二流行性出血熱應(yīng)

流行性出血熱張掖醫(yī)專應(yīng)萍學(xué)習(xí)目標(biāo)1．?dāng)⑹隽餍行猿鲅獰嵛迤谂R床經(jīng)過及各期臨床特點(diǎn)。2．列出流行性出血熱的診斷依據(jù)。3．具有治療各期流行性出血熱病人的技能。4．依據(jù)流行性出血熱流行病學(xué)資料，開展預(yù)防宣教活動(dòng)流行性出血熱（epidemichemorrhagicfever，EHF）是病毒性出血熱的一種最常見類型，是由漢坦病毒引起的、以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病。臨床上以發(fā)熱、充血、出血、休克和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)。我國是重疫區(qū)。病原學(xué)漢坦病毒屬布尼亞病毒科的漢坦病毒屬，為RNA病毒，呈圓形或卵圓形，有雙層包膜，直徑70～210nm。依據(jù)血清學(xué)檢查漢坦病毒至少可分為11型，我國所流行的主要是I型（漢坦病毒，野鼠型）和II型（漢城病毒，家鼠型）。病毒不耐熱不耐酸，對(duì)一般消毒劑、加熱和紫外線均敏感，加熱56℃30分鐘或100℃1分鐘可滅活。流行病學(xué)傳染源流行性出血熱為自然疫源性疾病，主要宿主動(dòng)物和傳染源是嚙齒類，尤其是鼠類。在我國農(nóng)村主要是黑線姬鼠和褐家鼠，東北林區(qū)為大林姬鼠。城市的主要傳染源是褐家鼠，實(shí)驗(yàn)室動(dòng)物的主要傳染源是大白鼠?；颊咦鳛閭魅驹吹囊饬x不大。傳播途徑主要傳播為動(dòng)物源性，病毒能通過宿主動(dòng)物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接傳播是人類感染的重要途徑。目前認(rèn)為其感染方式是多途徑的，可有以下幾種：

1．接觸感染由帶毒動(dòng)物咬傷或感染性的鼠排泄物直接接觸皮膚傷口使病毒感染人。

2．呼吸道傳播以鼠排泄物塵埃形成的氣溶膠吸入而受染。

3．消化道感染經(jīng)受染鼠排泄物直接污染食物吃后受到感染。。

4．螨媒傳播5．垂直傳播易感性人群對(duì)本病普遍易感，病后可獲得持久的免疫力。隱性感染率僅為2.5%～4.3%。流行特征本病流行具有地區(qū)性、自然疫源性和季節(jié)性，呈高度散發(fā)。全年均可發(fā)病，但北方10～12月份，南方11月至次年1月份為發(fā)病高峰，5～7月為流行小高峰。不同人群發(fā)病的差異與接觸傳染源的機(jī)會(huì)多少有關(guān)，以男性青壯年農(nóng)夫和工人發(fā)病較多。發(fā)病機(jī)理與病理流行性出血熱病毒進(jìn)入人體后隨血流侵入血管內(nèi)皮細(xì)胞、肝、脾、肺、腎、淋巴結(jié)等組織，進(jìn)一步復(fù)制后再釋放入血引起病毒血癥。由于病毒和毒素的作用以及感染后引起的免疫病理反應(yīng)，導(dǎo)致小血管損害，引起出血、休克、急性腎功能衰竭等一系列病理生理變化。本病的基本病變是全身小血管（包括小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管）的廣泛損害，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，管壁膨脹疏松，通透性增加。小血管的廣泛損害引起血漿外滲、周圍組織水腫和出血，并造成多臟器損傷，尤以腎、腎上腺皮質(zhì)、腦垂體前葉、右心房?jī)?nèi)膜和皮膚粘膜的病變最為明顯，腹膜后膠凍樣水腫是本病的特征之一。臨床表現(xiàn)埋伏期4～46日，一般為2周。本病典型表現(xiàn)有發(fā)熱、出血和腎臟損害三類主要癥狀，典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期等五期經(jīng)過。但多數(shù)不典型，輕型病例可以消滅越期現(xiàn)象，重型患者可有二期甚至三期重疊現(xiàn)象。1．發(fā)熱期主要表現(xiàn)為發(fā)熱及全身中毒癥狀，毛細(xì)血管損傷和腎損害。三痛征：頭痛腰痛眼眶痛（頭痛可能與腦血管擴(kuò)張充血有關(guān)；腰痛與腎周圍充血、水腫有關(guān)；眼眶痛可能為眼球周圍組織水腫所致）。三紅征：顏面、頸部、前胸皮膚充血潮紅，呈酒醉貌。三浮征：顏面、眼瞼和球結(jié)膜水腫在起病后2～3日軟腭充血明顯，有多數(shù)細(xì)小出血點(diǎn)。兩腋下、上胸部、頸部、肩部等處皮膚有散在、簇狀或搔抓狀、索條樣的瘀點(diǎn)或瘀斑。重者的瘀點(diǎn)、瘀斑可遍及全身，且可發(fā)生鼻衄、咯血或腔道出血，表示病情較重，多由DIC所致患者，女，25歲，發(fā)病后第三天，面部充血、潮紅，眼球結(jié)膜、鼻粘膜、口腔粘膜和牙齦明顯出血皮膚出血點(diǎn)多見于腋下和胸背部，常排列呈條索狀或抓痕狀。粘膜出血常見于軟腭呈針尖樣出血點(diǎn)，眼結(jié)膜呈片狀出血。重者可有鼻出血、咯血、黑便或血尿甚至皮膚大片瘀斑2．低血壓休克期發(fā)生于病程的第4～6日，主要為失血漿性低血容量休克的表現(xiàn)。發(fā)熱末期或熱退同時(shí)消滅低血壓或休克，輕者血壓略有波動(dòng)，持續(xù)時(shí)間短。重者血壓突然下降，甚至不能測(cè)出。一般血壓開頭下降時(shí)，四肢尚平坦，顏面潮紅，若血容量連續(xù)下降，則表現(xiàn)為臉色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱或不能觸及、尿量削減。出血、球結(jié)膜水腫、腰痛等表現(xiàn)更為明顯。此期一般持續(xù)1～3天。3．少尿期發(fā)生于病程的第5～8日，以血壓上升、尿量銳減和血液開頭稀釋為進(jìn)入此期的標(biāo)志。24小時(shí)尿量少于400ml為少尿，少于50ml為無尿。尿色加深，部分患者尿中消滅膜狀物或絮狀物。本期一般持續(xù)2～5日。

少尿期的主要表現(xiàn)是尿毒癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂和高血容量綜合征?；颊呦麥纾簠捠场㈩B固性呃逆、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀和頭暈、頭痛、煩躁、嗜睡、昏迷等神經(jīng)精神癥狀。皮膚瘀斑增加，鼻出血、便血、嘔血、血尿等出血現(xiàn)象加重，甚至消滅顱內(nèi)出血及其他內(nèi)臟出血。酸中毒表現(xiàn)為呼吸增快，或kussmaul深大呼吸。高容量綜合征表現(xiàn)為體表靜脈充盈，脈搏洪大，脈壓差增大，心率增快甚至肺水腫、腦水腫。電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)為低血鈉、高血鉀。4．多尿期一般消滅在病程的第9～14日?；颊邚纳倌蛟鲋撩咳漳蛄砍^2000ml即進(jìn)入多尿期。多尿早期，尿毒癥、高血容量綜合征、出血等表現(xiàn)仍嚴(yán)重。多尿后期，每日尿量超過3000ml并逐日增加，少尿期的各種癥狀隨之消滅。一般每日尿量可達(dá)4000～8000ml。應(yīng)注意因大量排尿而發(fā)生脫水、電解質(zhì)丟失或因抵抗力降低而引起繼發(fā)感染。本期一般持續(xù)1~2周。５.恢復(fù)期多尿期后，每日尿量逐步降至2000ml即進(jìn)入恢復(fù)期，患者精神、食欲基本恢復(fù)正常，但仍可有疲乏無力、頭昏、腰酸等癥狀，一般約需1～3個(gè)月才能完全恢復(fù)。少數(shù)患者高血壓、腎功能障礙等癥狀可持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。流行性出血熱按腎臟損害程度分度程度尿蛋白血尿24h尿量血尿素氮血肌酐輕+++鏡下﹤1000ml<14mmol/l176-354umol/l中+++++肉眼﹤500ml14-28mmol/l354-707umol/l重+++++++肉眼﹤50ml>28mmol/l>707umol/l臨床分型按病情輕重可分為四型體溫中毒癥狀毛細(xì)血管損害滲出出血收縮壓及脈壓差腎臟損害尿蛋白少尿輕型﹤39℃輕輕度出血點(diǎn)正常+~++無中型39～40℃中明顯明顯收縮壓<12kpa脈壓差<2.6kpa+++有重型≥40℃重明顯腔道出血收縮壓<9.3kpa脈壓差<2.6kpa+++～++++少尿<5天無尿<5天危重型在重型基礎(chǔ)上，消滅以下任何嚴(yán)重癥候群者：①難治性休克；②出血現(xiàn)象嚴(yán)重，有重要臟器出血；③腎損極為嚴(yán)重，少尿超過5于以上，或尿閉2天以上，或尿素氮超過120mg/dl以上；④心力衰竭、肺水腫；⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥；⑥嚴(yán)重繼發(fā)感染。

診斷依據(jù)（1）病前2個(gè)月內(nèi)有鼠類接觸史、去過疫區(qū)、在流行季節(jié)內(nèi)發(fā)病等流行病學(xué)資料。（2）典型病例早期的三種主要表現(xiàn)，即：發(fā)熱中毒癥狀、充血出血外滲征和腎損害。病程的五期經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期。但須注意不典型者病例的越期或重疊現(xiàn)象。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①血常規(guī)檢查：發(fā)熱第3日后白細(xì)胞數(shù)逐漸上升可達(dá)（15～30）×109/L，重者可高達(dá)（50～100）×109/L，發(fā)熱初期中性粒細(xì)胞增多，病程第4～5日淋巴細(xì)胞增多，并消滅較多的異型淋巴細(xì)胞。發(fā)熱后期和低血壓休克期血紅蛋白和紅細(xì)胞明顯上升，少尿期下降。血小板在病程早期即明顯下降；②尿常規(guī)檢查：病程第2日即消滅尿蛋白陽性，并飛快加重。尿鏡檢可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型；③特異性抗體檢測(cè)：IgM型抗體1:20為陽性，IgG型抗體1:40為陽性，雙份血清抗體滴度4倍以上上升有診斷價(jià)值；④其他：多數(shù)患者有肝腎功能特別，電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。鑒別診斷發(fā)熱期應(yīng)與上呼吸道感染、敗血癥、鉤端螺旋體病等鑒別。休克期應(yīng)與其他感染性休克鑒別。少尿期應(yīng)與急性腎炎及其他緣由引起的急性腎衰竭相鑒別。出血明顯者應(yīng)與血小板減小性紫癜、過敏性紫癜、消化性潰瘍出血等鑒別。治療治療原則為抓好“三早一就”（早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療、就近治療）措施及發(fā)熱期的治療，通過綜合性搶救治療措施,預(yù)防和掌握低血壓休克、腎功能衰竭、大出血（三關(guān)），做好搶救治療中的護(hù)理工作。㈠發(fā)熱期治療一般處理及對(duì)癥治療：早期臥床休息，給予容易消化的高熱量飲食，補(bǔ)充足夠的維生素C、B、K等。高熱者以物理降溫為主，忌用強(qiáng)烈發(fā)汗退熱藥，以免促發(fā)休克。中毒癥狀重者可用地塞米松5～10mg或氫化可的松100～200mg靜脈滴注。出血者可用一般止血?jiǎng)┤缰寡?、卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)、維生素K。有DIC者可使用肝素。液體療法：發(fā)熱早期，成人一般每日靜脈輸液1000ml左右，高熱、大汗或嘔吐、腹瀉者可適當(dāng)增加。靜脈補(bǔ)液以平衡鹽液為主。發(fā)熱后期應(yīng)依據(jù)病情調(diào)整酸堿平衡，適當(dāng)給予低分子右旋糖酐和20％甘露醇，以防休克和腎功能不全。抗病毒治療：發(fā)病4日以內(nèi)患者可應(yīng)用利巴韋林、干擾素等抗病毒藥物，療程3～5日。（二）低血壓休克期治療補(bǔ)充血容量：宜早期、快速和適量。擴(kuò)容液體應(yīng)晶膠結(jié)合。晶體液以平衡鹽液為主，膠體液可用低分子右旋糖酐、20％甘露醇、血漿或白蛋白等。擴(kuò)容期間應(yīng)親密觀察血壓變化、心肺體征、掌握輸注速度和輸液量。訂正酸中毒：有代謝性酸中毒者，一般先給5％碳酸氫鈉溶液100～200ml靜滴，以后可依據(jù)二氧化碳結(jié)合力分析結(jié)果，考慮是否重復(fù)使用。血管活性藥物的應(yīng)用：經(jīng)擴(kuò)容、訂正酸中毒后血紅蛋白已恢復(fù)正常，但血壓仍不回升或血壓不穩(wěn)定者，可應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺可按10～20mg/100ml液體靜脈滴注。其他：心力衰竭者可應(yīng)用西地蘭或毒毛旋花子甙K靜注。早期使用利尿劑預(yù)防少尿（三）少尿期治療穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：少尿早期需與休克所致的腎前性少尿相鑒別。若尿比重在1.020以上，尿鈉小于40mmol/L，伴有發(fā)熱、休克等癥狀，應(yīng)考慮腎前性少尿?？奢斎肫胶恹}液1000ml，觀察尿量是否增加。如每小時(shí)尿量在40ml以上，連續(xù)輸液；觀察3小時(shí)尿量若少于100ml，則為腎實(shí)質(zhì)損害所致少尿，宜嚴(yán)格掌握輸入量。此時(shí)每日補(bǔ)液量為前一日尿量和嘔吐量加500～700ml。主要輸入高滲葡萄糖液，以削減體內(nèi)蛋白質(zhì)分解，掌握氮質(zhì)血癥。飲食以高熱量、高維生素、低鉀、低蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)為宜?？杉∽⒈奖嶂Z龍，每日25mg，或靜滴能量合劑。促進(jìn)利尿：少尿初期可應(yīng)用20％甘露醇125ml靜注，用后利尿效果明顯者可重復(fù)使用一次，但不宜長(zhǎng)期大量應(yīng)用。應(yīng)用甘露醇無效者，可用高效利尿劑如：呋塞米（速尿），常用劑量每次60～80mg稀釋后靜注，4～6小時(shí)1次，必要時(shí)劑量可加大。導(dǎo)瀉療法：常用甘露醇口服，每次20～25g，每小時(shí)1次，連用2～3次。亦可應(yīng)用硫酸鎂或中藥大黃煎水口服。有明顯腸出血、腸麻痹者，禁用導(dǎo)瀉療法。透析療法：高血鉀或高血容量綜合征、明顯氮質(zhì)血癥患者，可采納腹膜透析或血液透析（四）多尿期治療給予半流質(zhì)或含鉀較高的食物，液體補(bǔ)充以口服為主。此期容易發(fā)生繼發(fā)感染，應(yīng)注意口腔、皮膚等護(hù)理，發(fā)生感染后應(yīng)準(zhǔn)時(shí)診斷和治療，忌用對(duì)腎有毒性的抗菌藥物。（五）恢復(fù)期治療應(yīng)注意休息，逐漸增加活動(dòng)量，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。出院后連續(xù)休息1～2個(gè)月，并注意復(fù)查。預(yù)防做好滅鼠、防鼠工作，保管好糧食和各種食品，防止被鼠的排泄物污染。搞好環(huán)境衛(wèi)生及個(gè)人衛(wèi)生，加強(qiáng)勞動(dòng)防護(hù)措施。對(duì)易感者接種沙鼠腎細(xì)胞疫苗或地鼠腎細(xì)胞疫苗，每次1ml，共注射三次，保護(hù)率達(dá)88％～94％。一年應(yīng)加強(qiáng)注射一針。有發(fā)熱、嚴(yán)重疾病和過敏者忌用。小結(jié)1．流行性出血熱是由漢坦病毒引起的自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。其基本病變?yōu)槿硇⊙艿膹V泛性損傷。2．臨床上以發(fā)熱、充血出血、休克和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)，又稱為“腎綜合征出血熱”，典型病例有