經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)64例報(bào)告

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)64例報(bào)告

面部環(huán)境手術(shù)是治療運(yùn)動(dòng)障礙最重要的手術(shù)方法之一。1手術(shù)技術(shù)1.1確定責(zé)任間隙術(shù)前詳細(xì)詢問病史,進(jìn)行體格檢查,結(jié)合影像學(xué)資料以明確椎間盤突出癥的診斷,確定責(zé)任間隙。術(shù)前均經(jīng)3個(gè)月以上非手術(shù)治療無緩解或加重,排除伴有馬尾神經(jīng)癥狀、腰椎滑脫、明顯腰椎不穩(wěn)、脊柱腫瘤、感染、神經(jīng)元病變等情況的患者。1.2麻醉和體格檢患者俯臥于手術(shù)床,腹部墊空。先在C型臂X線機(jī)下定位相應(yīng)的椎間隙并在體表畫線。根據(jù)胖瘦程度確定進(jìn)針點(diǎn)位置,一般L1.3環(huán)鉆內(nèi)固定及旋轉(zhuǎn)角度控制麻醉起效后用1根直徑2.0mm克氏針作為穿刺針代替普通的細(xì)穿刺針,使克氏針尖端觸及椎板的外側(cè)緣,透視下調(diào)整克氏針,使其尖端在正位位于上關(guān)節(jié)突尖部并指向后正中線下位椎體的上緣(圖1b),側(cè)位位于上關(guān)節(jié)突尖尾側(cè)3mm,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面前側(cè)1mm位置(圖1c),用骨錘將克氏針固定于骨內(nèi)。在克氏針尾部切開7mm切口后沿克氏針插入二級(jí)及三級(jí)擴(kuò)張桿,在三級(jí)擴(kuò)張桿外側(cè)直接擰入工作套管至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣,拔除三級(jí)擴(kuò)張桿,在工作套管與二級(jí)擴(kuò)張桿之間直接插入6.3mm環(huán)鉆進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形(圖1d),成形過程中隨時(shí)用C型臂X線機(jī)監(jiān)視正位上環(huán)鉆前端的位置,確保不超過椎弓根內(nèi)緣的連線(圖1e)。當(dāng)環(huán)鉆鉆穿骨質(zhì)時(shí)可明顯感覺到環(huán)鉆旋轉(zhuǎn)阻力的下降。透視確認(rèn)后取出環(huán)鉆及骨質(zhì),將工作套管順勢(shì)插入已成形的椎間孔中,順時(shí)針旋轉(zhuǎn)使工作套管突破黃韌帶進(jìn)入椎管中,完成工作套管的置入(圖1f~g),然后連接內(nèi)鏡進(jìn)行椎間盤髓核摘除及纖維環(huán)成形等操作(圖1h~k)。1.4術(shù)后常用藥物術(shù)后臥床24h帶腰圍下床活動(dòng),每天進(jìn)行直腿抬高鍛煉3~5次。術(shù)后使用頭孢類抗生素1次,口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物及神經(jīng)營養(yǎng)藥物2周。1周內(nèi)以床上活動(dòng)為主,1周后開始進(jìn)行腰背肌功能鍛煉并逐步開始日?；顒?dòng),1個(gè)月后去除腰圍增加活動(dòng)量并逐漸恢復(fù)原工作。2臨床數(shù)據(jù)2.1納入研究的基本特征2015年5月~2016年5月,在71例患者79個(gè)間隙的PELD手術(shù)中,采用椎間孔一次成形技術(shù)。考慮到多間隙手術(shù)可能對(duì)結(jié)果有一定的影響,故本研究中排除了7例兩間隙手術(shù)的患者,共納入64例患者。其中男36例,女28例;年齡(42.4±8.8)歲(19~72歲);病史3~54個(gè)月,平均18.17個(gè)月;L2.2術(shù)后隨訪情況手術(shù)時(shí)間(99.3±15.5)min(75~125min),術(shù)中出血量(41.52±18.64)ml(20~75ml),術(shù)中透視次數(shù)(8.00±2.14)次(4~15)次。術(shù)中發(fā)生硬膜囊撕裂1例,未作特殊處理,術(shù)后患者無明顯癥狀;術(shù)中出現(xiàn)頸痛2例,經(jīng)給予舒芬太尼后順利完成手術(shù);無神經(jīng)根損傷、切口感染等情況發(fā)生。所有患者均獲得隨訪,平均隨訪時(shí)間8.23個(gè)月(6~15個(gè)月)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI評(píng)分較術(shù)前均有顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后2周時(shí)癥狀有一定程度反彈,VAS評(píng)分及ODI評(píng)分與術(shù)后其他時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),末次隨訪時(shí)評(píng)分與術(shù)后第1d相當(dāng)。至末次隨訪時(shí)按改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估優(yōu)37例,良23例,可4例,優(yōu)良率93.75%。3腰椎間孔一次成形技術(shù)的應(yīng)用目前研究認(rèn)為但影響PELD技術(shù)廣泛開展的原因也較多:需要特殊的設(shè)備;過程繁瑣,技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長;術(shù)中需要多次透視,醫(yī)生和患者需接受較多的射線暴露等。國內(nèi)白一冰教授提出了“BEIS點(diǎn)”和“硬膜囊腹側(cè)減壓”的概念當(dāng)前關(guān)節(jié)突成形方法有兩種,一種是環(huán)鋸技術(shù),另一種是骨鉆技術(shù),兩種方法并沒有優(yōu)劣之分。傳統(tǒng)的環(huán)鋸技術(shù)分別用一、二、三級(jí)環(huán)鋸分次對(duì)關(guān)節(jié)突進(jìn)行切割,但由于一、二級(jí)環(huán)鋸與骨質(zhì)的接觸面積小,很容易突破黃韌帶進(jìn)入椎管損傷神經(jīng)組織。椎間孔一次成形技術(shù)將三次關(guān)節(jié)突成形簡化為一次,克氏針牢固固定于骨質(zhì)中,在工作套管的保護(hù)下直接在二級(jí)導(dǎo)桿的外面進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形。既簡化了手術(shù)步驟,減少了放射暴露,而且術(shù)中手感明確。術(shù)中可以通過三種方法來判斷環(huán)鋸的深度:(1)當(dāng)環(huán)鋸切割關(guān)節(jié)突時(shí),環(huán)鋸上的刻度減去工作套管的長度就是環(huán)鋸在骨質(zhì)中的深度,一般突破關(guān)節(jié)突內(nèi)緣時(shí)環(huán)鋸深度不會(huì)超過1.5cm;(2)在關(guān)節(jié)突成形過程中隨時(shí)進(jìn)行正位透視,以監(jiān)視環(huán)鋸的深度,確保環(huán)鋸不超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線;(3)當(dāng)環(huán)鋸?fù)黄脐P(guān)節(jié)突的骨質(zhì)時(shí)環(huán)鋸的阻力會(huì)突然下降,因環(huán)鋸刺激黃韌帶患者會(huì)感覺疼痛加重,此時(shí)表明關(guān)節(jié)突成形已經(jīng)完成。標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)突成形技術(shù)完成后,取出環(huán)鋸可以見到占環(huán)鋸約1/2面積切割下來的關(guān)節(jié)突骨柱。因突破骨質(zhì)后環(huán)鋸末端與神經(jīng)組織之間還有黃韌帶的保護(hù),因此整個(gè)操作過程較為安全。本組中在椎間孔一次成形技術(shù)下行PELD手術(shù),至末次隨訪時(shí)患者優(yōu)良率達(dá)到了93.75%。古偉文等