醫(yī)療救助申請書_第1頁
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醫(yī)療救助申請書申請人信息姓名：性別：出生年月：身份證號碼：家庭住址：聯(lián)系電話：就診情況就診醫(yī)院：就診科室：就診日期：就診原因：醫(yī)療費用總額：家庭經(jīng)濟情況家庭人口數(shù)：家庭收入情況：主要經(jīng)濟來源：家庭負(fù)擔(dān)情況：申請理由詳細(xì)說明申請救助的必要性和原因。申請材料申請人身份證復(fù)印件。家庭成員身份證復(fù)印件。醫(yī)療診斷證明及病歷復(fù)印件。醫(yī)療費用明細(xì)表復(fù)印件。其他需要提供的證明材料。申請人聲明本人聲明以上申請材料真實、完整、準(zhǔn)確，如有不實，自愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。審批部門意見審批部門簽章：審批部門意見：附加說明注意事項：本申請表中所填寫的信息必須屬實，如有虛假情況，申請人將承擔(dān)法律后果。本表格及相關(guān)申請材料如有疑問，請咨詢醫(yī)院的醫(yī)療救助管理部門或相關(guān)負(fù)責(zé)人。結(jié)語醫(yī)療救助申請書是困難患者在醫(yī)療困境中的一道救助之光，通過認(rèn)真填寫申請表格，以證明患者的病痛和經(jīng)濟困難情況，申請救助金以解決醫(yī)療經(jīng)費問題。同時，也要注意填寫材料的真實性，不得有不實情況。希望我們的救助行動使患者的病痛得到緩解，同時也加強患者與醫(yī)院之間的連結(jié)，共同打造良好的社會醫(yī)療環(huán)境。

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