高血壓病(中醫(yī)藥大學(xué))

講授目的和要求現(xiàn)在是1頁\一共有66頁\編輯于星期四?1.掌握高血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性高血壓（高血壓病）的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則?2.了解原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制，高血壓病的幾種特殊臨床類型；高血壓急癥的治療1主要內(nèi)容現(xiàn)在是2頁\一共有66頁\編輯于星期四一、概述二、病因及機(jī)制三、病理四、分類五、臨床表現(xiàn)六、診斷、鑒別診斷七、治療2前言---專家的話現(xiàn)在是3頁\一共有66頁\編輯于星期四防治高血壓是防治心血管病的關(guān)鍵摘自《中國高血壓防治指南》3一、概

述現(xiàn)在是4頁\一共有66頁\編輯于星期四定義：以血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，簡稱為高血壓4高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)現(xiàn)在是5頁\一共有66頁\編輯于星期四“三高”患病率高病死率高致殘率高“三低”知曉率低治療率低控制率低5流行病學(xué)分布特點(diǎn)（患病率）北方＞南方華北、東北高發(fā)沿海＞內(nèi)地城市＞農(nóng)村高原少數(shù)民族患病較高更年期前女<男，更年期后女＞男6現(xiàn)在是6頁\一共有66頁\編輯于星期四高血壓目前的知曉率

、治療率、控制率（2002）患病率:18.8％（18歲及以上）;患病人數(shù)：1.6億;知曉率:30.2%；治療率：24.7％；控制率：6.1％7現(xiàn)在是7頁\一共有66頁\編輯于星期四危害性2004年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)：每15秒一人死于心腦血管病心腦血管病是中國人首位死因高血壓是第一危險(xiǎn)因素8現(xiàn)在是8頁\一共有66頁\編輯于星期四二、病因和機(jī)制現(xiàn)在是9頁\一共有66頁\編輯于星期四（不清楚）9高血壓發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素現(xiàn)在是10頁\一共有66頁\編輯于星期四遺傳因素：可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳環(huán)境因素：飲食:攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入精神應(yīng)激:腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲其他因素：體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征10發(fā)病機(jī)制平均動(dòng)脈壓（MBP）=心排血量（CO）×總外 周血管阻力（PR）高血壓血流動(dòng)力學(xué)特征：PR↑機(jī)制：SNS↑、RAAS↑、IR、腎性水鈉潴 留、細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常另外：鈉、神經(jīng)精神學(xué)說、大動(dòng)脈彈性改變、 血管內(nèi)皮功能異常11現(xiàn)在是11頁\一共有66頁\編輯于星期四腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACE血管緊張素Ⅱ受體（

AT1）小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)12現(xiàn)在是12頁\一共有66頁\編輯于星期四三、病

理心臟：左心室肥厚擴(kuò)大、心衰、動(dòng)脈粥樣硬化腦：腦AS、血栓形成、微動(dòng)脈瘤、出血

腎：腎小球纖維化、萎縮、動(dòng)脈硬化、腎實(shí)質(zhì)缺血、腎衰視網(wǎng)膜：小動(dòng)脈痙攣硬化、出血滲出外周血管：粥樣硬化、缺血、夾層13現(xiàn)在是13頁\一共有66頁\編輯于星期四高血壓病引起動(dòng)脈粥樣硬化由于高血壓的影響，血液中膽固醇和其他碎片容易沉積在動(dòng)脈壁上， 造成動(dòng)脈粥樣硬化同時(shí)由于高血壓造成的血管平滑肌增殖也可以使管壁增厚，血管狹窄14現(xiàn)在是14頁\一共有66頁\編輯于星期四高血壓病可以引起心肌肥厚人體長期血壓增高，左心室逐漸 發(fā)生肥厚心肌肥厚引起和加重心肌缺血， 心絞痛、心肌梗塞、心律失常由于長期過高負(fù)荷，心臟失代償； 或者長期缺血缺氧，久而久之就

會(huì)發(fā)生心力衰竭，這可以導(dǎo)致患者 死亡高血壓病是引發(fā)冠心病的主要危 險(xiǎn)因素之一15現(xiàn)在是15頁\一共有66頁\編輯于星期四高血壓病危害腦微小動(dòng)脈瘤形成、破裂、出血——腦出血腦動(dòng)脈粥樣硬化，血栓形成——腦梗死，腔隙性腦梗死16現(xiàn)在是16頁\一共有66頁\編輯于星期四高血壓病危害腎腎小球纖維化、萎縮；腎小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死；終致腎衰?，F(xiàn)在是17頁\一共有66頁\編輯于星期四17高血壓病危害眼睛

視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。18現(xiàn)在是18頁\一共有66頁\編輯于星期四四、分

類發(fā)病原因：原發(fā)性（95％）繼發(fā)性（5％）：主要為腎性及內(nèi)分泌性病程緩急：緩進(jìn)型（良性）急進(jìn)型（惡性）19現(xiàn)在是19頁\一共有66頁\編輯于星期四收縮壓(mmHg)現(xiàn)在是20頁\一共有66頁\編輯于星期四舒張壓(mmHg)<120

和

<80120-139

或

80-89正常血壓正常高值高血壓1級(輕度)2級(中度)3級(重度)單純收縮期高血壓140-159160-179≥180≥140或

90-99或

100-109或

≥110和

＜90血壓的定義和分類當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時(shí)，以較高的級別為標(biāo)準(zhǔn)以上標(biāo)準(zhǔn)適用于男、女性任何年齡的成人20五、臨床表現(xiàn)癥狀體征特殊類型并發(fā)癥現(xiàn)在是21頁\一共有66頁\編輯于星期四21高血壓的臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有 關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)收縮期雜音少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音現(xiàn)在是22頁\一共有66頁\編輯于星期四22惡性或急進(jìn)型高血壓較少見，1-4％，但病情兇險(xiǎn)，需及時(shí)有效降壓， 否則預(yù)后惡劣一般發(fā)生在中、重度高血壓血壓急驟發(fā)展、顯著升高，舒張壓大于130mmHg頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫腎臟損害：蛋白尿、血尿、管型尿常死于腎功能衰竭或心腦并發(fā)癥病理：腎小動(dòng)脈纖維樣壞死23現(xiàn)在是23頁\一共有66頁\編輯于星期四并發(fā)癥高血壓危象高血壓腦病心臟：心絞痛，心肌梗塞，心力衰竭腦:短暫性缺血性發(fā)作，腦出血，腦血栓形成腎:腎血管病，腎小動(dòng)脈硬化，腎功能衰竭（加重高血壓）動(dòng)脈:動(dòng)脈阻塞性病變，主動(dòng)脈夾層（相應(yīng)靶器官損害的表現(xiàn)）24現(xiàn)在是24頁\一共有66頁\編輯于星期四25現(xiàn)在是25頁\一共有66頁\編輯于星期四并發(fā)癥

- 高血壓危象誘發(fā)因素（緊張、寒冷、停服藥、嗜鉻細(xì)胞瘤）小動(dòng)脈痙攣，血壓急劇上升臟器血供下降頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、視力模糊、心悸、氣急26現(xiàn)在是26頁\一共有66頁\編輯于星期四并發(fā)癥

-

高血壓腦病血壓過高突破腦血流調(diào)節(jié)范圍腦組織過度灌注、腦水腫頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷27現(xiàn)在是27頁\一共有66頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)在是28頁\一共有66頁\編輯于星期四常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白膽固醇、腎功能、血尿酸和心電圖,有條件可以行眼底檢查、超聲心動(dòng)圖特殊檢查24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測定、血漿腎素活性等（發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險(xiǎn)因素、評估靶器官損害程度）28六、診斷、鑒別診斷高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級高血壓危險(xiǎn)分層現(xiàn)在是29頁\一共有66頁\編輯于星期四29診斷：

診所測量規(guī)范至少安靜休息5分鐘取坐位，測右上臂，上臂與 心臟同一水平；首診時(shí)測雙 臂血壓；必要時(shí)加測立位血 壓使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì) 和大小合適的袖帶30現(xiàn)在是30頁\一共有66頁\編輯于星期四測量時(shí)快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg

/秒）收縮壓讀數(shù)取柯式音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓 讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時(shí)相（消失音）血壓單位用毫米汞柱（mmHg）一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄現(xiàn)在是31頁\一共有66頁\編輯于星期四診斷：

診所測量規(guī)范31診斷：

注意點(diǎn)現(xiàn)在是32頁\一共有66頁\編輯于星期四收縮壓與舒張壓水平屬不同級別時(shí)，根據(jù)高級別來診斷用藥后血壓達(dá)標(biāo)，仍應(yīng)診斷為高血壓病高血壓的診斷需二次以上的測量應(yīng)排除“診所”或“白大衣”性高血壓鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性

原發(fā)性高血壓需做相關(guān)檢查，評估靶器官損害和相關(guān)危險(xiǎn)因素，以進(jìn)行高血壓分級和危險(xiǎn)分層32評價(jià)---危險(xiǎn)分層?監(jiān)測血壓水平?評價(jià)各種危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并發(fā)癥?將患者分入低、中、高或極高危組現(xiàn)在是33頁\一共有66頁\編輯于星期四33用于危險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)因素現(xiàn)在是34頁\一共有66頁\編輯于星期四í

糖尿病í

男性>55歲

女性>65歲í

總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇>3.3mmol/L

(130mg/dl)í

早發(fā)心血管病家族史（發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲）í

吸煙í

肥胖í

缺乏體力活動(dòng)í

CRP≥10mg/L或hs-CRP≥3mg/L34靶器官損害í

左心室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線）í

視網(wǎng)膜動(dòng)脈廣泛或局灶性狹窄í

超聲或X線有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)（頸、髂、股或主動(dòng)脈）í

蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高至106-177umol/L

（）35現(xiàn)在是35頁\一共有66頁\編輯于星期四并存的臨床情況（并發(fā)癥）現(xiàn)在是36頁\一共有66頁\編輯于星期四腦血管疾病í

缺血性卒中í

腦出血í

短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病í

心絞痛í

心肌梗死í

冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建í

充血性心力衰竭腎臟疾病í

糖尿病腎病í

腎功能衰竭（血肌酐>177umol/L或2.0mg/dL）血管疾病í

主動(dòng)脈夾層í

有癥狀的動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變í

出血或滲出í

視乳頭水腫36舒張壓(mmHg)現(xiàn)在是37頁\一共有66頁\編輯于星期四收縮壓(mmHg)<120

和120-139

或<8080-89正常血壓正常高值高血壓1級(輕度)140-159160-179≥1802級(中度)3級(重度)單純收縮期高血壓≥140

和或

90-99或 100-109或

≥110＜90血壓的分級37高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素

1級和病史

SBP140-159或DBP90-992級SBP160-179或DBP100-1093級SBP≥180或DBP≥110I無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危II

1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危IV并存臨床情況很高危很高危很高危38現(xiàn)在是38頁\一共有66頁\編輯于星期四病例現(xiàn)在是39頁\一共有66頁\編輯于星期四患者，男性，52歲 血壓：145/90mmHg 糖尿病原發(fā)性高血壓1級（高危）39病例現(xiàn)在是40頁\一共有66頁\編輯于星期四患者，女性，

58歲， 血壓：170/90mmHg原發(fā)性高血壓2級（中危）40病例現(xiàn)在是41頁\一共有66頁\編輯于星期四患者，女性，58歲 血壓：180/90mmHg

總膽固醇6.28mmol/L原發(fā)性高血壓3級（極高危）41鑒別診斷：與繼發(fā)性高血壓鑒別現(xiàn)在是42頁\一共有66頁\編輯于星期四繼發(fā)性高血壓（secondary

hypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性，腎血管性內(nèi)分泌疾病：原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲 狀腺功能亢進(jìn)、垂體性心血管?。褐鲃?dòng)脈縮窄顱腦病變?nèi)焉锔哐獕?2常見繼發(fā)性高血壓特點(diǎn)現(xiàn)在是43頁\一共有66頁\編輯于星期四√腎實(shí)質(zhì)病變：病史、腎功能損害、尿檢查改變√腎動(dòng)脈狹窄：血管雜音√嗜鉻細(xì)胞瘤：陣發(fā)血壓升高、心動(dòng)過速、蒼白、出汗等√原發(fā)性醛固酮增多癥：肌無力、周期性麻痹、煩渴、多尿、低血鉀√庫欣綜合癥：滿月臉、水牛背、向心性肥胖√主動(dòng)脈縮窄：上肢血壓高、下肢不高、血管雜音43七、治療現(xiàn)在是44頁\一共有66頁\編輯于星期四44治

療現(xiàn)在是45頁\一共有66頁\編輯于星期四治療目的：降低血壓在正常范圍；控制癥狀，改善和提高生活質(zhì)量；防止靶器官損害，減少和防止并發(fā)癥；減少腦血管意外及心肌梗死；延長病人生命、降低死亡率，提高生存率。45血壓控制目標(biāo)值í

高血壓患者：<140/90mmHgí

糖尿病、慢性腎病患者：<130/80mmHgí

腎臟患者（蛋白尿>1g/d）:<125/75mmHg46現(xiàn)在是46頁\一共有66頁\編輯于星期四治療策略現(xiàn)在是47頁\一共有66頁\編輯于星期四í

對高血壓患者臨床評價(jià)后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水平分層（低危、中危、高危、很高危）í

改善生活行為適用于所有患者í

降壓藥治療對象高血壓2級及以上；高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥；血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制；高危和極高?；颊?；í

治療隨訪，調(diào)整治療方案47治療方法現(xiàn)在是48頁\一共有66頁\編輯于星期四1.非藥物治療即改善生活方式2.藥物治療48非藥物治療：í

減輕體重，BMI≤25í

戒煙í

采用合理膳食]

限制鈉鹽，每人每日<6克]

減少脂肪，占總熱量的25%以下]

增加蔬菜、水果和鮮奶]

控制飲酒，每日酒精量<25克í

增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)í

保持心理平衡49現(xiàn)在是49頁\一共有66頁\編輯于星期四高血壓藥物治療五大類藥物一線降壓藥物：利尿劑(diuretics)；β受體阻滯劑(βeta

blockers)；3.鈣離子拮抗劑(Calcium

channelblocker)；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）；50現(xiàn)在是50頁\一共有66頁\編輯于星期四高血壓藥物選擇原則現(xiàn)在是51頁\一共有66頁\編輯于星期四í

從低劑量開始治療，逐步遞增劑量í

最好使用長效降壓藥，每日給藥一次í

采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案51利尿劑現(xiàn)在是52頁\一共有66頁\編輯于星期四?機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力?分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑?代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯?適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿??；更年期女性和老年人；心衰伴高血壓等。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)?禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用52β受體阻滯劑現(xiàn)在是53頁\一共有66頁\編輯于星期四?機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。?分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β

（

β1

與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。?代表藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維洛爾。?適應(yīng)證：各種程度高血壓，運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高，合并勞力性心絞痛、心肌梗死后、快速心律失?；蛐牧λソ叩母哐獕骸＝勺C：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。53鈣離子拮抗劑現(xiàn)在是54頁\一共有66頁\編輯于星期四?機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應(yīng)。?分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。?代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。?適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病；妊娠。?禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。54血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）現(xiàn)在是55頁\一共有66頁\編輯于星期四?機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。?分類：巰基、羧基、磷?；?代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。?適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。?禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超過3mg者慎用。55血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）現(xiàn)在是56頁\一共有66頁\編輯于星期四?機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型

AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、血管收縮與重構(gòu)作用。?代表藥物：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦。?適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。56推薦的降壓聯(lián)合治療方案現(xiàn)在是57頁\一共有66頁\編輯于星期四í

利尿劑+β-阻滯劑í

利尿劑+ACE抑制劑（或ARB）

í

二氫吡啶類鈣拮抗劑+β-阻滯劑í

鈣拮抗劑+ACE抑制劑（或ARB）í

α-阻滯劑+β-阻滯劑57特殊人群高血壓的藥物治療現(xiàn)在是58頁\一共有66頁\編輯于星期四一、老年高血壓鈣拮抗劑（二氫吡啶及尼群地平）利尿劑ACEI-阻滯劑58二、妊娠高血壓