脛骨骨折術(shù)后皮膚軟組織缺損15例臨床分析

脛骨骨折術(shù)后皮膚軟組織缺損15例臨床分析

內(nèi)固定或外固定后，可能會出現(xiàn)皮膚軟組織損傷，甚至骨暴露或內(nèi)固定。1臨床數(shù)據(jù)1.1鋼板螺釘損傷內(nèi)固定術(shù)本組男11例,女4例;年齡24~59歲,平均37.5歲。致傷原因:交通事故傷7例,重物砸傷3例,高處墜落傷3例,摔傷2例;均無神經(jīng)及血管損傷。閉合骨折3例,傷后行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù);開放骨折12例,傷后行創(chuàng)面清創(chuàng)、外支架固定術(shù)。首次手術(shù)后1~3個月小腿皮膚軟組織缺損未愈合,缺損范圍為14cm×5cm~20cm×7cm,均為長條形或梭形。1.2皮膚牽張器安裝克氏針皮膚牽張器由北京骨外固定技術(shù)研究所提供。見圖1?；颊哂谌橄氯⊙雠P位,用生理鹽水及雙氧水清洗創(chuàng)面及患肢。皮膚牽張器安裝步驟:(1)創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)但不游離創(chuàng)緣皮膚,先自皮膚缺損處一側(cè)皮緣的近端,距離創(chuàng)緣1.0~2.5cm處作為進(jìn)針點,刺破皮膚穿入1枚直徑1.5~2.5mm克氏針,潛行2~3cm后再穿至皮外,然后相隔2~3cm后再穿入皮膚,如此反復(fù),直至從皮膚缺損處的另一端穿出。(2)同法再用另1枚克氏針穿入對側(cè)皮緣。(3)在克氏針皮外部分安裝皮膚牽張器的鎖針夾,鎖針夾一頭穿過螺桿,一頭鎖緊克氏針。(4)在螺桿上鎖針夾的外側(cè),依次安裝彈簧、調(diào)節(jié)螺母和螺帽。擰緊調(diào)節(jié)螺母直至皮膚有擴(kuò)張趨勢,但需觀察皮膚毛細(xì)血管反應(yīng)正常后,將螺帽旋至調(diào)節(jié)螺母外側(cè)并緊貼,以防調(diào)節(jié)螺母松動。另一方面,還可通過彈簧長度間接判斷牽張力的大小,當(dāng)彈簧長度壓縮至正常長度的1/2時牽張力約為1.5kg。見圖2。最后,無菌敷料覆蓋創(chuàng)面。1.3皮膚牽張器的使用術(shù)后患肢保暖,每8小時觀察牽張皮膚色澤、毛細(xì)血管反應(yīng)及克氏針切割皮膚情況,必要時旋松螺帽以調(diào)整張力,以免影響皮膚血供。在皮膚血供良好前提下,術(shù)后第2天開始牽張皮膚,每天早晚各1次,每次旋緊螺帽2~3mm,隔天創(chuàng)面換藥,并行細(xì)菌涂片培養(yǎng),根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥物敏感情況選擇應(yīng)用抗生素。待皮膚缺損覆蓋且皮緣接觸時,于局麻下拆除皮膚牽張器,抽出2枚克氏針,傷口處行間斷縫合術(shù)。之后每日更換無菌敷料,3~5d傷口無明顯紅腫、滲液即可出院,定期門診隨訪。術(shù)后當(dāng)天及12d拆線時行傷口愈合評分,評分標(biāo)準(zhǔn)1.4統(tǒng)計方法采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,手術(shù)前后比較采用配對t檢驗;檢驗水準(zhǔn)α=0.05。2皮膚長期毒性本組手術(shù)時間30~70min,平均45min。15例皮膚軟組織缺損經(jīng)6~13d牽張均得到覆蓋,傷口經(jīng)間斷縫合后12d均愈合并拆線。術(shù)后無克氏針切割皮膚導(dǎo)致脫出,創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。牽張期間1例患者針道處出現(xiàn)少量分泌物,經(jīng)換藥及紅外線烤燈治療3d后愈合。傷口愈合評分從術(shù)后當(dāng)天(3.40±0.51)分降至術(shù)后12d的(1.27±0.46)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.911,P=0.000)。15例患者均獲隨訪,隨訪時間4~12個月,平均6.5個月。牽張后皮膚色澤、彈性及痛觸覺均同正常皮膚,毛發(fā)生長正常。2例訴小腿緊繃感或束縛感等不適,經(jīng)踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉3個月后,不適明顯緩解。3皮膚牽張器安裝患者女,46歲。交通事故傷致左脛骨骨折,行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后發(fā)生手術(shù)切口周圍皮膚腫脹、發(fā)紺、壞死,經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)處理后6周仍殘留14cm×5cm創(chuàng)面,伴脛骨、肌腱及鋼板外露。給予皮膚牽張器治療,安置牽張器后創(chuàng)面即縮小至10cm×3cm。術(shù)后第2天開始牽張皮膚,7d時皮膚缺損覆蓋且皮緣接觸,拆除皮膚牽張器及克氏針后,行傷口間斷縫合。術(shù)后12d傷口愈合良好,無滲出、紅腫,傷口愈合評分從術(shù)后當(dāng)天4分降至術(shù)后12d的1分。術(shù)后2個月傷口完全愈合。見圖3。4討論4.1脛骨骨折后皮膚損傷的原因脛骨骨折術(shù)后皮膚軟組織缺損原因主要是:(1)對于閉合骨折患者,由于小腿鋼板緊貼皮下放置,容易壓迫皮膚導(dǎo)致局部缺血壞死4.2皮膚移植方法的原理、技術(shù)要點和適應(yīng)性證明4.2.1皮膚伸展法對皮膚的影響皮膚牽張法可以將機(jī)械張力作用于皮膚,并利用皮膚的機(jī)械蠕變特性,使其長度在一定范圍內(nèi)逐漸增加4.2.2皮膚牽張器的技術(shù)要點對于皮膚牽張法的許多技術(shù)要點目前仍存在爭論,如皮膚擴(kuò)張模式和牽張速度等。Z?llner等本研究中使用的皮膚牽張器技術(shù)要點:(1)克氏針距離創(chuàng)緣距離(針緣距)和2枚克氏針之間的距離(針間距)會影響皮膚牽張程度,針緣距通常是2~5cm或者是創(chuàng)面寬度的一半4.2.3選擇合適的皮膚類型目前尚無明確的皮膚牽張器適應(yīng)證,但這種方法是閉合骨外露、鋼板外露等復(fù)雜創(chuàng)面的理想方式,或者可作為創(chuàng)面不具備皮瓣轉(zhuǎn)移條件時的備選方式膚牽張器不宜用于植皮創(chuàng)面、水腫皮膚或感染皮膚等。有學(xué)者提出可以聯(lián)合應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流裝置治療感染創(chuàng)面4.3皮膚牽張器的應(yīng)用本組15例封閉創(chuàng)面后12d傷口均愈合,且臨床傷口愈合評分為1~2分。這是由于該皮膚牽張器利用螺紋杠桿原理,通過改變調(diào)節(jié)螺母在螺桿上的位置帶動牽引針緩慢、柔性地移動而產(chǎn)生牽引力。Hirshowitz等綜上述,采用皮膚牽張器能閉合脛骨骨折術(shù)后皮膚軟組織缺損,牽張后的皮膚色澤、彈性、毛發(fā)生長及痛觸覺均與正常皮膚相似,遺留瘢痕小。但本研究也存在局限性:(1)病例較少,隨訪時間較短;(2)患者平均年齡較小,不能反映皮膚牽張器在60歲以上老年患者中的應(yīng)用效果。同時,目前仍無量化指標(biāo)來精確判