眩暈的診斷和治療

1眩暈的診斷和治療概述眩暈是門診病人中最常見的主訴之一，幾乎每個(gè)人都會(huì)有此體驗(yàn)

一般內(nèi)科門診病人中約5%有眩暈，耳鼻喉科病人中約15%有眩暈，神經(jīng)內(nèi)科門診有多少頭暈病人尚無專門的統(tǒng)計(jì)，但不會(huì)少于15%約15%-40%為不明原因眩暈的定義頭暈是人們?cè)谌粘Ｉ钪薪?jīng)常體會(huì)到的一種生理性或病理性感覺。眩暈是患者對(duì)空間定向感覺的主觀體會(huì)錯(cuò)誤,患者自覺周圍物體旋轉(zhuǎn)或向一側(cè)移動(dòng),或者覺得自身旋轉(zhuǎn),搖晃或上升下降；常伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、心動(dòng)過緩、血壓下降等內(nèi)臟反應(yīng)。詞義：早期稱昏暈。昏指眼睛發(fā)花、迷惑；暈即頭腦不清、視物轉(zhuǎn)動(dòng)、有跌倒感。英文中：頭暈（頭昏）--Dizziness

眩暈--Vertigo

一時(shí)性黑朦—Blackout解剖及生理正常的空間關(guān)系是指身體各部位處于抗重力的最佳平衡狀態(tài)，也就是身體姿勢(shì)的穩(wěn)定與正確，平衡的神經(jīng)調(diào)節(jié)有賴于“平衡三聯(lián)”和皮層及皮層下的整合作用。前庭神經(jīng)核和小腦的聯(lián)系：前庭神經(jīng)至腦干，一部分纖維直接進(jìn)入小腦，大部分至前庭神經(jīng)核再發(fā)出纖維至小腦，后至兩側(cè)頂核、絨球小結(jié)、小腦皮層。小腦頂核發(fā)出纖維到腦干再至雙側(cè)前庭神經(jīng)核，參與小腦腦干功能維護(hù)，如平衡功能。前庭-丘腦皮層通路：前庭神經(jīng)核發(fā)出神經(jīng)纖維一部分同側(cè)上行，主要部分交叉到對(duì)側(cè)上行，至丘腦再到顳上回副聽皮層、前庭神經(jīng)的皮層投射是雙側(cè)性的，但以對(duì)側(cè)為主。與聽神經(jīng)功能有關(guān)。前庭神經(jīng)核的纖維聯(lián)系前庭神經(jīng)核和副神經(jīng)核的聯(lián)系：

前庭神經(jīng)核發(fā)出纖維交叉到對(duì)側(cè)，經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束與副神經(jīng)聯(lián)系，將前庭神經(jīng)核發(fā)出的沖動(dòng)傳至副神經(jīng)核，支配頸部肌肉，反射性地支配頭位運(yùn)動(dòng)。前庭神經(jīng)核與自主神經(jīng)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的聯(lián)系：

前庭神經(jīng)核在發(fā)出纖維與自主神經(jīng)核聯(lián)系的同時(shí)也與腦干網(wǎng)頭結(jié)構(gòu)聯(lián)系。當(dāng)受損時(shí)常伴有自主神經(jīng)癥狀。前庭神經(jīng)核的纖維聯(lián)系眩暈的臨床表現(xiàn)及臨床分類眩暈按其性質(zhì)可分為：1.真性眩暈：由平衡三聯(lián)，尤其是周圍部病損造成，以旋轉(zhuǎn)或身體運(yùn)動(dòng)感為主要表現(xiàn)。2.假性眩暈：多由于平衡三聯(lián)的大腦皮質(zhì)中樞部分或全身性疾病影響到相應(yīng)的皮質(zhì)中樞造成，不具明確的旋轉(zhuǎn)感。常見于心血管疾病、發(fā)燒、高血壓、貧血、尿毒癥、藥物中毒和神經(jīng)官能癥等。前庭系統(tǒng)性眩暈：前庭系統(tǒng)為人體辨向的主要結(jié)構(gòu)，該系統(tǒng)的病變是產(chǎn)生眩暈的主要原因。前庭系統(tǒng)以內(nèi)耳為界分為周圍和中樞兩部分，中樞部包括前庭神經(jīng)的顱內(nèi)部分、腦干前庭核及其傳導(dǎo)路徑，周圍部包括前庭器官和前庭神經(jīng)的內(nèi)耳道部分。哪么前庭性眩暈也分為周圍性眩暈和中樞性眩暈。眩暈性疾病還有另外的分類1、前庭周圍性眩暈2、前庭中樞性眩暈3、眼源性眩暈4、本體感覺性眩暈5、全身疾患引的眩暈6、精神性眩暈前庭周圍性眩暈前庭感受器和內(nèi)聽道內(nèi)前庭神經(jīng)顱外段病變均為真性眩暈，是由眼、本體覺或前庭系統(tǒng)疾病引起的，有明顯的外物或自身旋轉(zhuǎn)感一般均有眼震和前庭功能改變內(nèi)耳病變（耳源性眩暈）：除眩暈、眼震和前庭功能改變外。伴有耳鳴和聽力減退，多為單側(cè)性。無其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。前庭周圍性眩暈內(nèi)耳病變（耳源性眩暈）梅尼埃?。菏且环N常見的以眩暈為主要癥狀的疾病。眩暈、耳鳴、聽力下降是三主癥由迷路積水引起，常有精神緊張、疲勞、受寒等誘發(fā)病前耳內(nèi)有脹滿感，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，頭位改變或睜眼后加重耳鳴和聽力減退呈波動(dòng)性，即間歇期可恢復(fù)，但發(fā)作愈多恢復(fù)愈差多有復(fù)聽（患耳健耳對(duì)同一純音聲調(diào)不同）和響度重振（怕鬧聲）耳蝸電圖有助確診。聽力喪失后，眩暈常可終止，因迷路功能由于多次水腫、缺血、缺氧受到破壞之故精神性眩暈見于抑郁癥、焦慮癥、癔病等。血管功能失調(diào)可能為某些患者眩暈的病理基礎(chǔ)。此外，精神因素可誘發(fā)或影響前五種眩暈的發(fā)作和程度，精神性眩暈也可合并于器質(zhì)性眩暈中發(fā)生。診斷在于明確眩暈的原因急性期：應(yīng)著重了解眩暈的性質(zhì)、誘因和伴發(fā)癥狀如耳鳴、耳聾、TIA癥狀和意識(shí)障礙等間歇期：應(yīng)注意聽力、第V到X對(duì)顱神經(jīng)及腦干癥狀等尚需了解既往重要病史，如心血管病、服藥史、顱腦外傷史等眩暈的診斷與鑒別診斷輔助檢查：前庭功能、電測聽檢查：區(qū)別中樞和外周性眩暈?zāi)X脊液檢查：判斷顱內(nèi)感染腦、頸MRI：判斷顱內(nèi)占位病變、腦梗死、顱底凹陷癥MRA、CTA、DSA、TCD及頸部血管超聲：確診動(dòng)脈血供狀況與血管畸形與變異血、尿常規(guī)、空腹血糖：鑒別心血管病、貧血、腎炎和低血糖等前庭周圍性眩暈與前庭中樞性眩暈的鑒別診斷

周圍性中樞性眩暈特點(diǎn)突發(fā)，持續(xù)時(shí)間短持續(xù)時(shí)間長發(fā)作與體位關(guān)系體位改變加重，閉目不減輕與頭位改變無關(guān)，閉目減輕平衡障礙發(fā)作性、時(shí)間較短，數(shù)分鐘到數(shù)天持續(xù)性，時(shí)間較久自主神經(jīng)癥狀常有，明顯少有，不明顯眼震眼震幅度細(xì)小粗大，持續(xù)聽覺障礙常伴有耳鳴、聽力下降不明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害無頭痛、顱壓高、腦神經(jīng)損害、癱瘓、抽搐病變部位前庭，如內(nèi)耳眩暈癥，迷路炎前庭核與中樞聯(lián)絡(luò)纖維中樞與周圍性眩暈VDDDS鑒別診斷量表VertigoDizzinessDifferentialDiagnosisScore

適用于患者的指標(biāo)分值頭暈：不平衡的非特異性癥狀，不穩(wěn)定、搖擺感覺比眩暈更嚴(yán)重0旋轉(zhuǎn)性眩暈2起病突然發(fā)生、暫時(shí)能很好說明的2起病漸進(jìn)發(fā)生、暫時(shí)不能很好說明的0同時(shí)伴有惡心1同時(shí)伴有嘔吐2躺下后仍頭暈1頭部激烈運(yùn)動(dòng)將加重頭暈癥狀1頭暈時(shí)臥床不起2日常運(yùn)動(dòng)受到限制1自發(fā)的、單向的眼球震顫2Barrre氏前庭功能損害綜合征2伴隨的耳蝸癥狀（耳鳴、聽力下降、耳脹）3積分：≤4很可能是中樞性；5-6，可能是中樞性；≥7，很可能是外周性眩暈的時(shí)程鑒別眩暈持續(xù)1天或1天以上前庭神經(jīng)炎迷路、腦干和小腦梗死眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘Menierer綜合征椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA眩暈持續(xù)數(shù)秒良性發(fā)作性位置性眩暈治療原則盡可能尋找和治療原發(fā)病應(yīng)用使平衡三聯(lián)系統(tǒng)興奮性降低的藥物抗眩暈藥物治療手術(shù)破壞內(nèi)耳迷路治療眩暈的措施急性期：保持安靜，臥位，控制水鹽入量抗組織胺藥物：倍他斯汀、地芬尼多、苯海拉明止吐劑：如滅吐靈、舒必利、維生素B6前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑：苯二氮卓類抗膽堿能制劑：莨菪類：阿托品、氫溴酸東莨菪鹼、654-2血管擴(kuò)張劑：尼麥角林、尼莫地平、氟桂嗪眩暈的藥物治療其他低分子右旋糖酐，降低血粘稠ATP擴(kuò)展血管平滑肌，改善細(xì)胞能量類固醇激素如地塞米松、氫化可的松碳酸氫鈉靜脈注射合理補(bǔ)液基礎(chǔ)上短期少量脫水，甘露醇、高滲糖眩暈間歇/慢性期治療藥物治療：中樞性眩暈：-改善腦循環(huán)，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝周圍性眩暈：梅尼埃?。侯A(yù)防感染和疲勞等良性發(fā)作性頭位眩暈：耳石復(fù)位全身性疾患：控制高血壓、低血壓、高血脂等主要臨床表現(xiàn)是多