日本醫(yī)療事故中的預(yù)防接種與損害

日本醫(yī)療事故中的預(yù)防接種與損害

眾所周知，隨著疾病的傳播和流行，疫苗也具有從誕生的風(fēng)險和局限性上決定的效力。當(dāng)然，預(yù)防接種致害能夠獲得救濟的前提是，預(yù)防接種行為與損害之間存在因果關(guān)系。然而，在實踐中，由于預(yù)防接種事件中的損害往往是由疫苗所含生物制品和個人體質(zhì)的耦合作用所致，因此對于每一例病癥究竟是如何發(fā)生的，即使是運用當(dāng)今最尖端的科技仍不能作出完全清楚的解釋?；诖?，當(dāng)發(fā)生涉及預(yù)防接種事件的相關(guān)訴訟時，對于因果關(guān)系存否的爭議也往往成為案件的爭點。本文擬以日本預(yù)防接種事件中的因果關(guān)系為研究對象。首先從醫(yī)療事故訴訟中的因果關(guān)系論展開討論，繼而深入探討預(yù)防接種事件本身的因果關(guān)系。在日本，涉及預(yù)防接種事件的訴訟包括國家賠償請求訴訟和行政訴訟這兩種不同訴訟類型，并且分別形成了多份判決書和學(xué)者對判例的評述。本文旨在整理判決和學(xué)說，同時以因果關(guān)系中立證標(biāo)準(zhǔn)以及其具體化的判斷要件等為考察中心，以期尋求對預(yù)防接種事件中因果關(guān)系的簡單觸及。作為前提性的說明，在預(yù)防接種事故訴訟中的爭議主要集中在對事實上因果關(guān)系的判斷。對于侵權(quán)行為而言，事實上的因果關(guān)系又可分為責(zé)任成立的因果關(guān)系(責(zé)任根據(jù)因果關(guān)系)和賠償范圍的因果關(guān)系(責(zé)任充足因果關(guān)系)，前者屬于責(zé)任成立要件，而后者涉及賠償?shù)姆秶潭葦?shù)額等，一、醫(yī)學(xué)手段與損害間的因果關(guān)系，是一個聯(lián)系緊密的環(huán)境，造成損害間的互醫(yī)療行為與損害結(jié)果間是否存在因果關(guān)系已經(jīng)成為醫(yī)療事故訴訟的一項重要爭點，這一方面是因為醫(yī)療事故原因的千變?nèi)f化以及醫(yī)學(xué)手段的日新月異，另一方面也是由于治療疾病所采取醫(yī)學(xué)手段往往不可避免地存在一定的有害性，如何判定行為和損害間的因果關(guān)系成為了讓每個法院頭痛卻又無法回避的問題。(一)．判決中因果關(guān)系推定的合理性1．輸血梅毒事件，東京地裁昭和30年4月22日判決(下民集6卷4號784頁)案件原告為一名孕婦，在東京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院產(chǎn)科接受住院治療時采取了輸血措施以補充體力，由于供血者攜帶梅毒致使孕婦因此而遭受感染。由于東京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院屬于公立醫(yī)院，原告依據(jù)日本《民法》第715條以國家為被告提起賠償請求。被告辯稱，因為無法在醫(yī)學(xué)上斷定輸血和導(dǎo)致梅毒這二者之間存在因果關(guān)系，因此無需承擔(dān)責(zé)任。法院判決如下:被告認(rèn)為原告患梅毒與輸血之間的因果關(guān)系無法在醫(yī)學(xué)上進(jìn)行斷定，然而，判決中對事實的證明和科學(xué)上對事實的證明應(yīng)具有本質(zhì)上的差異?？茖W(xué)上的因果關(guān)系必須存在理論上的必然性，同時具備排除所有可能的相反證據(jù);而判決中對因果關(guān)系的證明只需要滿足經(jīng)驗上的可能性，并且具有排除預(yù)想程度的相反證據(jù)即可。也即，判決中對于因果關(guān)系的立證程度更接近于科學(xué)上的可能性，只需要證明結(jié)果的發(fā)生與其他相關(guān)事件不具備因果關(guān)系。2．腰脊椎穿刺事件，最高裁昭和50年10月24日判決(民集29卷9號1417頁)三歲兒童因患化膿性髓膜炎到東京大學(xué)附屬醫(yī)院接受住院治療，在脫離危險之后，醫(yī)生對其實施了腰脊椎穿刺手術(shù)，手術(shù)實施15至20分鐘后，患者忽然出現(xiàn)了嘔吐痙攣等現(xiàn)象并產(chǎn)生腦出血，并由此最終導(dǎo)致智能障礙和運動障礙等后遺癥。原告基于日本《民法》第715條對國家提起損害賠償請求。東京高裁對因果關(guān)系作如下說明:不同于不允許任何存疑的自然科學(xué)的證明，醫(yī)療事故訴訟中因果關(guān)系的證明是依照經(jīng)驗在對于全部證據(jù)進(jìn)行綜合考察的基礎(chǔ)上，對特定事實與特定結(jié)果的發(fā)生之間是否存在高度蓋然性進(jìn)行判斷。這一判定，以正常人能夠確定的真實性程度并排除合理懷疑為必要。本案中嘔吐、腦出血等現(xiàn)象以及之后出現(xiàn)的后遺癥都可以被認(rèn)為是由于實施了腰脊椎穿刺手術(shù)而發(fā)生的，因此應(yīng)當(dāng)認(rèn)定醫(yī)療行為和后遺癥之間具有因果關(guān)系。自從最高裁昭和50年的這份判決運用“高度蓋然性”作為醫(yī)療事故因果關(guān)系的立證標(biāo)準(zhǔn)后，之后的判決也大多沿用了這一理路。(二)“高度蓋然說”在醫(yī)療事故訴訟中的適用在理論界，認(rèn)為對因果關(guān)系立證應(yīng)采用“高度蓋然性”標(biāo)準(zhǔn)首先出現(xiàn)在公害訴訟領(lǐng)域。在公害訴訟中，考慮到受害者舉證困難，大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為對因果關(guān)系的立證標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適用“高度蓋然性”學(xué)說。當(dāng)然，“蓋然性”也并不是一個統(tǒng)一的概念，不同的學(xué)者對此作出了不同的解讀。加藤一郎教授指出:“不同于刑事訴訟，在民事訴訟中，原告和被告各自主張的事實因果關(guān)系中只要哪一方蓋然性大，哪一方就可能獲勝，如果用數(shù)字表示，那么也就是只要有超過50%的蓋然性，就可以認(rèn)定因果關(guān)系存在。”沢井裕教授則在將公害訴訟與一般侵權(quán)訴訟相比較后認(rèn)為:“立證標(biāo)準(zhǔn)的存在價值就在于，其能夠在由非真正加害者的被告承擔(dān)責(zé)任和真正的受害者無法得到救濟之間尋找到平衡點。民事訴訟中的立證標(biāo)準(zhǔn)一般是指應(yīng)達(dá)到常人對于該事實的存在能夠理解的程度，當(dāng)然，基于糾紛的各自不同特點，不同訴訟中的立證標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)有所不同。例如，在金錢借貸訴訟中，法院一般應(yīng)設(shè)立較高的證明標(biāo)準(zhǔn);在對于原告舉證困難但是救濟卻又相對必要的親屬關(guān)系、環(huán)境公害、藥害等訴訟中，立證標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)該有所降低。公害訴訟中高度蓋然性學(xué)說的提出，就是考慮到加害者和受害者在訴訟地位上的不平等，從而在自由心證的基礎(chǔ)上試圖運用‘事實推定’實現(xiàn)結(jié)果公平的產(chǎn)物。相較于一般案件中原告所需要承擔(dān)的相對嚴(yán)苛的舉證責(zé)任，在公害訴訟中，高度蓋然性程度已經(jīng)足夠。”在此基礎(chǔ)之上，實務(wù)和理論界也開始探討將“高度蓋然說”引入醫(yī)療事故訴訟領(lǐng)域。田中實律師指出:“在醫(yī)療事故訴訟中也應(yīng)當(dāng)采用高度蓋然性學(xué)說。在醫(yī)療事故訴訟中，由于醫(yī)療行為的高度專業(yè)性、裁量性以及保密性等原因會導(dǎo)致原告(患者)舉證困難，這一點與公害事件非常相似，因此，在醫(yī)療訴訟中對因果關(guān)系的認(rèn)定也應(yīng)該類推適用高度蓋然性說。”當(dāng)然，也有少數(shù)學(xué)者存在一些擔(dān)憂，他們認(rèn)為如果一味降低立證標(biāo)準(zhǔn)，那么不僅舉證責(zé)任制度可能由此被虛置，而且本來客觀的因果關(guān)系認(rèn)定也可能被法官的主觀意思所左右。典型代表是賀集唱教授，他指出:“為對受害者舉證困難進(jìn)行救濟，甚至有學(xué)者提倡在證明程度上可以用‘差不多程度’蓋然性、‘相當(dāng)程度’蓋然性、甚至‘一定程度’蓋然性來取代‘高度’蓋然性。這些做法事實上使得因果關(guān)系變得很難被否定，并進(jìn)而虛置了舉證責(zé)任制度，其結(jié)果最終會對訴訟的期待性與安定性造成損害?！?三)預(yù)防接種事件中的請求權(quán)最高裁昭和50年的判決開創(chuàng)了在醫(yī)療事故訴訟降低因果關(guān)系立證標(biāo)準(zhǔn)的先河，這一做法基本得到了學(xué)界和后續(xù)判決的認(rèn)可，醫(yī)療事故訴訟中對因果關(guān)系采取“高度蓋然性”的立證標(biāo)準(zhǔn)成為學(xué)界和法院的通行做法。從理論上來說，預(yù)防接種事件作為醫(yī)療事件的一種，同樣也可以在因果關(guān)系的認(rèn)定中適用“高度蓋然性”學(xué)說。然而，不同于醫(yī)療事故單一的侵權(quán)賠償訴訟，預(yù)防接種事件中既有針對國家侵權(quán)的國家賠償訴訟，同時還存在針對行政給付行為的行政訴訟。因此，以下將根據(jù)預(yù)防接種訴訟所涉各個案件的具體不同情況，就日本法院對于預(yù)防接種因果關(guān)系的認(rèn)定方式進(jìn)行個別考察。二、預(yù)防接觸刑事訴訟中因果關(guān)系的確定(一)預(yù)防接種行為與安全保障義務(wù)的因果關(guān)系日本《國家賠償法》第1條第1款規(guī)定:“國家或公共團(tuán)體的公務(wù)員由于公權(quán)力的行使故意或過失對他人造成違法損害的，國家或公共團(tuán)體對損害負(fù)賠償責(zé)任?！被诖?，當(dāng)國家存在防止危險發(fā)生的注意義務(wù)時，如果違反或者沒有履行應(yīng)有的注意義務(wù)而導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的，則可以追究其賠償責(zé)任，日本學(xué)界對于食品和醫(yī)藥品的安全確保義務(wù)所作的探討正是有關(guān)這種注意義務(wù)的典型。當(dāng)然，當(dāng)涉及預(yù)防接種的國家賠償時，訴訟中的重要環(huán)節(jié)仍是對因果關(guān)系進(jìn)行認(rèn)定。如果不能認(rèn)定預(yù)防接種行為與生命、健康被害之間存在因果關(guān)系，那么國家責(zé)任也就無從談起。雖然前文最高裁昭和50年醫(yī)療事故訴訟中對于民事侵權(quán)的判決思路也可沿用于國家賠償訴訟，但是由于預(yù)防接種事件畢竟本身具有一定特性，而該特性對于因果關(guān)系的認(rèn)定是否會產(chǎn)生特殊影響就成為判決和學(xué)界考察的重點。(二)預(yù)防接種國家賠償訴訟中因果關(guān)系的認(rèn)定在日本，預(yù)防接種事件的國家賠償訴訟共形成了11份判決:1．德島地裁昭和49年5月17日判決(判例時報787號第105頁)2．東京地裁昭和52年1月31日判決(判例時報839號第21頁)3．東京地裁昭和53年3月30日判決(判例時報884號第36頁)4．札幌地裁昭和57年10月26日判決(判例時報1060號第22頁)5．東京地裁昭和59年5月18日判決(訴訟月報30卷11號第2011頁)6．名古屋地裁60年10月31日判決(訴訟月報32卷8號第1629頁)7．東京地裁昭和61年3月14日判決(判例時報1215號第73頁)8．大阪地裁昭和62年9月30日判決(訴訟月報34卷9號第1767頁)9．福岡地裁平成元年4月18日判決(判例時報1313號第17頁)10．福岡高裁平成5年8月10日判決(判例時報1471號第31頁)11．札幌地裁平成12年3月28日判決(訴訟月報47卷第235頁)以下將以這11份判決為對象，以因果關(guān)系的立證標(biāo)準(zhǔn)及判斷要件為中心進(jìn)行考察，試圖對預(yù)防接種國家賠償訴訟中的因果關(guān)系認(rèn)定進(jìn)行說明。(三)．癲癇與接種之間的因果關(guān)系認(rèn)定過于消極總體來看，上述預(yù)防接種國家賠償?shù)呐袥Q對于預(yù)防接種行為與損害結(jié)果間因果關(guān)系的認(rèn)定，除1號判決進(jìn)行了否定外，其他判決均認(rèn)定存在因果關(guān)系。1號判決原文如下:據(jù)查明，原告父母無特別疾病，原告母親在分娩時并不是難產(chǎn)，同時也不存在其他可能導(dǎo)致原告癲癇的情況發(fā)生。然而，原告在接種疫苗10天后即1965年5月20日發(fā)燒達(dá)到40度，接種30天后在無其他原因情況下出現(xiàn)癲癇癥狀。鑒于原告當(dāng)時的年齡，一般來說由腦炎導(dǎo)致發(fā)燒的可能性很小，而由支氣管炎或者上呼吸道感染所導(dǎo)致的可能性則較大。退一步而言，即使在理論上存在由接種而引發(fā)腦炎并導(dǎo)致癲癇的可能性，根據(jù)鑒定人M的鑒定報告，本案中雖然不能完全否定原告癲癇與接種之間的因果關(guān)系，但是能夠證明癲癇是由接種導(dǎo)致的證據(jù)同樣也非常薄弱。綜上，綜合原告的發(fā)病時間、發(fā)病經(jīng)過以及現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)研究成果，無法確認(rèn)癲癇與預(yù)防接種行為之間存在因果關(guān)系。1號判決處于預(yù)防接種一系列國家賠償判決中的初期，對于因果關(guān)系的認(rèn)定采取的是較為謹(jǐn)慎保守的態(tài)度。針對1號判決，加藤雅信教授指出:“本案確實是一起涉及因果關(guān)系的微妙案件，法院最終由于對因果關(guān)系的心證不足而否定了原告的賠償請求。上述對于因果關(guān)系的認(rèn)定方式雖然忠實于古典舉證責(zé)任理論，但是在實踐操作中卻忽視了預(yù)防接種事故的實際狀況。”2．因果關(guān)系的高度蓋然性應(yīng)屬于在判例中的廣大認(rèn)知對于立證標(biāo)準(zhǔn)，6號判決指出:有別于科學(xué)認(rèn)定中應(yīng)完全不存在任何懷疑，預(yù)防接種行為與損害之間因果關(guān)系的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是在對所有證據(jù)進(jìn)行考察的基礎(chǔ)上，認(rèn)定預(yù)防接種行為和損害之間存有高度的蓋然性，這一認(rèn)定以正常人排除合理懷疑的確信為必要。8號判決更是直接引用了最高裁昭和50年醫(yī)療事故的判決文本，判決如下:綜上可以認(rèn)為，自最高裁昭和50年的判決出現(xiàn)后，在預(yù)防接種領(lǐng)域?qū)σ蚬P(guān)系立證采用高度蓋然性標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)得到了法院的普遍認(rèn)可和適用，“高度蓋然性”的表述甚至直接出現(xiàn)在多份判決書文本中。相較于一般民事訴訟，在預(yù)防接種領(lǐng)域適用相對較低的因果關(guān)系立證標(biāo)準(zhǔn)的意義在于，一方面能夠在復(fù)雜的侵權(quán)訴案件中將法院從不必要的科學(xué)爭論中解救出來，同時也能夠在危機四伏、復(fù)雜多樣的社會形態(tài)下為受害人的權(quán)益提供有力保障。3．判決的主要內(nèi)容除1號判決外，肯定因果關(guān)系的10份判決都對因果關(guān)系的判斷要件進(jìn)行了說明。在這之中，2、3、4、7、10、11號案件的受害者都只有一名，考慮到每個個體對于疫苗的不同反應(yīng)，判決對于每一案件提供的是相對具體的個別判斷要件;而5、6、8、9號判決則屬于集團(tuán)訴訟，由于受害者人數(shù)眾多，因此判決對因果關(guān)系給出的判斷要件也相對更具有抽象和普適意義。基于此，本文對因果關(guān)系判斷要件的解讀將集中于5、6、8、9號判決。以下是這四份判決的主要論證內(nèi)容:5號判決:第一，預(yù)防接種行為與不良反應(yīng)的發(fā)生具有時間、空間上的密接性;第二，不存在其他可能的原因;第三，由接種而產(chǎn)生不良反應(yīng)比其他原因不明事項產(chǎn)生不良反應(yīng)的可能性更高;第四，不良反應(yīng)的發(fā)生從實驗、病理、臨床等多個角度來看，都存在理論和實踐上的可能性。6號判決:第一，不良反應(yīng)發(fā)生前，在一定的密接期間內(nèi)接種了疫苗;第二，已有病理、臨床、實驗上存在由接種導(dǎo)致不良反應(yīng)的證據(jù)，或者雖未能完全證實但存在十分合理的推斷;第三，不能證明存在接種以外的其他原因?qū)е略摬涣挤磻?yīng)。8號判決:第一，由于預(yù)防接種而導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，從作為經(jīng)驗科學(xué)的醫(yī)學(xué)立場出發(fā)存在理論上的可能性;第二，預(yù)防接種行為與不良反應(yīng)的發(fā)生在密接的時間范圍內(nèi);第三，不存在除接種以外的其他原因?qū)е略摬涣挤磻?yīng)的發(fā)生。9號判決:第一，由于預(yù)防接種而導(dǎo)致該不良反應(yīng)的發(fā)生，從作為經(jīng)驗科學(xué)的醫(yī)學(xué)立場出發(fā)存在理論上的可能性;第二，預(yù)防接種行為與不良反應(yīng)的發(fā)生在密接的時間范圍內(nèi);第三，不存在除接種以外的其他原因?qū)е略摬涣挤磻?yīng)的發(fā)生。綜上，對于預(yù)防接種行為與損害結(jié)果間因果關(guān)系的判斷要件，5號判決列出四項要件，6、8、9號均只列出三項要件。除5號判決的第三要件外，4預(yù)防接種訴訟中的舉證責(zé)任分配對于因果關(guān)系判斷要件的探討，不僅涉及判斷要件的內(nèi)容，更是與舉證責(zé)任的分配緊密相關(guān)，畢竟舉證責(zé)任分配方式的不同會對結(jié)果產(chǎn)生重大影響。然而，在因果關(guān)系舉證責(zé)任應(yīng)歸屬于誰這個問題上，上述四項判決卻存在明顯不同。5號判決認(rèn)為，和一般民事訴訟一樣，在預(yù)防接種訴訟中對因果關(guān)系的舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)然歸屬于原告方。6號判決則認(rèn)為在滿足一、二要件的場合下，應(yīng)先肯定預(yù)防接種行為與損害之間存在因果關(guān)系，然后由被告方對該癥狀是由其他原因?qū)е碌倪M(jìn)行反證，如果被告能夠舉證則可否定因果關(guān)系。鑒于此，6號判決實際上是將要件三的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移給了被告方，事實上減輕了原告的舉證責(zé)任。相對于判決書對于舉證責(zé)任分配的多樣化，學(xué)界的認(rèn)識倒較為一致。首先，鑒于預(yù)防接種的特殊性，原告在舉證時確實會存在一定的困難，因此學(xué)者普遍認(rèn)為如果依然采取和一般訴訟同樣的舉證責(zé)任分配就有失妥當(dāng)。“由于欠缺相關(guān)專業(yè)知識以及獲取信息的能力和途徑，一般民眾很難就預(yù)防接種行為的安全性、不良反應(yīng)等事項給出完全準(zhǔn)確的說明。因此，在舉證責(zé)任上給予原告一定的放寬合乎情理”。三、預(yù)防收養(yǎng)事件爭議中的因果關(guān)系(一)．預(yù)防接種行為應(yīng)給予受害者以財產(chǎn)上的給付預(yù)防接種領(lǐng)域的行政給付是指依據(jù)日本《預(yù)防接種法》的規(guī)定由行政機關(guān)直接對被害人給予救濟。這項制度源于1976年《預(yù)防接種法》所進(jìn)行的大幅修訂，為盡可能給予受害者以救濟，修改后的《預(yù)防接種法》規(guī)定不論是否存在過失，只要厚生勞動大臣能夠認(rèn)定損害是由預(yù)防接種行為所導(dǎo)致的，就規(guī)定應(yīng)給予受害者以財產(chǎn)上的給付。《預(yù)防接種法》規(guī)定:“市町村長對該市町村區(qū)域中居住的居民采取預(yù)防接種而出現(xiàn)疾病、殘疾或者死亡時，當(dāng)該疾病、殘疾或者死亡被厚生大臣認(rèn)定為是由于預(yù)防接種行為所導(dǎo)致的，應(yīng)根據(jù)本條規(guī)定給予一定的金錢給付?！币虼耍捎诤裆蟪挤穸ㄒ蚬P(guān)系從而導(dǎo)致市町村長不給予給付的決定就經(jīng)常作為行政訴訟的爭議對象，預(yù)防接種領(lǐng)域的行政訴訟就此產(chǎn)生。(二)日本高裁體系1．東京地裁昭和56年11月9日判決(行政裁判集32卷11號第1926頁)2．仙臺地裁昭和60年3月11日判決(行政裁判集36卷3號第253頁)3．仙臺高裁昭和63年2月23日判決(訴訟月報34卷10號第1982頁)4．長野地裁平成2年5月24日判決(判例タイムズ725號第249頁)5．東京高裁平成4年12月18日(判例時報1445號第3頁)6．大阪高判平成6年3月16日(判例時報1500號第15頁)(三)判決分析1．對因果關(guān)系的立證標(biāo)準(zhǔn)考慮到預(yù)防接種行政給付制度的立法趣旨和目的，預(yù)防接種事件的行政判決對于因果關(guān)系的判斷也依然是以前述最高裁昭和50年的判決為基礎(chǔ)，認(rèn)為在預(yù)防接種行政訴訟中應(yīng)降低因果關(guān)系的立證標(biāo)準(zhǔn)。明確在判決中表明態(tài)度并說明原因的是2號判決和4號判決，其余判決雖然直接引用了“高度蓋然性”或相關(guān)類似立證標(biāo)準(zhǔn)，但卻未給出說明。在4號判決中，法院指出應(yīng)當(dāng)降低立證標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)療事故訴訟中因果關(guān)系的立證，是指可以證明特定事實與特定結(jié)果的發(fā)生具有高度的蓋然性，這一立證標(biāo)準(zhǔn)以通常人排除懷疑為必要充分條件。當(dāng)然，法院對于不同領(lǐng)域事件因果關(guān)系的判斷必須與該領(lǐng)域立法趣旨以及目的相一致。在預(yù)防接種領(lǐng)域設(shè)立行政給付制度的根本目的就是實現(xiàn)對當(dāng)事人的救濟，因此因果關(guān)系的立證標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)當(dāng)較醫(yī)療事故訴訟相應(yīng)再進(jìn)行降低。而在2號判決中，法院不僅認(rèn)為應(yīng)當(dāng)降低立證標(biāo)準(zhǔn)，還明確提出應(yīng)以“可預(yù)測的蓋然性”作為立證標(biāo)準(zhǔn):訴訟中對于因果關(guān)系的立證應(yīng)根據(jù)各項制度的具體情況作出調(diào)整，而法院判決中的立證和自然科學(xué)的證明之間的差異也就因此產(chǎn)生。在某些領(lǐng)域，法院對因果關(guān)系的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)相比于一般訴訟領(lǐng)域更低，而具體的降低標(biāo)準(zhǔn)則要和該制度的趣旨、目的等相一致。醫(yī)療事故訴訟中對因果關(guān)系的立證是以能夠證明特定的事實對特定結(jié)果的發(fā)生具有高度的蓋然性為標(biāo)準(zhǔn)，這一立證標(biāo)準(zhǔn)以通常人排除懷疑而確信真實作為充分必要條件。(最高法院昭和50年10月24日第二小法庭判決，民集29卷1417頁)。類比到預(yù)防接種領(lǐng)域，科學(xué)上對預(yù)防接種不良反應(yīng)的研究也仍處于探究階段，即使是現(xiàn)階段最尖端的醫(yī)學(xué)實驗也不能對不同情形下預(yù)防接種行為與不良反應(yīng)之間的因果關(guān)系完全作出解釋。鑒于此，基于社會公正、相互扶助及犧牲補償?shù)然纠砟睿瑸榇_保預(yù)防接種事件的受害者能夠迅速獲得救濟，訴訟中對于預(yù)防接種行為與損害結(jié)果間因果關(guān)系的認(rèn)定僅需要證明特定的事實對特定結(jié)果的發(fā)生具有可預(yù)測的蓋然性，而不需要達(dá)到完全確定的程度。就上述判決中提出的在預(yù)防接種行政訴訟中降低因果關(guān)系立證標(biāo)準(zhǔn)的必要性，多數(shù)學(xué)者表示肯定。滝沢正教授指出:“判決對于推動預(yù)防接種訴訟具有很強的正面意義”。然而，在預(yù)防接種事件的行政訴訟中，雖然多份判決書都在判決文本中引用“蓋然性”或者“高度蓋然性”作為立證標(biāo)準(zhǔn)，但是由于法律概念本身的不確定性，法院在實踐中適用上述標(biāo)準(zhǔn)時又對其外延進(jìn)一步進(jìn)行了擴展。西野喜一郎教授一針見血地指出:“在對判決進(jìn)行研讀之后發(fā)現(xiàn)，相較于國家賠償訴訟中對因果關(guān)系的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，法院在預(yù)防接種事件的行政訴訟實踐中又再次降低了立證標(biāo)準(zhǔn)”。強制預(yù)防接種制度的推行是基于防止傳染病蔓延這一公共目的，在其實施過程中不可避免會對個別當(dāng)事人造成一定的損害，而對損害給予救濟正是預(yù)防接種行政給付制度的功能所在。由于預(yù)防接種可能導(dǎo)致多樣及非特異性的不良反應(yīng)，而當(dāng)前的科技水平又很難明確獲取有關(guān)因果關(guān)系的證明，為使受害者獲得簡易而迅速的救濟，行政給付制度由此產(chǎn)生。因此，厚生大臣對因果關(guān)系的認(rèn)定及判定基準(zhǔn)也應(yīng)符合制度目的，反之，如果厚生大臣對于本應(yīng)積極認(rèn)定的因果關(guān)系給予否定的錯誤判斷，該錯誤判斷就會違背給予受害者救濟的初衷。當(dāng)然，也有學(xué)者對此表示焦慮。針對根據(jù)存在“可預(yù)測的蓋然性”而認(rèn)定存在因果關(guān)系的2號判決，佐藤崇檢察官指出:“疫苗接種與疾病之間的因果關(guān)系的立證并不能僅以存在可能性為標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防接種給付制度應(yīng)當(dāng)在行政給付制度和受害者救濟之間尋求平衡，而不能一味只關(guān)心對受害者進(jìn)行救濟。因此，因果關(guān)系的認(rèn)定還是應(yīng)以高度蓋然性作為認(rèn)定基準(zhǔn)，不得不說本判決對于因果關(guān)系的認(rèn)定基準(zhǔn)過于寬松了?！比欢谥蟮呐袥Q中，2號判決所確立的“可預(yù)測的蓋然性”立證標(biāo)準(zhǔn)還是在預(yù)防接種行政訴訟領(lǐng)域被普遍適用。2預(yù)防接種行為與不良反應(yīng)發(fā)生間的關(guān)系1號判決雖然強調(diào)行為與損害結(jié)果具備時間上的緊密性，對判斷預(yù)防接種因果關(guān)系而言具有重要意義，但是卻未給出因果關(guān)系的具體判斷要件。而對因果關(guān)系判斷要件進(jìn)行明示的是判決2、3、4號判決。2號判決指出因果關(guān)系判斷應(yīng)符合如下三要件:第一，在理論上以及經(jīng)驗上不能排除預(yù)防接種行為有可能導(dǎo)致該不良反應(yīng)的發(fā)生;第二，本事件中，預(yù)防接種與不良反應(yīng)的發(fā)生具備時間上、空間上的密接性;第三，由預(yù)防接種行為導(dǎo)致不良反應(yīng)比其他原因(包含原因不明的情況)更為合理。3號判決則認(rèn)為應(yīng)符合以下要件:第一，從經(jīng)驗以及理論角度都可認(rèn)為該不良反應(yīng)是由預(yù)防接種行為所引起的;第二，不良反應(yīng)的發(fā)生是在實施預(yù)防接種行為后的合理期間內(nèi);第三，無法找出導(dǎo)致患者感染流行性耳下腺炎病毒的其他原因。4號判決引用傳染病預(yù)防調(diào)查會在1976年做出的答復(fù)作為認(rèn)定因果關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn):第一，從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，實施預(yù)防接種后產(chǎn)生該不良反應(yīng)是合理的;第二，不良反應(yīng)在實施預(yù)防接種行為后的合理期間內(nèi)出現(xiàn);第三，無法找出其他可能導(dǎo)致該不良反應(yīng)發(fā)生的合理原因。上述2、3、4號判決所列舉的三項要件具備以下共通點:第一，由于預(yù)防接種行為而導(dǎo)致該不良反應(yīng)的發(fā)生在醫(yī)學(xué)上具有合理性;第二，預(yù)防接種行為與不良反應(yīng)的發(fā)生之間在時間上具有緊密性;第三，不存在其他導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的合理原因。3．預(yù)防接種行為與不良反應(yīng)發(fā)生具有因果關(guān)系不同于在判斷要件上的一致性，在因果關(guān)系舉證責(zé)任的分配上，不同的判決之間卻存在一定差異。在2號判決中，法官在列舉三要件之后并沒就此結(jié)束:“在舉證責(zé)任的問題上，即使原告不能證明‘在理論上以及經(jīng)驗上不能排除預(yù)防接種行為有可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生(要件一)’或者不能證明‘由預(yù)防接種行為導(dǎo)致不良反應(yīng)比其他原因(包含原因不明的情況)更為合理(要件三)’，法院依然應(yīng)當(dāng)推定這兩項要件已經(jīng)成立，也就是應(yīng)將否定因果關(guān)系的證明責(zé)任交由被告承擔(dān)”。也即，根據(jù)2號判決，原告在訴訟中只需要對“預(yù)防接種與不良反應(yīng)的發(fā)生具備時間上、空間上的密接性(要件二)”進(jìn)行舉證即可。這種做法在實踐中導(dǎo)致了舉證責(zé)任的轉(zhuǎn)移，大大減輕了原告的舉證責(zé)任。針對2號判決，以原田尚彥教授為代表的學(xué)者明確提出了質(zhì)疑:“如果僅要件二能夠被證明，而要件一、三即使真?zhèn)尾幻饕惨廊荒芘袛嘁蚬P(guān)系的成立，那么在實踐中就導(dǎo)致預(yù)防接種對疾病的產(chǎn)生只需要達(dá)到可能性程度時就可以立證，這種對于舉證責(zé)任的分配方式顯然是有問題的?！彼?、預(yù)防接種事件中，因果關(guān)系應(yīng)達(dá)到的法律目的，訴訟從上文對于判決的分析可以看出，雖然都是在預(yù)防接種領(lǐng)域由國家給予受害者以一定的金錢救濟，但是法院在國家賠償制度和行政給付制度中對所涉因果關(guān)系的判斷標(biāo)準(zhǔn)卻并非一致:國家賠償訴訟采取的是“高度蓋然性”標(biāo)準(zhǔn)，而行政訴訟采取的則是相對較低的“可預(yù)測的蓋然性”標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，在因果關(guān)系判斷要件和舉證責(zé)任的分配上，國家賠償訴訟和行政訴訟則基本一致，二者都采用“時間上的密接性、醫(yī)學(xué)上的可能性以及不存在其他可能的原因”作為判斷要件，并在責(zé)任分配上采用“原告舉證為前提，被告提出反證”的方式。顯然，對于因果關(guān)系的不同判斷方式在實踐中可能會引發(fā)如下困境，即同一法律事實由于因果關(guān)系認(rèn)定的不同而在不同訴訟中產(chǎn)生了截然相反的法律效果。具體而言，在國家賠償訴訟中，受害者由于法院可能否定一項預(yù)防接種行為和損害后果之間存在因果關(guān)系而無法獲得國家賠償;而在行政訴訟中，法院卻又可能基于相對較低的因果關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)而認(rèn)定上述行為和結(jié)果間存在因果關(guān)系，并判決給予受害者一定的金錢救濟。上述兩種判決都完全符合立法目的和司法程序。上述結(jié)果的出現(xiàn)似乎明顯有悖于科學(xué)上對于事實的認(rèn)定。然而正如佐藤法官所說:“國家賠償制度和行政給付制度本就是兩項完全不同的制度，行政給付制度中的因果關(guān)系與國家賠償制度中的因果關(guān)系應(yīng)屬于兩個不同層面的問題”。毫無疑問，訴訟中對于因果關(guān)系的認(rèn)定應(yīng)與制度的趣旨、目的等相一致。對于國家賠償制度與行政給付制度中因果關(guān)系異同的探討，首先要明確預(yù)防接種領(lǐng)域中這兩項不同救濟制度的由來。在學(xué)理上，對因國家的違法活動所產(chǎn)生的損害予以賠償是國家賠償制度;而對國家合法侵權(quán)所造成的損失予以補償?shù)膭t是損失補償制度。日本的國家賠償制度以《憲法》第17條日本的損失補償制度是基于《憲法》第29條第3款正是由于國家賠償和行政給付在制度本源上不同，二者在認(rèn)定因果關(guān)系時存在差異就在所難免。對于國家賠償制度而言，其根本目的是追究法律責(zé)任，要求國家承擔(dān)違反第一性義務(wù)而引起的第二性義務(wù)，對受害者的損害進(jìn)行彌補的同時敦促國家合法行使職權(quán)。同時，金錢給付數(shù)額的不同也可能導(dǎo)致不同制度對預(yù)防接種因果關(guān)系認(rèn)定的差異。在國家賠償制度中，對于能夠認(rèn)定違法行為所導(dǎo)致的損害結(jié)果，應(yīng)以“損害的完全填補”為賠償原則，采用以金錢賠償為主，返還財產(chǎn)、恢復(fù)原狀為輔的方式，保證受害人得到與其所受損害相當(dāng)?shù)某浞仲r償。而在行政給付制度中，給付數(shù)額并不以填平損害為原則，而是直接由法律根據(jù)社會平均水平作出的規(guī)定進(jìn)行支付，并且數(shù)額往往低于受害者的實際損失。上文中法院對預(yù)防接種事件的