《病例對照研究》課件

實習(xí)五

病例對照研究流行病學(xué)教研室曾芳芳目的要求掌握病例對照研究的根本原理掌握指標(biāo)的計算方法和資料整理分析方法熟悉研究設(shè)計的根本原那么和實施步驟熟悉病例對照研究文獻評閱的方法回憶流行病學(xué)研究方法觀察法描述流行病學(xué)分析流行病學(xué)橫斷面調(diào)查監(jiān)測生態(tài)學(xué)研究產(chǎn)生假設(shè)病例對照研究隊列研究檢驗假設(shè)實驗法實驗流行病學(xué)驗證假設(shè)數(shù)理法理論流行病學(xué)

如何運用所學(xué)過的三種流行病學(xué)方法探討肺癌與吸煙的關(guān)系?吸煙/不吸煙人群中肺癌患者比例肺癌患者/正常人中吸煙的比例肺癌患者在研究人群中所占比例病例對照研究原理示意圖acbda/a+cb/b+d疾病暴露人數(shù)比較可比性病例對照研究特點觀察法：在疾病發(fā)生后進行,已經(jīng)有一批可供選擇的病例;有對照：研究對象按發(fā)病與否分成病例組與對照組;由果及因：被研究因素的暴露情況,是由研究對象從現(xiàn)在對過去的回憶;探索檢驗病因假說優(yōu)點：特別適用于罕見病研究〔往往唯一可行〕;省錢、省力、省時間，易于組織實施；可同時研究多個暴露因素與某疾病的聯(lián)系，特別適用于探索性病因研究；不僅應(yīng)用于病因探討，還可廣泛應(yīng)用于許多方面，如疫苗免疫學(xué)效果的考核及爆發(fā)調(diào)查。缺點：不適于研究人群中暴露比例很低的因素；不能計算發(fā)病率，只能計算OR值；選擇偏倚、回憶偏倚難以防止；論證因果關(guān)系能力不如隊列研究。匹配〔matching〕定義：要求對照在某些因素或特征上與病例保持一致。目的：提高研究效率控制混雜因素匹配因素：混雜因素：的，可疑的復(fù)合因素：年齡+性別研究類型病例對照研究成組的病例-對照研究〔病例與對照不匹配〕匹配的病例-對照研究〔病例與對照匹配〕頻數(shù)匹配/成組匹配Frequencymatching個體匹配Individualmatching頻數(shù)匹配：匹配的因素在病例組和對照組所占的比例一致個體匹配：以個體為單位進行匹配配對〔Pairmatching〕匹配的缺點增加了選擇對照的難度不能分析：匹配因素與疾病的關(guān)系匹配因素與其他因子的交互作用匹配過頭匹配過頭(overmatching)把不必要的工程列入匹配，企圖使病例與對照盡量一致，就可能徒然喪失信息，增加工作難度，結(jié)果反而降低了研究效率。幾種情況不應(yīng)匹配：研究因素與疾病因果鏈中的中間變量不應(yīng)匹配。如吸煙對血脂有影響，而血脂與心血管疾病有病因關(guān)系，如果研究吸煙與心血管病的病例對照研究中，按血脂水平將病例與對照配對，那么吸煙與疾病的關(guān)聯(lián)消失。只與可疑病因有關(guān)而與疾病無關(guān)的因素不應(yīng)匹配。如避孕藥的使用與宗教信仰有關(guān)，但宗教信仰與研究的疾病并無關(guān)聯(lián)，故不應(yīng)將宗教信仰作為匹配因素。只與疾病有關(guān)而與可疑病因無關(guān)的因素。資料分析描述性統(tǒng)計〔1〕描述研究對象的一般特征〔2〕均衡性檢驗統(tǒng)計性推斷〔1〕將資料整理為四格表/列聯(lián)表；〔2〕暴露比例差異的顯著性檢驗；〔3〕估計暴露因素疾病之間的聯(lián)系強度；〔4〕結(jié)果解釋。→可能存在哪些偏倚？得出什么結(jié)論？不同類型資料的分析一、成組匹配或不匹配資料的分析病例組和對照組暴露率的比較：暴露與疾病的聯(lián)系強度：OR=病例組暴露比值/對照組暴露比=(a/c)/(b/d)=ad/bcOR的95%CI：關(guān)聯(lián)強度指標(biāo)相對危險度〔RR〕暴露組的發(fā)病率/死亡率與非暴露組的發(fā)病率/死亡率之比值，說明暴露組發(fā)病/死亡的概率/危險性是非暴露組的多少倍。病例對照研究能否計算RR值？不能。病例對照研究一般缺乏暴露與非暴露的總體人數(shù)，且不能計算發(fā)病率/死亡率，故不能直接計算RR值。只能通過計算OR來估計RR。優(yōu)勢比〔oddsratio,OR)表示病例組某因素的暴露比值與對照組該因素暴露比值之比。與RR一樣，優(yōu)勢比反映暴露組患某種疾病的危險性為非暴露組的多少倍。如果能滿足2個條件①所研究疾病的發(fā)病率〔死亡率〕很低〔<5%〕②病例對照研究中所選擇的研究對象代表性好OR≈RR對罕見病(疾病率小于5%)來說,OR≈RR,推導(dǎo)如下:在總體里,不管暴露組或未暴露組,患病者的人數(shù)都遠遠少于未患病的人數(shù),所以在總體內(nèi),A+BB,C+DD,于是:0-0.4高度有益0.4-0.7中度有益0.7-0.9低度有益1.2-1.5低度有害1.5-3.0中度有害

>3.0高度有害OR<1，疾病的危險度因暴露而減少，是保護因素，暴露與疾病之間為“負〞關(guān)聯(lián)OR=1，暴露與疾病無關(guān)聯(lián)/暴露所致病的危險性并不顯著高于非暴露OR>1，疾病的危險度因暴露而增加，是危險因素，暴露與疾病之間為“正〞關(guān)聯(lián)OR值不同范圍說明不同程度危險性課題一

某研究調(diào)查了原發(fā)性肝癌病人150例，并在人群中隨機抽取了160例健康者作為對照。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌病人中HBV感染者有134人，對照中有HBV感染者69人。問題：1.請根據(jù)上述資料列出四格表。2.請根據(jù)資料計算、OR、OR95%CI，并對計算結(jié)果進行解釋。HBV感染與原發(fā)性肝癌資料整理表解答=73.136OR＝(a/c)/(b/d)=ad/bc＝11.045OR95%CI＝6.028～20.237(P<0.01)=73.136(P<0.01)，拒絕無效假設(shè)，兩組暴露率在統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異，即HBV感染與原發(fā)性肝癌間有聯(lián)系；OR=11.045說明HBV感染是原發(fā)性肝癌的危險因素，HBV感染者患原發(fā)性肝癌的危險性是無HBV感染者的11.045倍，其95%可信范圍是(6.028，20.237)。二、1：1配對資料的分析病例組和對照組暴露率的比較：

暴露與疾病的聯(lián)系強度：

OR的95%CI：(適用于大樣本)(校正公式,b+c<40)課題二一項關(guān)于口服雌激素與子宮內(nèi)膜癌關(guān)系的配對病例對照研究，共90對，病例與對照均有雌激素暴露史者有39對，兩組均無暴露史者6對，病例組有暴露史而對照組無暴露史者44對，其余為對照組有暴露史而病例組無暴露史者。問題：1.請根據(jù)上述資料列出四格表。2.請根據(jù)資料計算

、OR、OR95%CI，并對計算結(jié)果進行解釋?？诜萍に嘏c子宮內(nèi)膜癌關(guān)系資料整理表解答=41.1(p<0.01)OR=c/b=44OR95%CI＝13.882～140.071=41.1(P<0.01)，拒絕無效假設(shè)，兩組暴露率在統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異，即口服雌激素與子宮內(nèi)膜癌間有聯(lián)系；OR=44說明口服雌激素是子宮內(nèi)膜癌的危險因素，口服雌激素者患子宮內(nèi)膜癌的危險性是無口服雌激素者的44倍，其95%可信范圍是(13.822，140.071)。三、分層資料分析分層分析:按照某種特征〔如年齡、性別等〕把研究人群分為不同的層次〔層〕，然后分別分析各層中暴露與疾病的關(guān)聯(lián)。意義：既可以識別混雜因素，也可以控制混雜，排除混雜因素的干擾，提高檢驗效率。舉例：一項關(guān)于口服避孕藥與心肌梗死的研究，考慮年齡為混雜因素，那么按年齡大小進行分層分析。

口服避孕藥心肌梗死

年齡混雜因素(confoundingfactor)定義：亦稱外來因素，是指與研究因素和研究疾病均有關(guān)，假設(shè)在比較的人群中分布不均，可歪曲〔夸大或縮小〕研究因素與疾病之間真正聯(lián)系的因素。根本特征〔必須同時具備〕：〔1〕是所研究疾病的獨立危險因素；〔2〕與所研究的暴露因素存在統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系；〔3〕不應(yīng)是暴露因素與疾病因果鏈中的一個環(huán)節(jié)或中間變量。分類：〔1〕其他未知的病因因素的相關(guān)因素或代表因素〔與人口統(tǒng)計學(xué)有關(guān)的因素〕；〔2〕暴露因素以外的其他病因因素或危險因素?？刂品椒ǎ骸?〕研究設(shè)計階段：限制、匹配、隨機化；〔2〕資料分析階段：標(biāo)準化率分析、分層分析、多因素分析。分層分析步驟按可能的混雜因素分層，每層整理成一個四格表，計算每層的值和OR；判斷是否為混雜因素；進行齊性檢驗〔1〕假設(shè)兩組資料同質(zhì)，可計算合并OR值、合并值和ORMH95%CI；〔2〕假設(shè)兩組資料不同質(zhì)，不宜合并計算，可計算SMR推斷總的關(guān)系。病例對照研究分層資料整理表1分層資料的整理不匹配分層資料分析步驟2計算各層的OR值

當(dāng)兩層的OR值接近時，說明兩個資料是同質(zhì)的3計算總的OR值4計算總的卡方值5估計總OR值95%的可信區(qū)間課題三一項關(guān)于口服避孕藥〔OC〕與心肌梗死〔MI〕的病例對照研究，年齡可能是混雜因素，試用如下資料進行相關(guān)分析：口服避孕藥分為服OC與未服OC，年齡分為＜40歲和≥40歲兩層。服OC組中MI患者39人，其中＜40歲者21人；服OC組中對照24人，其中＜40歲者17人。未服OC組中MI患者114人，其中＜40歲者26人；未服OC組中對照154人，其中＜40歲者59人。問題：1以是否服OC對MI的影響分組，列出四格表，計算OR值并解釋其含義。2以非暴露組人群為例，列出四格表，計算年齡與MI關(guān)系的OR值。3以對照組人群為例，列出四格表，計算年齡與口服避孕藥關(guān)系的OR值。4按年齡分層，看口服避孕藥與MI的關(guān)系，請列出分析表格，分別計算不同層是否服OC與MI關(guān)系的OR值。解答問題1口服OC與MI關(guān)系整理表

=7.70(p<0.01)OR=ad/bc=39×154/24×114=2.20問題2年齡與MI關(guān)系整理表

=7.27(p<0.01)OR=ad/bc=26×95/59×88=0.48年齡與MI有聯(lián)系(小年齡有保護作用)問題3年齡與OC關(guān)系整理表=8.89(p<0.01)OR=ad/bc=17×95/7×59=3.91年齡與口服避孕藥有聯(lián)系〔小年齡是危險因素〕問題4按年齡分層口服避孕藥與心肌梗死關(guān)系整理表OR1=2.80OR2=2.78總的OR值=2.79總的卡方值=11.79p<0.01總OR值的95%可信區(qū)間=(1.55,5.01)結(jié)論:問題1從總體上分析口服避孕藥與MI的關(guān)系，得出有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果，但不知道此聯(lián)系有否受年齡的干擾；問題2在非暴露組中研究年齡與MI的關(guān)系，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義，說明年齡與MI有聯(lián)系；問題3在對照組中分析了年齡與口服避孕藥的關(guān)系，結(jié)果亦有統(tǒng)計學(xué)意義，說明年齡與口服避孕藥也有聯(lián)系。以上分析說明：年齡既與暴露因素〔口服避孕藥〕有關(guān)，又與結(jié)果變量〔MI〕有關(guān)，而且也不是口服避孕藥與MI聯(lián)系的中間環(huán)節(jié)，可認為年齡是研究OC與MI關(guān)系時的混雜因素。可用分層分析方法控制年齡的混雜作用。問題4在分析OC作用的時候，按不同年齡分層，使年齡狀況在兩組間分布均衡，從而可排除不同年齡狀況的干擾，增強組間的可比性，使OC與MI的關(guān)系更接近真實情況。以上分析可看出：分層后的OR值為2.79，如不分層分析，那么OR值為2.20，說明由于混雜因素年齡的作用，使得暴露因素口服避孕藥與心肌梗死的關(guān)聯(lián)趨向于1，即年齡因素削弱了口服避孕藥與心肌梗死之間的關(guān)聯(lián)。四、分級暴露資料的分析假設(shè)能獲得某暴露不同暴露水平的資料，可用以分析疾病和暴露的劑量反響關(guān)系，以增加因果推斷的依據(jù)；分析步驟：〔1〕將資料整理歸納成列聯(lián)表；〔2〕做卡方檢驗；〔3〕計算各分組的OR值通常以不暴露或最低水平的暴露為參照；〔4〕趨勢檢驗病例對照研究分級資料整理表注:表中a0、b0分別相當(dāng)于四格表的c和d，即不同暴露水平的分級與無暴露史或最低水平的暴露比較。

趨勢性檢驗課題四某醫(yī)院一項飲酒與食管癌關(guān)系的病例對照研究得到如下結(jié)果：

飲酒量和食管癌的關(guān)系病例

對照合計

飲酒量(ml/日)

0100～200～300～合計241022541104120232611065304580220解答OR3=3.55OR395%CI=(1.78，7.06)(P=0.21)飲酒量100～OR1=0.85OR195%CI=(0.34，2.12)(P=0.73)飲酒量200～OR2=1.63OR295%CI=(0.76，3.53)

飲酒量300～(p<0.0001)趨勢性檢驗(P<0.01)

總的檢驗(p<0.01)

由以上結(jié)果可以看出，飲酒是食管癌的危險因素。本例以不飲酒者為參照，各級結(jié)果中，只有300～劑量組有統(tǒng)計學(xué)意義，飲酒量<300mL/日者與不飲酒者食管癌的患病率無顯著性差異。不過，100～、200～、300～組OR值分別為0.85、1.63和3.55，隨著飲酒量的增加而遞增，呈現(xiàn)明顯的劑量反響關(guān)系,即隨著飲酒量的增加,研究對象患食管癌的危險性增加。故為減少發(fā)生食管癌的可能性，人們應(yīng)減少飲酒量甚至戒酒。偏倚及其控制〔一〕選擇偏倚由于選入的研究對象與未選入的研究對象在某些特征上存在差異而引起的誤差。這種偏倚常發(fā)生于研究的設(shè)計階段。入院率偏倚/Berkson偏倚病例不是全體病人的隨機樣本，對照亦不是全體目標(biāo)人群的隨機樣本；設(shè)計階段盡量采用隨機選擇研究對象，在多個醫(yī)院選擇對象等方法以減少偏倚程度。不同人群骨和運動器官疾病與呼吸道疾病之間關(guān)系的OR值呼吸道疾病一般人群骨和運動器官疾病住院病人骨和運動器官疾病+-合計+-合計+1720722451520-1842376256018219237合計2012583278423234257OR1.064.06現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚/奈曼偏倚明確規(guī)定納入標(biāo)準為新發(fā)病例，或做隊列研究，同時將暴露程度、時間和結(jié)局聯(lián)系起來做結(jié)論。檢出征候偏倚/暴露偏倚延長收集病例的時間，使其超過由早期向中、晚期發(fā)生的時間，那么檢出病例中暴露者的比例會趨于正常。時間效應(yīng)倚倚盡量采用敏感的疾病早期檢查技術(shù)，或開展觀察期充分長的縱向調(diào)查?！捕承畔⑵杏址Q觀察偏倚或測量偏倚，是在收集整理信息過程中由于測量暴露與結(jié)局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差?；貞浧小瞨ecallbias〕選擇不易為人們所忘記的重要指標(biāo)做調(diào)查，并重視問卷的提問方式和調(diào)查技術(shù)，將有助于減少回憶偏倚。調(diào)查偏倚盡量采用客觀指征，選擇適宜的人選參加調(diào)查，做好調(diào)查技術(shù)培訓(xùn)，采取復(fù)查等做好質(zhì)量控制，檢查條件盡量一致，使用精良的檢查儀器等?！踩郴祀s偏倚當(dāng)我們研究某個因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時，由于某個既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系，這種現(xiàn)象或影響稱之為混雜偏倚，該外來因素叫混雜因素。Thanks!作業(yè)：P39課題五

補充習(xí)題〔二〕單項選擇題1.病例對照研究的缺點是：CA、不適于研究發(fā)病率低的疾病B、選擇適宜的病例與對照困難C、不能判定某因素與疾病的可能因果關(guān)系D、很難防止某些偏倚的發(fā)生E、不適于對一種疾病的多種病因進行同時研究2.以下哪項不屬于病例對照研究的特點EA、是在疾病發(fā)生以后進行的B、研究對象是按有無患有所研究的疾病分成病例組和對照組C、所研究因素的暴露情況常常是通過研究對象的回憶獲得的D、該研究可通過兩組間發(fā)病