子宮肌瘤治療原則

子宮肌瘤治療原則子宮肌瘤（以下簡稱肌瘤）是女性的常見病和多發(fā)病。肌瘤的瘤體大小不一，差異甚大，可從最小的鏡下肌瘤至超出足月妊娠大??；其癥狀也是變化多端，又因生育與否，瘤體生長部位不一，故治療方法也多種，有期待療法、藥物治療、手術(shù)治療（包括保守性手術(shù)和根治性手術(shù)，手術(shù)途徑和方法也因人而異地個體化處理）。由此可見并非肌瘤均須手術(shù)治療。一、 期待治療期待治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢，也越來越多被人們接受，期待療法主要適合于子宮＜12周妊娠

大小、無癥狀者，尤其是近絕經(jīng)期婦女，每3—6個月復(fù)查一次，隨診期注意子宮是否增大，

癥狀有無出現(xiàn)，必要時B超復(fù)查。否則隨時可改用手術(shù)治療。文獻(xiàn)報道，只要有足夠高分

辨率的超聲或MRI作隨訪，即使＞12孕周大小的肌瘤也可選擇期待療法。二、 藥物治療藥物治療是治療肌瘤的重要措施，可考慮藥物治療者：1.子宮肌瘤小于2-2.5個月妊娠子宮，癥狀輕，近絕經(jīng)年齡；2.肌瘤大而要求保留生育功能，避免子宮過大、過多切口者；3.肌瘤致月經(jīng)過多、貧血等可考慮手術(shù)，但患者不愿手術(shù)、年齡在45-50歲的婦女；4.較大肌瘤準(zhǔn)備經(jīng)陰式或腹腔鏡、宮腔鏡手術(shù)切除者；5.手術(shù)切除子宮前為糾正貧血、避免術(shù)中輸血及由此產(chǎn)生并發(fā)癥；6.肌瘤合并不孕者者用藥使肌瘤縮小，創(chuàng)造受孕條件；7.有內(nèi)科合并癥且不能進(jìn)行手術(shù)者。禁忌證為：1.肌瘤生長較快，不能排除惡變；2.肌瘤發(fā)生變性，不能除外惡變；3.黏膜下肌瘤癥狀明顯，影響受孕；4.漿膜下肌瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)時；5.肌瘤引起明顯的壓迫癥狀，或肌瘤發(fā)生盆腔嵌頓無法復(fù)位者。三、 手術(shù)治療手術(shù)仍是肌瘤的主要治療方法。經(jīng)腹子宮切除術(shù)：適應(yīng)于患者無生育要求，子宮＞12周妊娠子宮大??；月經(jīng)過多伴失血性貧血；肌瘤生長較快；有膀胱或直腸壓迫癥狀；保守治療失敗或肌瘤剜除術(shù)后再發(fā)，且瘤體大或癥狀嚴(yán)重者。經(jīng)陰道子宮切除術(shù)：適合于盆腔無粘連、炎癥，附件無腫塊者；為腹部不留疤痕或個別腹部肥胖者；子宮和肌瘤體積不超過3個月妊娠大?。挥凶訉m脫垂者也可經(jīng)陰道切除子宮同時做盆底重建術(shù)；無前次盆腔手術(shù)史，不須探查或切除附件者；肌瘤伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肥胖等內(nèi)科合并癥不能耐受開腹手術(shù)者。子宮頸肌瘤切除術(shù)：宮頸陰道部肌瘤若出現(xiàn)過大后造成手術(shù)困難宜盡早行手術(shù)（經(jīng)陰道）；

肌瘤較大產(chǎn)生壓迫癥狀，壓迫直腸、輸尿管或膀胱；肌瘤生長迅速，懷疑惡變者；年輕患者需保留生育功能可行肌瘤切除，否則行子宮全切術(shù)。闊韌帶肌瘤切除術(shù)：適合瘤體較大或產(chǎn)生壓迫癥狀者；闊韌帶肌瘤與實性卵巢腫瘤鑒別困難者；肌瘤生長迅速，尤其是疑有惡性變者。黏膜下肌瘤常導(dǎo)致經(jīng)量過多，經(jīng)期延長均需手術(shù)治療。根據(jù)肌瘤部位或瘤蒂粗細(xì)分別采用鉗夾法、套圈法、包膜切開法、電切割、扭轉(zhuǎn)摘除法等，也可在宮腔鏡下手術(shù)，直至開腹、陰式或腹腔鏡下子宮切除術(shù)。腹腔鏡下或腹腔鏡輔助下子宮肌瘤手術(shù)：肌瘤剔除術(shù)主要適合有癥狀的肌瘤，單發(fā)或多發(fā)的漿膜下肌瘤，瘤體最大直徑＜10cm，帶蒂肌瘤最為適宜；單發(fā)或多發(fā)肌壁間肌瘤，瘤體直徑最?。?cm，最大＜10cm；多發(fā)性肌瘤＜10個；術(shù)前已除外肌瘤惡變可能。腹腔鏡輔助下肌瘤剔除術(shù)可適當(dāng)放寬手術(shù)指征。腹腔鏡下或腹腔鏡輔助下子宮切除術(shù)，主要適合肌瘤較大，癥狀明顯，藥物治療無效，不需保留生育功能者。但瘤體太大，盆腔重度粘連，生殖道可疑惡性腫瘤及一般的腹腔鏡手術(shù)禁忌者均不宜進(jìn)行。宮腔鏡下手術(shù)：有癥狀的黏膜下肌瘤、突向?qū)m腔的肌壁間肌瘤首先考慮行宮腔鏡手術(shù)。主要適應(yīng)月經(jīng)過多、異常子宮出血、黏膜下肌瘤或向?qū)m腔突出的肌壁間瘤，直徑＜5cm。子宮肌瘤的其他微創(chuàng)手術(shù)包括微波、冷凍、雙極氣化刀均只適合于較小的黏膜下肌瘤；射頻治療、超聲聚焦也有其獨(dú)特的適應(yīng)范圍，并非所有肌瘤的治療均可采用。子宮動脈栓塞也有其適應(yīng)范圍?？傊鞣N治療各有利弊，有其各自的適應(yīng)證，每種方法也不能完全取代另一種方法，更不能取代傳統(tǒng)的手術(shù)治療，應(yīng)個體化的選用。有關(guān)效果、副作用和并發(fā)癥尚有待于進(jìn)一步的觀察，不能過早或絕對定論。四、妊娠合并子宮肌瘤的治療原則早孕合并肌瘤：一般對肌瘤不予處理而于定期觀察，否則易致流產(chǎn)。如肌瘤大，估計繼續(xù)妊娠易出現(xiàn)并發(fā)癥，孕婦要求人工流產(chǎn)或?qū)儆媱澩馊焉飫t可終止妊娠，術(shù)后短期內(nèi)行肌瘤剔除術(shù)或人流術(shù)同時行肌瘤剔除術(shù)。中孕合并肌瘤：通常認(rèn)為無論肌瘤大小、單發(fā)或多發(fā)，宜首選嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行保守治療。如肌瘤影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育、或發(fā)生紅色變性，經(jīng)保守治療無效；或瘤蒂扭轉(zhuǎn)、壞死，瘤體嵌頓，出現(xiàn)壓迫癥狀則行肌瘤切除術(shù)，手術(shù)應(yīng)在孕5個月之前進(jìn)行。不能保守治療者，必要時妊娠期子宮切除術(shù)。孕晚期合并肌瘤：通常無癥狀者可等足月時行剖宮產(chǎn)術(shù)，同時行肌瘤剔除術(shù)。有癥狀者先予保守治療等到足月后處理。產(chǎn)褥期合并肌瘤：預(yù)防產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。肌瘤變性者先保守治療，無效者剖腹探查。未行肌瘤剔除者定期隨訪。如子宮仍大于10孕周，則于產(chǎn)后6個月行手術(shù)治療。5.妊娠合并肌瘤的分娩方式：肌瘤小不影響產(chǎn)程進(jìn)展，又無產(chǎn)科因素存在可經(jīng)陰道分娩。若出現(xiàn)胎位不正，宮頸肌瘤，肌瘤嵌頓，阻礙胎先露下降、影響宮口開大，孕前有肌瘤剔除史并穿透宮腔者，B超提示胎盤位于肌瘤表面，有多次流產(chǎn)、早產(chǎn)史，珍貴兒則可放寬剖宮產(chǎn)指征。如肌瘤大、多發(fā)、變性，本人不愿保留子宮，可行剖宮產(chǎn)及子宮切除術(shù)。肌瘤剔除術(shù)后妊娠的分娩方式，由距妊娠、分娩間隔時間，肌瘤深度、部位、術(shù)后恢復(fù)綜合考慮。臨床多數(shù)選擇剖宮產(chǎn)，也可先行試產(chǎn)，有子宮先兆破裂可行剖宮產(chǎn)。6.剖宮產(chǎn)術(shù)中對肌瘤的處理原則:剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術(shù)適合有充足血源，術(shù)中技術(shù)嫻熟，能處理骼內(nèi)動脈或子宮動脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除術(shù)，術(shù)前應(yīng)B超了解肌瘤與胎盤位置以決定切口位置及手術(shù)方式。術(shù)中一般先作剖宮產(chǎn)，除黏膜下肌瘤外，先縫合剖宮產(chǎn)切口，然后再行肌瘤剔除術(shù)。肌瘤剔除前先在瘤體周圍或基底部注射縮宮素。五、子宮肌瘤與不孕的治療原則年齡＜30歲，不孕年限＜2-3年，漿膜下或肌壁間肌瘤向漿膜突出，不影響宮腔形態(tài)，無月經(jīng)改變，無痛經(jīng)，生長緩慢者，輸卵管至少一側(cè)通暢，卵巢儲備功能良好，可隨訪6-12個月。期間監(jiān)測排卵，指導(dǎo)性生活，對排卵障礙者可用促排卵藥物助孕。年輕、不孕年限＜2年，尚不急于妊娠，卵巢儲備功能良好，但有月經(jīng)多、痛經(jīng)，子宮如孕10-12周大小等可先考慮藥物治療，使肌瘤縮小改善癥狀。手術(shù)治療有肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后建議避孕一年；黏膜下肌瘤宮腔無損者避孕4-6個月后考慮妊娠。妊娠后加強(qiáng)管理，警惕孕中、晚期子宮破裂，放寬剖宮產(chǎn)指征。六、子宮肌瘤不孕者的輔助生育技術(shù)小型肌瘤、宮腔未變形者，一般可采用IVF-ET。國外均有不少報道：漿膜下肌瘤對體外受精無不良影響已得到共識。輔助生育的ICSI技術(shù)對漿膜下肌瘤者胚胎種植率和臨床妊娠率無危害作用。有關(guān)行輔助生育技術(shù)前子宮肌瘤不孕者是否先作肌瘤切除術(shù)，尚無統(tǒng)一意見。有認(rèn)為手術(shù)后可增加妊娠機(jī)會；也有認(rèn)為增加胚胎移植數(shù)，可有較滿意的效果。我國應(yīng)結(jié)合國情慎重對待。七、子宮肌瘤急腹癥治療原則紅色變性以保守治療為主。若癥狀加重，有指征剖腹探查時則可作肌瘤剔除術(shù)或子宮切除術(shù)。肌瘤扭轉(zhuǎn)應(yīng)立即手術(shù)。肌瘤感染化膿宜積極控制感染和手術(shù)治療。肌瘤壓迫需手術(shù)解除。惡變者尤其是年齡較大絕經(jīng)后婦女，不規(guī)則陰道流血宜手術(shù)切除。卒中性子宮肌瘤較為罕見，宜手術(shù)切除。八、子宮肌瘤的激素替代治療原則有關(guān)絕經(jīng)婦女子宮肌瘤的激素治療，多數(shù)主張有絕經(jīng)期癥狀者可用激素治療，治療期間定期B超復(fù)查——子宮肌瘤大小、內(nèi)膜是否變化，注意異常陰道流血，使用時注意藥物及劑量，孕激素用量不宜過大。雌激素孕激素個體化，采用小劑量治療，當(dāng)發(fā)現(xiàn)肌瘤增大、異常出血可停用?？诜冉?jīng)皮用藥對肌瘤的生長刺激作用為弱。絕經(jīng)期子宮肌瘤者使用激素治療不是絕對禁忌證，而是屬慎用范圍，強(qiáng)調(diào)知情同意和定期檢查、隨訪的重要性。九、子宮肌瘤者的計劃生育問題根據(jù)WHO生殖健康與研究部編寫的《避孕方法選用醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》肌瘤者宮腔無變形者復(fù)方口服避孕藥、復(fù)方避孕針、單純孕激素避孕藥、皮下埋植等屬可使用，Cu-IUD、曼月樂屬不能使用，屏障避孕法不宜使用。3、子宮肌瘤這是最常見的婦科良性腫瘤，發(fā)生率之高，頗為驚人：大約三分之一的成年女性子宮里存有或大或小