靜脈藥物配置

靜脈藥品配備服務(wù)工作及其進(jìn)展第1頁(yè)

(PharmacyIntravenousAdmixtureService)

PIVAS

把靜脈藥品配備從分散在各病房轉(zhuǎn)為在具有潔凈條件配備中心集中管理,配備。*符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、根據(jù)藥品特性設(shè)計(jì)操作環(huán)境*受過(guò)培訓(xùn)藥劑人員，嚴(yán)格操作程序*為臨床提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，是集臨床與科研為一體機(jī)構(gòu)靜脈藥品配備中心定義第2頁(yè)靜脈輸液治療

IntravenousTherapy

具有見效快、生物利用度高、藥品輸入速度和量可控長(zhǎng)處。是最常見最普遍臨床治療手?jǐn)嘀弧Ｎ覈?guó)住院病人靜脈輸注給藥方式使用百分比高達(dá)80％以上，高出國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家20－30％。而靜脈給藥是所有給藥方式中要求最高一種方式，由于一旦發(fā)生問(wèn)題，其損失是無(wú)法挽回。

第3頁(yè)靜脈輸液中加入藥品在靜脈輸液中加入藥品，是很常見，在中國(guó)尤其普遍。英國(guó)：45%澳大利亞：63%美國(guó)：76%中國(guó)：90%+

始終以來(lái)，輸液配備均是由護(hù)士在病區(qū)治療室無(wú)凈化環(huán)境中進(jìn)行

第4頁(yè)為何要建立PIVAS

輸液生產(chǎn)–

GMP。（百級(jí)潔凈環(huán)境、全過(guò)程嚴(yán)格、規(guī)范管理和質(zhì)量控制。）輸液流通(儲(chǔ)存)–

GSP。（藥品購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)運(yùn)和銷售等步驟實(shí)行嚴(yán)格、規(guī)范質(zhì)量管理）輸液配備——？輸注方式：全開放半開放全封閉第5頁(yè)靜脈輸液方式發(fā)展

ChangesofIVSystem

全封閉系統(tǒng)（90年代）半開放系統(tǒng)

（80年代）全開放系統(tǒng)（70年代前）

第一代輸液系統(tǒng)

第二代輸液系統(tǒng)

第三代輸液系統(tǒng)廣口瓶玻璃瓶

進(jìn)氣管路軟袋第6頁(yè)為何要建立PIVAS有助于避免污染有助于職業(yè)防護(hù)有助于減少揮霍有助于合理用藥第7頁(yè)一、有助于避免污染第8頁(yè)傳統(tǒng)靜脈輸液配備院內(nèi)藥品配備地點(diǎn)——病房治療室。暴露在非潔凈環(huán)境中，難以避免活性微生物,熱原及微粒污染，輸液反應(yīng)多見。（醫(yī)院診室空氣中具有大量致病菌，門急診病菌分離率為：金黃色葡萄球菌67%、表皮葡萄球菌5.5%.。手術(shù)室細(xì)菌合格率為35.48%，病區(qū)細(xì)菌合格率為27.16%。）曾有報(bào)道，治療室內(nèi)空氣在工作狀態(tài)下為1227.89cfu/m3，遠(yuǎn)高于院內(nèi)感染控制要求500cfu/m3。因此，這是造成輸液反應(yīng)一種主要潛在影響原因。第9頁(yè)靜脈輸液微生物污染不也許被肉眼檢測(cè)出，甚至在嚴(yán)重污染情況下！大腸桿菌-每瓶存在數(shù)量第10頁(yè)P(yáng)IVAS潔凈環(huán)境基本要求符合一定潔凈度操作面100級(jí)環(huán)境1萬(wàn)級(jí)控制空氣流通保持空氣流通一致性避免空氣紊流及反流現(xiàn)象確保一定換氣量按不一樣要求確保一定氣壓差第11頁(yè)第12頁(yè)國(guó)際現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)要求AS2386.1第13頁(yè)二、有助于職業(yè)防護(hù)PIVA另外一種非常主要作用就是職業(yè)暴露防護(hù)，由于目前很多藥品，如化療藥品、抗病毒藥品、免疫抑制劑等不但對(duì)病人并且對(duì)正常人體都有傷害。傳統(tǒng)配備方式下這些藥品配備均是在沒(méi)有有效防護(hù)一般治療室內(nèi)進(jìn)行。第14頁(yè)國(guó)內(nèi)護(hù)士化療防護(hù)現(xiàn)狀調(diào)查調(diào)查單位:國(guó)內(nèi)167醫(yī)院化療藥集中配備醫(yī)院只占4.8%只有38%醫(yī)院有化療防護(hù)設(shè)施(63家)在使用防護(hù)設(shè)備醫(yī)院中,只有13%醫(yī)院使用了符合防護(hù)要求設(shè)備(8家)化療操作中帶手套占81%,而正確帶手套符合防護(hù)要求僅占9.6%(16家)62%醫(yī)院護(hù)士操作時(shí)沒(méi)有穿隔離衣毛秀英等,中華護(hù)理雜志,2023,11,p.809-812第15頁(yè)藥品氣霧：第16頁(yè)藥品氣霧：第17頁(yè)藥品氣霧：第18頁(yè)不正確操作第19頁(yè)腫瘤藥品準(zhǔn)備區(qū)空氣檢測(cè)---對(duì)芝加哥地域三個(gè)藥品準(zhǔn)備區(qū)進(jìn)行空氣抽樣調(diào)查“檢測(cè)成果顯示，經(jīng)過(guò)320小時(shí)監(jiān)控，檢測(cè)出空氣當(dāng)中存在5-FU(0.12-82.6ng/m3)，80小時(shí)后有環(huán)磷酰胺370ng/m3”**NealAD,WaddenRA,ChiouWLAmJHospPharm1983,40:597-601第20頁(yè)在使用細(xì)胞毒性藥品護(hù)士尿樣中發(fā)覺藥品代謝物“7位正在稀釋和給予細(xì)胞毒性藥品護(hù)士尿樣中檢測(cè)出該種藥品代謝物---沙門菌/微粒體檢測(cè)法”**FalckK,GrohnP,SorsaM,Vianioal.Lancet1979;1:1250-1251第21頁(yè)CytotoxicDrugcleanroomAS2639生物安全柜第22頁(yè)三、有助于減少揮霍，節(jié)省成本

第23頁(yè)靜脈藥品集中配制前后藥品揮霍變化

國(guó)外有關(guān)資料顯示輸液揮霍率約為8%*

公立醫(yī)院建立配備中心后,賬物相符率達(dá)

99.46%如每年輸液費(fèi)用400萬(wàn)人民幣,則每年節(jié)省費(fèi)用達(dá):400萬(wàn)×(8-0.54)%=29.8萬(wàn)人民幣*Strategiesforreducingi.v.drugwasteandcopingwithincreasedworkload.-HospPharm1987Sep;22(9):p871-6第24頁(yè)減少病房藥品揮霍藥品集中管理儲(chǔ)存，避免“順手牽羊”和藥品過(guò)期失效。

——以山東齊魯醫(yī)院為例，集中配備前輸液揮霍率為14.01%，集中配備后輸液揮霍率為6.46%，一年可減少揮霍約45萬(wàn)元集中沖配，“藥品共享”如胰島素，小兒用藥等節(jié)省注射器等耗材，減少成本節(jié)省藥品第25頁(yè)減少藥品揮霍調(diào)研上海第六人民醫(yī)院肺內(nèi)科，對(duì)比開展配備中心前后輸液揮霍情況調(diào)查病例數(shù)開展配備前：34例開展配備后：39例定義實(shí)際用藥量：是指病人在住院期間實(shí)際用掉輸液量記帳用藥量：是指病人在住院期間需付費(fèi)輸液量病人損失量：是指病人付費(fèi)了，但由于多種原因未能實(shí)際用到病人身上輸液量醫(yī)院損失量：是指由于多種原因?qū)嶋H已經(jīng)損耗掉了，但不能記到病人帳上輸液量第26頁(yè)減少藥品揮霍第27頁(yè)有助于藥品管理此前將藥品發(fā)給各病區(qū)，藥品管理存在漏洞，藥品過(guò)期失效造成揮霍情況時(shí)有發(fā)生。病人醫(yī)囑取消后照常記帳、發(fā)藥，甚至病人出院后尚有藥品發(fā)出，造成病人不合理藥費(fèi)負(fù)擔(dān)情況時(shí)有發(fā)生?；蛘卟∪艘呀?jīng)用了藥，沒(méi)有及時(shí)記帳，造成醫(yī)藥損失情況也常有發(fā)生。而在配備中心，這種情況完全杜絕了。第28頁(yè)另外，由于集中沖配，“藥品共享”還可額外節(jié)省藥品，以2023年3月份為例，節(jié)省藥品達(dá)9000多元。耗材節(jié)省更是可觀，以往腫瘤中心6個(gè)科一種月消耗一次性注射器約8000支，現(xiàn)配備中心一種月消耗一次性注射器僅約2500支，節(jié)省220％。我院配備中心節(jié)省藥品情況第29頁(yè)將護(hù)士還給病人在以“病人為中心”醫(yī)療理念推進(jìn)下，將不應(yīng)由護(hù)士承當(dāng)藥品配備工作歸還給理應(yīng)承當(dāng)此責(zé)藥學(xué)專業(yè)人員，從而推進(jìn)與加強(qiáng)整體護(hù)理工作節(jié)省人力：據(jù)我院配備中心統(tǒng)計(jì)，此前需15個(gè)護(hù)士每人2.5小時(shí)配藥工作，目前只需6個(gè)護(hù)士4個(gè)小時(shí)即可完成，節(jié)省時(shí)間達(dá)36％。第30頁(yè)有助于合理用藥護(hù)士由于無(wú)藥學(xué)背景，難以發(fā)覺醫(yī)生處方中不合理問(wèn)題，往往機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑。PIVAS由藥師審核處方，使不合理用藥制止于事前，而非事后補(bǔ)救。加強(qiáng)了藥學(xué)人員與臨床聯(lián)系，促進(jìn)了臨床藥學(xué)發(fā)展。藥師下臨床與醫(yī)生一起討論協(xié)定處方，甚至可進(jìn)而制定用藥指南。我院配制中心藥師每七天一次參與腫瘤中心臨床查房和病例討論。第31頁(yè)第32頁(yè)自實(shí)行全院配備以來(lái)，不合理處方從3.7%降到0.39%術(shù)前不合理預(yù)防用藥從10.2%降到零庫(kù)存資金節(jié)省33.3%藥品損耗配備前為8.2%，配備后為0.34%，下降了7.86%《中國(guó)醫(yī)院管理》2023.4.47-48,“靜脈藥品配備方式改革摸索”上海市第六人民醫(yī)院研究報(bào)告第33頁(yè)4、不合理處方監(jiān)測(cè)第34頁(yè)

處方：0.9%生理鹽水250mlivgtt

七葉皂甙鈉30mg

病房有報(bào)告病人用后紅腫熱痛，產(chǎn)生脈管炎，并回絕用藥。藥師查閱有關(guān)資料，以為藥品濃度過(guò)大，易產(chǎn)生刺激。提議改為

0.9%生理鹽水500mlivgtt

七葉皂甙鈉30mg

并放慢滴速，病人沒(méi)有出現(xiàn)上述癥狀。對(duì)不合理處方干預(yù)第35頁(yè)

葡萄糖氯化鈉500mlivgtt

參麥40ml

氯化鉀15ml

藥師審核以為：參麥成份為紅參、麥冬，具有皂甙，不宜與其他藥品放于同一瓶輸液內(nèi)混合。同步也不宜用含電解質(zhì)溶媒稀釋。提議改為：５％葡萄糖500mlivgtt

參麥40ml對(duì)不合理處方干預(yù)第36頁(yè)5%葡萄糖250mlivgtt鴉膽子油乳30ml

藥師審核以為：鴉膽子油乳須加生理鹽水稀釋后立雖然用，用5%葡萄糖稀釋，放置一段時(shí)間后，會(huì)出現(xiàn)分層現(xiàn)象，提議改為：

0.9%生理鹽水250mlivgtt鴉膽子油乳30ml對(duì)不合理處方干預(yù)第37頁(yè)0.9%生理鹽水250mliv

gtt

易善復(fù)10ml

藥師審核以為：易善復(fù)嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋，只能用不含電解質(zhì)葡萄糖溶液稀釋（如：5%/10%葡萄糖溶液；5%木糖醇溶液），若用其他輸液配制，混合液pH值不得低于7.5。提議改為：

5%葡萄糖250mlivgtt易善復(fù)10ml對(duì)不合理處方干預(yù)第38頁(yè)5％葡萄糖注射液500mlivgtt青霉素G560萬(wàn)u藥師審核以為：青霉素G在酸性條件下易分解，降效并使過(guò)敏等不良反應(yīng)增加。提議改為：

0.9%氯化鈉注射液100mlivgtt

青霉素G560萬(wàn)u對(duì)不合理處方干預(yù)第39頁(yè)住院病人處方分析No.ofadmixturesDosesordered青霉素鉀708doses

1week46配伍第40頁(yè)1%氨芐青霉素生理鹽水溶液在不一樣溫度，時(shí)間下降解百分率溫度(

C)4hr8hr24hr51.02.23.3271.82.68.3

1%氨芐青霉素5%葡萄糖溶液在不一樣溫度，時(shí)間下降解百分率溫度(

C)4hr8hr24hr510.115.229.72721.331.146.5氨芐西林穩(wěn)定性第41頁(yè)提議給藥辦法10-15min50ml頭孢唑林15-30min50ml頭孢哌酮10-15min50-100ml頭孢拉定30min100ml青霉素30-40min50-100ml氨芐西林速度輸液量藥名美國(guó)FDA許可上市藥品第42頁(yè)第43頁(yè)第44頁(yè)我院配備中心介紹我院配制中心位于影像樓9樓。2023年11月建成，2023年12月開始正式使用。建筑面積100m2包括：抗生素及細(xì)胞毒性藥品配備間——3臺(tái)A/B3型生物安全柜。一般及腸外營(yíng)養(yǎng)配備間——2臺(tái)特殊設(shè)計(jì)水平層流臺(tái)?？赏教峁?0名專業(yè)技術(shù)人員在局部百級(jí)環(huán)境下進(jìn)行無(wú)菌配備第45頁(yè)服務(wù)對(duì)象：主要為腫瘤中心6個(gè)科室：包括肺科、乳腺科、放療科、介入科、胸外科及腫瘤內(nèi)科提供靜脈配備服務(wù)。病床數(shù)225張。平均每天配制500袋輸液。人員配備目前，藥劑人員有3名（副主任藥師1名、主管藥師2名，所有本科以上學(xué)歷），護(hù)理人員6名，工人1名。人員管理和編制屬藥學(xué)部。后來(lái)將逐漸將護(hù)理人員換成有藥學(xué)技術(shù)人員我院配備中心介紹第46頁(yè)工作流程

臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士長(zhǎng)查對(duì)無(wú)誤后→電腦發(fā)送→配備中心→長(zhǎng)期醫(yī)囑12時(shí)前生成

藥劑師審方→電腦自動(dòng)生成輸液標(biāo)貼→藥劑師、護(hù)士排藥、貼標(biāo)簽、簽字→經(jīng)傳遞窗送入潔凈室→（次日晨）護(hù)士查對(duì)并配備、簽字→經(jīng)傳遞窗送入成品區(qū)→藥劑師查對(duì)、簽字→工務(wù)員送至各病區(qū)→護(hù)士清點(diǎn)后簽收第47頁(yè)

運(yùn)行情況1）目前運(yùn)行時(shí)間為7：00am~5：00pm，晚間輸液由病房自己配制。2）目前配備輸液為長(zhǎng)期醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑暫時(shí)也由病房自己配制。3）現(xiàn)正計(jì)劃將臨時(shí)醫(yī)囑也由配備中心負(fù)責(zé)。4）輸液分三批配送：第一批8：00~9：00am

第二批9：00~10：30am

第三批3：00pm第48頁(yè)時(shí)間安排工人6：30am上班，搞衛(wèi)生并啟動(dòng)凈化系統(tǒng)和紫外燈。

7：00藥師和護(hù)士上班，先處理前一天晚上新增或變化醫(yī)囑。7：30開始洗手、戴口罩及帽子、穿隔離衣進(jìn)入抗生素和抗腫瘤藥配備室。一般10：00～10：30上午配備工作完成。10：00～12：00領(lǐng)藥、加藥。下午查對(duì)、打印處方并擺藥及配備第三批輸液。一般4：30~5:00下班。總體上早上10：30之前工作量大、很擔(dān)心，10：30～12：00比較松，可考慮彈性工作時(shí)間。第49頁(yè)進(jìn)展第50頁(yè)國(guó)外PIVAS發(fā)展情況最早靜脈藥品配備中心起源于1969年

－美國(guó)俄亥俄州立大學(xué)醫(yī)院。目前，美國(guó)93％賺錢性醫(yī)院、100％非賺錢性醫(yī)院建有PIVAS歐洲、澳大利亞、日本醫(yī)院也建有自己PIVAS第51頁(yè)國(guó)外PIVAS發(fā)展情況從部分派備（TPN、細(xì)胞毒性藥品）到全面配備建立地域性集中配備中心，服務(wù)周圍小型醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化處方，提前配備（預(yù)配備）第52頁(yè)我國(guó)PIVAS發(fā)展情況1999年 上海靜安區(qū)中心醫(yī)院第一種建立。2023.12 上海第六人民醫(yī)院建成目前國(guó)內(nèi)

最大，實(shí)現(xiàn)所有臨床科室靜脈注射集中配備2023.11 全國(guó)已有50多家醫(yī)院開展PIVAS

上海有20多家第53頁(yè)新規(guī)范美國(guó)醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)制定了醫(yī)院藥房制備無(wú)菌產(chǎn)品質(zhì)量確保準(zhǔn)則政策和程序個(gè)人教育培訓(xùn)和評(píng)價(jià)在藥房?jī)?chǔ)存和處理設(shè)施和儀器衣著

過(guò)程驗(yàn)證標(biāo)簽最后產(chǎn)品評(píng)價(jià)藥房外無(wú)菌產(chǎn)

品處理和文獻(xiàn)無(wú)菌技術(shù)和產(chǎn)品制

備第54頁(yè)?

<797>章節(jié)介紹

1.配備人員責(zé)任

2.微生物污染危險(xiǎn)等級(jí)

3.確認(rèn)配備精確及無(wú)菌

4.個(gè)人無(wú)菌技術(shù)培訓(xùn)及評(píng)定

5.環(huán)境質(zhì)量和控制

6.過(guò)程

7.確認(rèn)腸外營(yíng)養(yǎng)配備自動(dòng)化配備設(shè)備

8.最后產(chǎn)品放行檢查和測(cè)試

9.儲(chǔ)藏和放置有效期

10.產(chǎn)品離開藥房后質(zhì)量維持

11.病人宣傳教育

12.病人監(jiān)測(cè)及副反應(yīng)報(bào)告

13.質(zhì)量確保項(xiàng)目第55頁(yè)2023年新無(wú)菌配備指南

－ASHP與Baxter聯(lián)合公布?

<797>章節(jié)設(shè)定了進(jìn)行無(wú)菌藥品配備需要符合程序和標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)是一項(xiàng)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，所有進(jìn)行無(wú)菌藥品配備場(chǎng)所均需達(dá)成有關(guān)要求。FDA、各州藥監(jiān)局和各醫(yī)療驗(yàn)證機(jī)構(gòu)都將根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查及驗(yàn)證；?

該標(biāo)準(zhǔn)主要是為了預(yù)防病人受到微生物污染、內(nèi)毒素及給藥錯(cuò)誤傷害；

?

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)公司將根據(jù)該機(jī)構(gòu)進(jìn)行無(wú)菌配備危險(xiǎn)