）

傳導(dǎo)延緩二度房室傳導(dǎo)阻滯（IIoAVB）

部分激動(dòng)傳導(dǎo)中斷三度房室傳導(dǎo)阻滯（IIIoAVB）傳導(dǎo)完全中斷

又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯

房室傳導(dǎo)情況表現(xiàn)在P與QRS波的關(guān)系上阻滯部位：房室結(jié)，希氏束，左右束支病因：迷走↑，冠心病，高血壓，心肌疾病，瓣膜病，先心病，藥物、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。表現(xiàn)：

第一度：S1↓，P-R延長。

第二度：心搏脫漏，S1強(qiáng)弱不一。

第三度：節(jié)律點(diǎn)高—室率快，40-60次/分

節(jié)律點(diǎn)低—室率慢，40以下易導(dǎo)致Adams—stoke綜合征☆房室傳導(dǎo)阻滯：

【臨床表現(xiàn)】

●

一度A-VB可無癥狀，S1↓。

●

二度A-VB可心悸，伴心搏脫漏。

●

三度A-VB癥狀取決于心室率及原發(fā)病，可有心悸、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心衰、阿

——

斯綜合征等。S1強(qiáng)度變化、S2分裂、大炮音、頸靜脈a

波。（1）一度房室傳導(dǎo)阻滯IoAVBP-R間期>0.20s但恒定，老年人>0.22s，每個(gè)P波后都有一個(gè)下傳的QRS波群。

IoAVB（2）二度房室傳導(dǎo)阻滯IIoAVB

心電圖特點(diǎn)：部分P波后QRS波脫漏分類二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（IIoIAVB

）

又稱文氏I型(MorbizI型)多為功能性或損害局限房室結(jié)或房室束的近端，預(yù)后較好二度II型房室傳導(dǎo)阻滯（IIoIIAVB）又稱莫氏II型(MorbizII型)多屬器質(zhì)性損害，病變多位于房室束遠(yuǎn)端或束支部分，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后差。（2.1）二度I型房室傳導(dǎo)阻滯IIoIAVB(MorbizI型)P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長，直至1個(gè)P波后脫漏1個(gè)QRS波群。漏搏后，P-R間期縮短，之后又逐漸延長。

間歇性地P波不能下傳漏搏前P-R間期進(jìn)行性延長IIoIAVB（2.2）二度II型房室傳導(dǎo)阻滯IIoIIAVB

(MorbizⅡ型)P-R間期恒定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群IIoIIAVB

間歇性地P波不能下傳漏搏前P-R間期恒定2：1房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯的程度按P波數(shù)與下傳的P波數(shù)比例來表示，高度房室傳導(dǎo)阻滯指連續(xù)3個(gè)或以上的P波不能下傳。（3）三度房室傳導(dǎo)阻滯IIIoAVBP波規(guī)律出現(xiàn)，QRS波亦規(guī)律出現(xiàn)，但兩者無關(guān)系(P-R間期不固定)

心房率高于心室率心室節(jié)律由交界區(qū)（40-60次/分）或心室（低于40次/分）異位點(diǎn)維持。交界性逸搏三度房室傳導(dǎo)阻滯伴逸搏室性逸搏I(xiàn)IIoAVB【治療】

●

病因治療。

●

一度或二度Ⅰ型房室阻滯心室率不慢，無需特殊治療。

●

二度Ⅱ型及三度房室阻滯若心室率太慢，應(yīng)予提高心室率處理。常用阿托品（適用于房室結(jié)阻滯）或異丙腎上腺素。

●

癥狀明顯，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)予心臟起搏器治療。希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯

右束支、左前分支和左后分支。二、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯右束支阻滯較為常見，常發(fā)生于風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、冠心病、心肌病與先天性心血管病，亦可見于大面積肺梗死、急性心肌梗死后。此外，正常人亦可發(fā)生右束支阻滯。左束支阻滯常發(fā)生于充血性心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、奎尼丁與普魯卡因胺中毒、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病與梅毒性心臟病。左前分支阻滯較為常見，左后分支阻滯則較為少見。單支、雙支阻滯通常無臨床癥狀。間可聽到第一、二心音分裂。完全性三分支阻滯的臨床表現(xiàn)與完全性房室阻滯相同。由于替代起搏點(diǎn)在分支以下，起搏頻率更慢且不穩(wěn)定，預(yù)后差。左束支阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖片右束支阻滯完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖片慢性單側(cè)束支患者如無癥狀，無需治療。雙分支與不全性三分支阻滯有可能發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，需密切隨診。急性心肌梗死發(fā)生束支阻滯伴有暈厥、阿斯綜合征者，應(yīng)考慮起搏器治療。【治療】

抗心律失常藥物分類

一、抗快速性心律失常藥物（VaughanWilliams分類法I類藥阻斷快速鈉通道IA類藥物減慢動(dòng)作電位0相上升速度（Vmax），延長動(dòng)作電位時(shí)程，奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等屬此類。IB類藥物不減慢Vmax，縮短動(dòng)作電位時(shí)程，美西律、苯妥英鈉與利多卡因?qū)俅祟?。IC類藥減慢Vmax，減慢傳導(dǎo)與輕微延長動(dòng)作電位時(shí)程，氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮及莫雷西嗪均屬此類。Ⅱ類藥阻斷β腎上腺素能受體：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等均屬此類。Ⅲ類藥阻斷鉀通道與延長復(fù)極：包括胺碘酮和索他洛爾。Ⅳ類藥阻斷慢鈣通道：維拉帕米、地爾硫草等屬此類。其他藥物：腺苷抑制房室結(jié)傳導(dǎo)功能、洋地黃、ACEI和ARB.M-膽堿受體阻滯劑：拮抗迷走神經(jīng)。阿托品、山莨菪堿。Β腎上腺素能受體興奮劑：興奮β受體和α受體，強(qiáng)烈興奮心臟起搏與傳導(dǎo)作用。腎上腺素、異丙腎上腺素等。其他藥物包括糖皮質(zhì)激素、氨茶堿等。二、抗緩慢性心律失常藥物抗心律失常藥物治療導(dǎo)致新的心律失?；蚴乖行穆墒С＜又?，稱為致心律失常作用（proarrthymia）。發(fā)生率約為5％～10％。各種抗心律失常藥的發(fā)生機(jī)制不同，分別與復(fù)極延長、早期后除極導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速或減慢心室內(nèi)傳導(dǎo)、易化折返等有關(guān)。充血性心力衰竭、已應(yīng)用洋地黃與利尿劑、QT間期延長者在使用抗心律失常藥物時(shí)更易發(fā)生致心律失常作用。心臟電復(fù)律心臟起搏治療導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常快速性心律失常的外科治療心律失常的介入治療和手術(shù)治療

心臟起搏治療電解質(zhì)紊亂和藥物影響1．高鉀血癥(hyperkaltnia)

①血鉀升高至6-7mmol／L，出現(xiàn)T波高尖，基底部變窄，呈帳篷狀，以胸前導(dǎo)聯(lián)明顯；②血鉀升高≧8mmol／L，T波繼續(xù)升高，QRS波開始逐漸增寬，P-R及Q-T間期延長，P波增寬、R波電壓降低及S-T段壓低，直至P波消失；③血鉀升高≥10mmoL／L，QRS波群明顯增寬、畸形，T波不再升高；心室自主節(jié)律不規(guī)則，時(shí)有室性期前收縮和室性心動(dòng)過速；隨后R波縮小，S波增深，QRS波與T波不易辨認(rèn)，形成雙向波浪形；

④可出現(xiàn)竇-室傳導(dǎo)、室性自主心律，最后出現(xiàn)心室顫動(dòng)或心室停搏

2．低鉀血癥

①血鉀<3mmol／L，U波開始增高，以Ⅱ、V3導(dǎo)聯(lián)最明顯；②血鉀<2.5mmol／L，U波振幅可與T波等高，呈駝峰狀

③血鉀進(jìn)一步降低時(shí)，U波完全與T波融合，ST段開始壓低；④Q-T間期或Q-T-U間期明顯延長

⑤出現(xiàn)頻發(fā)或多源性期前收縮、室性期前收縮、房性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯、單行性或尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速3．洋地黃效應(yīng)(digitaliseffect)

心電圖特征：S-T段下垂型壓低；T波呈低平或倒置，ST-T呈“魚鉤型”；Q-T間期縮短

4．洋地黃中毒出現(xiàn)各種心律失常，但以室性早搏最多見，尤其室早二聯(lián)律?！钚穆墒С５闹委?

抗心律失常藥物分類

I類Ⅱ類作用方式膜抑制作用，阻滯快鈉通道阻滯β－交感功能受體對動(dòng)作電位的作用減慢o相上升速率，降低4相上升斜率，對動(dòng)作電位時(shí)間作用不同

IaIbIcApdApd對Apd無作用降低4相位上升斜率

主要作用部位心房心房希－浦系統(tǒng)心室心室心室、旁路旁路竇房結(jié)房室結(jié)藥物奎尼丁、利多卡因、心律平、普魯卡因酰胺、慢心律、雙異丙比安、苯妥英鈉心得安、美多心安、氨酰心安心律失常的治療:

抗心律失常藥物分類

Ⅲ類Ⅳ類作用方式延長動(dòng)作電位，抗交感作用阻滯慢鈣通道對動(dòng)作電位的作用延長APD抑制2相位和3相主要作用部位心房，房室結(jié)希－浦系統(tǒng)心室旁路房室結(jié)藥物乙胺碘呋酮、溴芐胺異博定☆心律失常的治療:

各類心律失常的治療首選次選其他房早APB維拉帕米，β阻斷劑，洋地黃乙胺碘呋酮，奎尼丁、鉀室早VPB利多卡因，慢心律安他心，普羅帕酮，乙胺碘呋酮，奎尼丁室上速PSVT新斯的明，維拉帕米，洋地黃，β阻斷劑乙胺碘呋酮，普羅帕酮刺激迷走神經(jīng)、頸A竇，壓眼球一側(cè)室速PVT利多卡因，慢心律、普魯卡因酰胺☆心律失常的治療:

各類心律失常的治療首選次選其他房撲AF

洋地黃異博定，乙胺碘呋酮，β阻斷劑房顫Af

洋地黃，奎尼丁，β阻斷劑，異博定乙胺碘呋酮室撲VF室顫Vf

心臟按壓人工呼吸腎上腺素利多卡因電除顫起博☆心律失常的治療:

各類心律失常的治療

藥物副作用利多卡因眩暈，感覺異常，意識模糊，譫妄，昏迷；心臟方面：少數(shù)引起竇房結(jié)抑制，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。美西律惡心，嘔吐，運(yùn)動(dòng)失調(diào)，震顫，步態(tài)障礙，皮疹；心臟方面：低血壓，心動(dòng)過緩，心律失常加重。胺碘酮肺纖維化，轉(zhuǎn)胺酶升高，角膜色素沉著，甲亢和甲狀腺功能減退，發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)行室速普羅帕酮房結(jié)抑制，房室阻滯，加重心力衰竭普萘諾爾低血壓，心動(dòng)過緩，充血性心力衰竭，心絞痛患者突然撤藥引起癥狀加重，心律失常維拉帕米低血壓，心動(dòng)過緩，房室阻滯，