中醫(yī)脈學(xué)文獻的分類與傳承

中醫(yī)脈學(xué)文獻的分類與傳承

脈象是中醫(yī)獨特的診斷方法之一，屬于四種診斷中的“脈象”范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“切而知之為之巧”。“脈”，古文作“脈”?！墩f文解字》訓(xùn)：“血理分袤行體者”?！队衿酚?xùn)：“血理也”。在出土的馬王堆漢墓文獻《足臂十一脈灸經(jīng)》《陰陽十一脈灸經(jīng)》中，“脈”與“經(jīng)”是未明確分開的；及至《黃帝內(nèi)經(jīng)》中逐漸分為“脈”“經(jīng)”?！稘h書·藝文志》中“醫(yī)經(jīng)者，原人血脈經(jīng)落（絡(luò)）骨髓陰陽表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石湯火所施，調(diào)百藥齊（劑）和之所宜。至齊（劑）之得，猶慈石取鐵，以物相使。拙者失理，以愈為劇，以生為死”。顯然“（血）脈”與“經(jīng)（絡(luò)）”已是不同概念?！蔼毴〈缈凇弊浴饵S帝內(nèi)經(jīng)》后逐漸形成中醫(yī)診病的固定模式，“肺朝百脈”“脈會太淵”使得醫(yī)師可以憑借寸口脈診知悉全身的情況，《脈要精微論》謂之“決死生之分”。中醫(yī)歷史中亦不乏寸口脈診的專家，可見寸口脈診的重要性。寸脈診斷中存在的問題1.脈位所代表的生理要素中醫(yī)對脈診的描述多以類比，講究“醫(yī)者意也”。如《瀕湖脈學(xué)》中浮脈的描述“浮脈，舉之有余，按之不足（《脈經(jīng)》）。如微風(fēng)吹鳥背上毛，厭厭聶聶（輕泛貌），如循榆莢（《素問》），如水漂木（崔氏），如捻蔥葉（黎氏）”。類似脈診的描述多需醫(yī)者體會，缺乏了一定的標準，如除了數(shù)脈、遲脈有明確的參考呼吸評判脈動為標準；浮脈、沉脈有明顯的部位區(qū)分外，其余脈象不易掌握，即使熟讀二十七脈，也是“心中了了，指下難明”，這樣難以形成統(tǒng)一的標準，造成了脈診傳承及脈診基礎(chǔ)研究的困難。脈位所代表的臟腑不同，如，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中臟腑分配：左寸（心、膻中），左關(guān)（肝、膽），左尺（腎、腹中），右寸（肺、胸中），右關(guān)（脾、胃），右尺（腎、腹中）；《脈經(jīng)》中臟腑分配：左寸（心、小腸），左關(guān)（肝、膽），左尺（腎、膀胱），右寸（肺、大腸），右關(guān)（脾、胃），右尺（三焦、命門）；《瀕湖脈學(xué)》中臟腑分配：左寸（心、膻中），左關(guān)（肝、膽），左尺（腎、膀胱、小腸），右寸（肺、胸中），右關(guān)（脾、胃），右尺（腎、大腸）；《景岳全書》中臟腑分配：左寸（心、膻中），左關(guān)（肝、膽），左尺（腎、膀胱、大腸），右寸（肺、胸中），右關(guān)（脾、胃），右尺（腎、小腸）。從上述不同的臟腑分布來看，從古至今又有不同的解說，皆有其參考意義，但具體依何家之言又無具體的標準。如對革脈的描述：《脈經(jīng)》為“有似沉伏，實大而長微弦”，《傷寒論》為“弦而芤”，朱丹溪描述為“如按鼓皮”，這說的是兩種不同的脈象，因此在《千金要方》中又將《脈經(jīng)》的革脈定義為牢脈。又如對澀脈的描述：《脈經(jīng)》作“細而遲，往來難，短且散，或一止復(fù)來”，《素問》作“叁伍不調(diào)”，這一個是描述脈體寬度、速率、流利程度，一個是描述振幅的不穩(wěn)定，因此不可作同一澀脈的定義?，F(xiàn)代基礎(chǔ)脈象的定義與組合許躍遠可以看出已有專家注意到脈學(xué)基本要素的問題，但對于寸口脈的基礎(chǔ)研究目前仍相對薄弱，由于古代對基礎(chǔ)脈的定義不一，是否存在一些可以描述寸口脈的基本要素，可以通過這些基本要素的組合來解讀具體的脈象（如二十七脈）？或者用來厘清古代對同一脈定義模糊不清的現(xiàn)象？這是本文擬討論的具體內(nèi)容。胚口脈診中的規(guī)則寸口脈診中最初始但也最關(guān)鍵的一步便是脈象信息的采集。以指下的感覺出發(fā)，能感知脈搏在指下產(chǎn)生的信息，再將脈象需要的信息進一步細化，便是寸口脈診中的基本要素（以脈搏搏動的最高點為布置位置）。1.脈象2.．脈律不合規(guī)，又有固定的不期節(jié)即脈的節(jié)律，代表了脈搏搏動的節(jié)奏，脈診中有脈律規(guī)整及不規(guī)整之分，而脈律的不規(guī)整中又有固定的不規(guī)整節(jié)奏與不固定的不規(guī)整節(jié)奏，即脈學(xué)書籍中描述的止有定數(shù)與止無定數(shù)；如《瀕湖脈學(xué)》中“促脈”的描述“來去數(shù)，時一止復(fù)來”就包含了脈率的速度快及脈律的不整。3.感知脈的深度即感知到脈搏波動的深度位置，從皮膚至骨骼上都可能出現(xiàn)脈搏的波動；如浮脈的“舉之有余，按之不足”、伏脈的“重按著骨，指下裁動”皆是深度位置的不同。而感知脈的深度則與診者布指的力度有關(guān)，如《脈經(jīng)·持脈輕重法第六》言：“脈有輕重，何謂也？然：初持脈如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，與血脈相得者，心部也。如九菽之重，與肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，與筋平者，肝部也。按之至骨，舉之來疾者，腎部也。故曰輕重也”。目前，脈的浮沉與《脈經(jīng)》中浮沉所代表的含義略有不同，而“按之至骨”亦被稱作為“伏脈”，因而我們從剛接觸皮膚到“按之至骨”之間則有浮、中、沉的分布。4.．緊脈，積極主動的音為持脈診脈過程中，手指感知指下脈的緊張程度，如《瀕湖脈學(xué)·弦脈》載：“弦脈，端直以長（《素問》），如張弓弦（《脈經(jīng)》），按之不移，綽綽如按琴瑟弦（巢氏），狀若箏弦（《脈訣》），從中直過，挺然指下（《刊誤》）”，《瀕湖脈學(xué)·緊脈》言：“緊脈，來往有力，左右彈人手（《素問》）。如轉(zhuǎn)索無常（仲景），數(shù)如切繩（《脈經(jīng)》），如紉線（丹溪）”。這種弦脈如按“弓弦”與緊脈如“轉(zhuǎn)索無常”“切繩”的描述雖然有形象的比擬，但無法表達程度，并且類似的弦脈與緊脈難以區(qū)分。通過對緊張度的感知，可以了解從“軟”到“緊”“弦”的程度不同。5.渙飄不收，無拘束邊界是指診脈過程中指下感覺脈與周圍組織有無明顯的分界，有清晰與模糊之分。如《瀕湖脈學(xué)·散脈》描述的“大而散。有表無里（《脈經(jīng)》），渙漫不收（崔氏），無統(tǒng)紀，無拘束，至數(shù)不齊，或來多去少，或去多來少。渙散不收，如楊花散漫之象（柳氏）”，此為邊界不清的表現(xiàn)；或如《瀕湖脈學(xué)·緊脈》“來往有力，左右彈人手（《素問》）。如轉(zhuǎn)索無常（仲景），數(shù)如切繩（《脈經(jīng)》），如紉線（丹溪）”，如切繩、或紉線，則有明顯的邊界。6.指“小.”，即“細直”寬度是指指下感覺脈搏橫切面的寬度，有寬、細，但古代脈學(xué)文獻中并未有明確的細脈標準，《瀕湖脈學(xué)·細脈》曰：“小于微而常有，細直而軟，若絲線之應(yīng)指（《脈經(jīng)》）?！端貑枴分^之小。王啟玄言如莠蓬，狀其柔細也”，古人多用物來比擬，如指下感覺為絲線才算“細”，或如《脈經(jīng)·洪脈》描述的“指下極大”，這個“極大”也并沒有確切的標準，在這個“極大”與“細”之間的哪個范圍屬于正常，運用什么樣的物體進行參考，這是脈學(xué)發(fā)展與傳承需要解決的問題之一。7.洪脈“來盛去衰”波形是指脈搏搏動在指下形成一個機械波時形成的波形形狀。正常脈搏會形成一個正弦的鐘形；《素問》描述洪脈“來盛去衰”則是明顯的半鐘形；在筆者臨床中還發(fā)現(xiàn)不少患者脈搏沒有明顯的波形，而出現(xiàn)直上直下的形態(tài)。在“沈-漢默當代中醫(yī)脈診體系”中將其稱之為“豎立脈”8.“伍不調(diào)”:導(dǎo)致“穩(wěn)定”的患者振幅在古代脈學(xué)文獻中并無詳細的具體論述。《素問》對澀脈的描述“叁伍不調(diào)”即描述了脈搏振幅的不穩(wěn)定?！吧?漢默當代中醫(yī)脈診體系”中對此有詳細描述。在單一脈位進行脈診時，脈搏每次的振幅是否一致，如有不同則可數(shù)清距離下一個正常振幅的波形之間存在有幾個不同振幅的脈動。9.“遲大而軟，按之不足”脈的充盈程度相對而言較為容易在指下感知。如《脈經(jīng)》對虛脈的描述“遲大而軟，按之不足”，這種“按之不足”則是充盈程度不足的體現(xiàn)；而對于滑脈中描述的“往來前卻流利，展轉(zhuǎn)替替然”不但反映了脈的充盈，還反映了脈搏搏動的力度相對來說較為有力而不至于太過。10.指下施加壓力，求取合理意脈搏的力度描述在古代脈學(xué)文獻中常與脈搏的緊張度一同描述，如《脈經(jīng)》芤脈的“浮大而軟”、微脈的“極細而軟，或欲絕，若有若無”、弱脈的“極軟而沉細，按之欲絕指下”，這些“軟”除了描述出緊張程度的軟，不緊，還描述出脈的力度不及；“按之欲絕指下”還反映出指下施加壓力后脈搏的力度消失。而指下施加壓力也是脈診一個重要的檢查手段，如滑伯仁《診家樞要》云：“持脈之要有三：曰舉、按、尋。輕手循之曰舉，重手取之曰按，不輕不重，委曲求之曰尋”。這種不同力度的“舉、按、尋”是定位在脈診過程中不同深度獲得脈診信息；同時，在同一層次獲得脈診的基本信息后，仍需要通過變化指下的壓力來感知脈搏搏動力度的強弱，如《瀕湖脈學(xué)·芤脈》“浮大而軟，按之中央空，兩邊實（《脈經(jīng)》）。中空外實，狀如慈蔥。芤，慈蔥也”與《瀕湖脈學(xué)·革脈》“弦而芤（仲景），如按鼓皮（丹溪）”的對比，在深度上都是屬于浮脈“輕取即得”的范疇，施加壓力后皆為中空，不同的是一如“蔥管”，一如“鼓皮”，反映了緊張程度的不同，這也需要輕輕改變手指的壓力去感知。11.脈管周圍組織的預(yù)防古代脈學(xué)文獻中未對此點進行具體描述，可以從微脈的定義略窺一二：“脈瞥瞥如羹上肥者，陽氣微”（《傷寒論》），這種“瞥瞥如羹上肥”除了描述脈的形態(tài)也同時描述了脈管周圍組織的質(zhì)感——松軟，與一般的結(jié)締組織不同；“沈-漢默當代中醫(yī)脈診體系”也有類似的論述，稱之“棉花脈”12.臨床脈診中顆粒的使用脈管的顆粒感在古代脈學(xué)沒有明確的描述，筆者在臨床脈診過程中發(fā)現(xiàn)此類脈管內(nèi)的顆粒出現(xiàn)較為常見，易于在指下感覺，可以輕輕移動手指更易獲得。許躍遠脈內(nèi)理論滑，缺乏密度和力度通過以上描述的脈診基本要素的組合，可以較為詳盡具體地描述多種復(fù)合脈質(zhì)，并且可以將不同脈學(xué)醫(yī)家對同一脈象的不同描述通過基本要素詳盡地表現(xiàn)出來，以下僅舉《瀕湖脈學(xué)》中的二十七脈（以其“體狀詩”的描述）為例，運用寸口脈診獲得的基本要素進行解讀。丁甘仁前六大類是相對的，如浮-沉、遲-數(shù)、虛-實，而浮沉兩組是相對于上述基本要素中的深度而言，遲數(shù)是相對于脈率而言，虛實是對脈的充盈程度而言。因此，在浮脈類（深度屬于淺層）則有浮脈（“浮脈惟從肉上行，如循榆莢似毛輕”《瀕湖脈學(xué)·浮脈》）除了表述淺層脈位，還說明了脈搏力度的不足；芤脈（“芤形浮大軟如蔥，按之旁有中央空”《瀕湖脈學(xué)·芤脈》），除脈位在淺層外還有脈內(nèi)的重度不充盈及脈搏力度的重度不足，但脈的邊界相對清晰；在《瀕湖脈學(xué)》的觀點中，革脈（“革脈形如按鼓皮，芤弦相合脈寒虛”《瀕湖脈學(xué)·革脈》）是在芤脈的基礎(chǔ)上脈管的緊張度增加；散脈（“散似楊花散漫飛，去來無定至難齊”《瀕湖脈學(xué)·散脈》）除了脈位在淺層，還包括了脈搏的力度弱以及振幅不穩(wěn)定。沉脈類在脈位的深層，并且沉、牢、伏脈的脈位深度逐漸增加：《瀕湖脈學(xué)·沉脈》“水行潤下脈來沉，筋骨之間軟滑勻”主要描述了沉脈的脈位，“軟”說明了脈的緊張度不高，“滑”說明了脈搏的力度適中及脈內(nèi)的充盈度正常；《瀕湖脈學(xué)·牢脈》“弦長實大脈牢堅，牢位常居沉伏間”，說明了牢脈的幾個特點，首先是脈位上在沉脈與伏脈之間，其次脈的緊張度相對較高，到達“弦”的程度，脈內(nèi)充盈度高，寬度大；《瀕湖脈學(xué)·伏脈》“伏脈推筋著骨尋，指間裁動隱然深”，此處主要描述了伏脈的脈位深，對于其余脈質(zhì)，未作過多的論述。臨床中伏脈也相對少見。遲脈、數(shù)脈類，主要是對脈率上的描述?！稙l湖脈學(xué)·遲脈》“遲來一息至惟三，陽不勝陰氣血寒”，“一息三至”按平人（正常人）呼吸的頻率18～20次/min，遲脈的定義有一定的范圍，約為54～60次/min屬于遲脈的范疇，脈律規(guī)整?！稙l湖脈學(xué)·結(jié)脈》“結(jié)脈緩而時一止，獨陰偏盛欲亡陽”，此處沒有明確規(guī)定結(jié)脈的脈率范圍，僅描述了“緩”，并“時一止”（脈率的不規(guī)整），描述結(jié)脈的“緩”又與“緩脈”不同，此處僅描述了脈率相對于促脈較為慢?！稙l湖脈學(xué)·代脈》“動而中止不能還，復(fù)動因而作代看”，此處描述的代脈特點主要是脈率上，停歇的時間相對較長，故表現(xiàn)為“止不能還”。《瀕湖脈學(xué)·數(shù)脈》“數(shù)脈息間常六至，陰微陽盛必狂煩”，同理，數(shù)脈的定義也有一定的范圍，約為108～120次/min?！稙l湖脈學(xué)·緊脈》言：“舉如轉(zhuǎn)索切如繩，脈象因之得緊名”，緊脈作為數(shù)脈的相類并未有對脈率的明顯描述，在數(shù)脈的相類詩中描述了數(shù)脈中脈的緊張度高定義為緊脈，因而是以脈的緊張程度為特點，但臨床中緊脈并不一定具有脈率快的特點。而《瀕湖脈學(xué)》中對緊脈的描述有雜糅的情況，“舉如轉(zhuǎn)索”這是在浮脈中摸到的狀態(tài)，為《傷寒論》的浮緊脈，除了脈位的淺層、脈的緊張度高，還有特殊的“轉(zhuǎn)索”，即如同在指下轉(zhuǎn)動繩索，有不同的打手點的描述；而切如繩，則是在摸到脈動后手指適度加壓去感受脈的緊張程度；二者在臨床中不一定會同時出現(xiàn)，但都屬于緊脈的范疇?！稙l湖脈學(xué)·促脈》“促脈數(shù)而時一止，此為陽極欲亡陰”，此處描述的促脈是在數(shù)脈的基礎(chǔ)上具有脈率不穩(wěn)定、中有一止的特點?！稙l湖脈學(xué)·動脈》“動脈搖搖數(shù)在關(guān)，無頭無尾豆形團”，動脈除了有數(shù)脈脈率快的特點，還在特定的關(guān)脈脈位上，并還兼有類似豆形的膨隆狀態(tài)。虛脈類，主要描述脈內(nèi)充盈度不高的狀態(tài)。虛脈（“舉之遲大按之松，脈狀無涯類谷空”《瀕湖脈學(xué)·虛脈》），即輕取時脈率慢，脈體寬度大，施加壓力時脈內(nèi)的充盈度不高，相對于芤脈來說，虛脈的充盈程度與脈搏的力度較芤脈較高?！稙l湖脈學(xué)·弱脈》“弱來無力按之柔，柔細而沉不見浮”，弱脈的脈位深度較深，脈體的寬度屬細脈，緊張度不高，但是施加壓力后可以感知一定的脈搏力度?！稙l湖脈學(xué)·濡脈》“濡形浮細按須輕，水面浮綿力不禁”，濡脈的脈位深度在淺層，脈體寬度屬細脈，輕觸可得，但施加手指壓力后脈搏消失，另外，描述濡脈如綿的狀態(tài)還應(yīng)包括脈體的邊界不清晰?！稙l湖脈學(xué)·微脈》“微脈輕微瞥瞥乎，按之欲絕有如無”，微脈同樣有脈體寬度極細的特點，并且脈搏力度極弱?！稙l湖脈學(xué)·澀脈》“細遲短澀往來難，散止依稀應(yīng)指間”，此處澀脈的概念有混淆，“細遲短澀往來難”是《脈經(jīng)》的論述，描述了澀脈脈體窄細、脈率慢、波形小的特點；而“散止依稀應(yīng)指間”是《素問》描述澀脈“叁伍不調(diào)”振幅不穩(wěn)的特點；臨床中二者并非兼見，因此澀脈之特點定義還需再確定商議?！稙l湖脈學(xué)·細脈》“細來累累細如絲，應(yīng)指沉沉無絕期”，這里也描述了細脈的幾個特點，脈體寬度細；脈位深度在深層；并且指下施加壓力時，脈搏的力度仍在，不會消失。短脈（“兩頭縮縮名為短，澀短遲遲細且難”《瀕湖脈學(xué)·短脈》），傳統(tǒng)理解為脈的“長脈”“短脈”，為脈的長度或長短，但依據(jù)解剖學(xué)，橈動脈是一直存在的，因此這樣的理解有誤差。短脈應(yīng)該理解為波形?。v向），并且每兩個波間隔較長，不能滿于部（尤其在寸、尺），那么在指下就會顯現(xiàn)出“短”的感覺。實脈類，脈的充盈度好或脈搏搏動的力度相對較大?！稙l湖脈學(xué)·實脈》“浮沉皆得大而長，應(yīng)指無虛強”，這里描述實脈的特征為脈體寬大，脈位深度層次深淺皆有，并且波形大，施加壓力后脈搏的沖擊力不減。《瀕湖脈學(xué)·滑脈》“滑脈如珠替替然，往來流利卻還前”，滑脈往來流利的特點說明了脈管充盈，脈搏有力，并且施加壓力后，脈搏依然有力，其余寬度、波形長度適中。長脈（“過于本位脈名長，弦則非然但滿張”《瀕湖脈學(xué)·長脈》）與短脈一樣，長脈描述的是波形在縱向相對較長，超過本部的脈位，在指下顯示出“長”的感覺，并且脈的緊張度不高?！稙l湖脈學(xué)·洪脈》“脈來洪盛去還衰，滿指淹淹應(yīng)夏時”，此處的描述主要反映了洪脈的波形特點——來盛去衰，類似一個半正弦波形，除此之外還有脈體寬大的特點?！稙l湖脈學(xué)·弦脈》“弦脈迢迢端直長，肝經(jīng)木旺土應(yīng)傷”，這里描述的是弦脈緊張度高的特點，同時波形在縱向方向也相對較長；然而臨