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息肉內(nèi)鏡療診進(jìn)展
Endoscopicdiagnosisandtherapeuticadvancesinmanagementofpolyps譚慶華主任醫(yī)師醫(yī)學(xué)博士四川大學(xué)華西醫(yī)院精品課件第1頁一、息肉內(nèi)鏡診斷精品課件第2頁概述診斷治療精品課件第3頁結(jié)腸鏡質(zhì)控參數(shù)結(jié)腸鏡檢查主要性:結(jié)腸癌在所有腫瘤中死亡率占第3位。在大腸癌早期發(fā)覺和診斷中起到主要作用,顯著優(yōu)于乙狀結(jié)腸鏡和大腸氣鋇雙重造影。漏診率:不低(6%-29%);系統(tǒng)復(fù)查大腸鏡。精品課件第4頁評價指標(biāo):盲腸達(dá)到率、末回達(dá)到率、息肉檢出數(shù)、息肉漏診率、插鏡時間和退鏡時間。知情通知、安全性、患者舒適性和出報(bào)告及時性。虛擬模型:較好培訓(xùn)器材,能夠顯著改善上述指標(biāo)。精品課件第5頁漏診有關(guān)原因息肉大?。褐睆酱笥诨虻扔?cm為2.1%,5-10mm為13%,1-5mm為26%?;颊咴颍耗c道準(zhǔn)備不佳,配合不良等漏診率會更高。退鏡時間:2023年ASGE要求6-10min。延長退鏡時間可顯著增加病變檢出率(1.8倍)。有爭議。精品課件第6頁其他:醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、皺襞深大、息肉形態(tài)和位置。醫(yī)師精力:快下班時檢出率顯著低于剛上班時,同步插鏡失敗率也顯著增加。半天工作比全天工作者息肉檢出率高。每過1小時也許會使檢出率下降5.6%。培訓(xùn)和技術(shù):對于一項(xiàng)操作性工作,培訓(xùn)和工作中深入訓(xùn)練是十分必要。精品課件第7頁息肉檢出最敏感、最特異:仍是大腸鏡,但也有很多影響原因。結(jié)腸高危息肉:有絨毛構(gòu)造、逐漸增大直徑、無蒂息肉、多發(fā)性息肉。鑒別息肉和早期大腸癌還是比較困難。1994年Kudo(工藤):pitpattern。精品課件第8頁息肉檢出技術(shù)和分型白光內(nèi)鏡檢查。染色內(nèi)鏡檢查。白光放大(ME)。染色+放大。MBI。NBI+ME(magnifiedendoscopy)?;顧z。典型白光下分類。NBI(Kudo)分型。CP分型(毛細(xì)血管袢分型,Sano)臨床分型。NICE分類。Wasp分類。精品課件第9頁染色內(nèi)鏡染色時間:全腸道染色:息肉檢出率;檢查時間染色劑量。常選擇性染色:白光內(nèi)鏡發(fā)覺疑似病變后染色。染色辦法:清理病變表面;有條件可去粘液。從活檢鉗道用噴灑管噴灑染料溶液。精品課件第10頁最常用染料:0.1-0.4%靛胭脂:對比性染料,常用于腺瘤。0.1-0.2%美藍(lán)(亞甲藍(lán)):吸取性,常用于腺瘤。0.05%結(jié)晶紫(龍膽紫):吸取性,常用于侵襲性病變?nèi)旧?。在病變表面滴?shù)滳,然后再用溫水沖洗。最佳用鏈霉蛋白酶。精品課件第11頁精品課件第12頁Indigocarmine精品課件第13頁Indigocarmine精品課件第14頁Indigocarmine結(jié)晶紫:構(gòu)造消失,侵及黏膜下層。
白光內(nèi)鏡:7mm扁平息肉樣隆起靛胭脂:中央凹陷精品課件第15頁結(jié)晶紫:構(gòu)造消失,高分化腺癌白光內(nèi)鏡:7mm扁平息肉樣隆起,Is(+IIc)靛胭脂:中央發(fā)紅,輕度凹陷精品課件第16頁染色:顯著提升小息肉檢出率,減少漏診率。染色+ME:染色(靛胭脂)+放大:非腫瘤性息肉精確率達(dá)87%-100%,腫瘤性息肉達(dá)76%-99.8%。直徑不大于5mm息肉檢出率從76%提升到95%。染色內(nèi)鏡比白光內(nèi)鏡最少多發(fā)覺:1個非腫瘤性病變,3個腫瘤性病變(Cochraneetal)。染色:操作時間;活檢或息肉切除風(fēng)險。精品課件第17頁Narrowbandimaging精品課件第18頁精品課件第19頁Narrowbandimaging腺瘤與癌同樣,有新生物血形成,用多種不一樣波長、能穿透結(jié)腸黏膜光可檢測到這些血管袢。據(jù)血管袢形態(tài),可將腺瘤與周圍正常組織區(qū)分開來。NBI有93.4%診斷正確性,與染色內(nèi)鏡相稱,較白光內(nèi)鏡要高。隆起型病變平坦型病變與高清內(nèi)鏡比NBI58.3%21.4%34%(隆起和平坦)白光內(nèi)鏡57.3%9.3%33%(隆起和平坦)精品課件第20頁另有作者顯示:NBI敏感性和特異性較染色內(nèi)鏡要高。猶如步使用ME可顯著提升腫瘤性病變(94%)和非腫瘤性病變檢出率(89%)。要普遍使用,還需長期臨床實(shí)踐、低成本投入和使用前合適培訓(xùn)。高放大NBI高放大染色低放大NBI低放大染色一般內(nèi)鏡87%-90%82%-92%80%-82%85%67%-68%精品課件第21頁染色+放大:結(jié)直腸病變黏膜腺管開口分型采取pitpattern分型。黏膜毛細(xì)血管分型采取Sano(佐野)分型。僅NBI,無放大:用NBI下結(jié)直腸病變國際化內(nèi)鏡分型(narrowbandimaginginternationalcolorectalendoscopicclassification,NICE)。精品課件第22頁息肉分類Ⅰ息肉是指胃腸道黏膜起源良性隆起性病變。非腺瘤性息肉:增生性、錯構(gòu)瘤、炎癥性息肉腺瘤性息肉。非腺瘤性息肉中1/4患者在60歲后會出現(xiàn)腺瘤而成為癌前病變。精品課件第23頁息肉分類Ⅱ(WHO標(biāo)準(zhǔn)-病理)
腫瘤性非腫瘤性
腺瘤
錯構(gòu)瘤性
管狀腺瘤Peutz-Jeghers息肉及綜合征
絨毛狀腺瘤幼年性息肉及息肉病
混合狀腺瘤Cronkhnite-Canada綜合征(色素沉著-脫發(fā)-爪甲營養(yǎng)不良)
鋸齒狀腺瘤炎癥性
腺瘤病炎癥性息肉及假息肉病
家族性多發(fā)性腺瘤病
血吸蟲卵性息肉
多發(fā)性腺瘤病
炎性纖維增生性息肉Gardner綜合征(骨、軟組織腫瘤)
淋巴樣息肉turcot綜合征(膠質(zhì)病息肉S.)
增生性(化生性息肉)增生性息肉、粘膜小結(jié)精品課件第24頁息肉分類II
隆起型有蒂、亞蒂和無蒂
扁平型粘膜變紅、紋理有細(xì)微變化可經(jīng)大體檢查發(fā)覺或染色技術(shù)使之愈加醒目。
凹陷型腺瘤小,有形成腺癌傾向,但體積相對較?。ㄆ骄睆?1mm)。
精品課件第25頁Thejapanesecompletemodificationforgastrictumors:fromBorrmannclassificationtype0:表淺息肉樣病變,扁平/平坦病變、凹陷病變。type1:息肉樣癌,常為廣基。type2:邊界清楚或邊緣隆起潰瘍型癌。type3:沒有明確范圍潰瘍型、浸潤型癌。type4:非潰瘍性、彌漫浸潤癌。type5:未分類進(jìn)展期癌。精品課件第26頁胃癌Borrmann分型BorrmannⅡ型BorrmannⅠ型精品課件第27頁BorrmannⅣ型BorrmannⅢ型精品課件第28頁Thejapanesecompletemodificationforgastrictumors:fromBorrmannclassificationtype0:表淺息肉樣病變,扁平/平坦病變、凹陷病變。type1:息肉樣癌,常為廣基。type2:邊界清楚或邊緣隆起潰瘍型癌。type3:沒有明確范圍潰瘍型、浸潤型癌。type4:非潰瘍性、彌漫浸潤癌。type5:未分類進(jìn)展期癌。精品課件第29頁polypoid(IpandIs)-表淺腫瘤性病變巴黎分型。non-polypoid(IIa,IIb,andIIc)。
non-polypoidandexcavated(III)。
macroscopicdescriptionofsuperficialneoplasticlesions.精品課件第30頁高危息肉:扁平息肉。大于1cm管狀腺瘤。多發(fā)性管狀腺瘤。絨毛狀腺瘤或絨毛管狀腺瘤。IBD并發(fā)息肉。重度不典型增生息肉。精品課件第31頁P(yáng)itpatternclassification(1)Kudo分型(pitpattern).分為5型(TypeItotypeV):TypeIandII:良性,非腫瘤性。typeIIItoV:腫瘤性,其精確率達(dá)90%。TypeIII:III-SandIII-L精品課件第32頁P(yáng)itpatternclassification(2)PitpatterntypeCharacteristicsIroundishpitsIIstellarorpapillarypitsIIISsmallroundishortubularpits(smallerthantypeIpits)IIILlargeroundishortubularpits(largerthantypeIpits)IVbranch-likeorgyrus-likepitsVnon-structuredpits精品課件第33頁精品課件第34頁臨床分型精品課件第35頁血管袢(CP,sano)分型(佐野分型)CP分型分為I,II,III型,其中III型又分為A和B兩亞型。NBI加放大能有效識別低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變或浸潤性癌。能有效預(yù)測病變組織學(xué)類型。精品課件第36頁精品課件第37頁Modified3-stepstrategyofNBIcolonoscopy.精品課件第38頁(a)一般光下觀測,乙狀結(jié)腸息肉,0.4cm,表面無顯著平坦變化(b)NBI:NBI放大下見顯著凹陷,pitpattern為IIIB(佐野分型)提醒有黏膜下侵犯,肉眼觀呈“0-Is+IIc”,這種病變易出現(xiàn)黏膜下侵犯。(c)結(jié)晶紫染色:呈VN
pits,為浸潤性變化,強(qiáng)烈提醒深度黏膜下層侵犯。外科手術(shù)。(d)病剪發(fā)覺:中分化腺癌.兩個小、非侵襲性結(jié)直腸癌(≤5?mm).精品課件第39頁(a)一般白光:降結(jié)腸0.5cm小息肉,無顯著凹陷。(b)NBI:NBI+ME見病變中央凹陷,pitpattern為Sano分型ⅢB型說明也許為浸潤性癌,需深入行結(jié)晶紫染色。(c)結(jié)晶紫染色:腺管開口呈浸潤癌特性,但因中央凹陷太小,不愿定,內(nèi)鏡下切除,為高分化腺癌,再行外科手術(shù).精品課件第40頁圖1.現(xiàn)有結(jié)直腸息肉NICE分類精品課件第41頁TypicalendoscopicfindingsofNICEclassificationFigurestoillustratetheNBIInternationalColorectalEndoscopic(NICE)classification.精品課件第42頁精品課件第43頁WASP分類與鋸齒狀線腺瘤鋸齒狀腺瘤:是一種介于增生性息肉和腺瘤之間息肉,組織學(xué)上呈鋸齒狀變化。其惡變途徑也許與腺瘤惡變不一樣,有更高惡變率。主要在亞洲受到關(guān)注,歐美持不一樣意見。日本分類研究協(xié)會:息肉高度不大于其寬度1/2。巴黎分類:隆起型、非隆起型。另一特性:不易診斷。精品課件第44頁精品課件第45頁精品課件第46頁MakkarR.etal.CleveClinJMed.
2023Dec;79(12):865-71.
MakkarR.etal.精品課件第47頁腸鏡發(fā)覺并摘除息肉是減少結(jié)直腸癌發(fā)病率有效伎倆。與較大息肉(≥10mm)相比,小息肉(6-9mm)和微小息肉(1-5mm)一般不帶有進(jìn)展期腺瘤特性。故切除所有息肉(包括所有微小息肉和小息肉)仍有其不利影響。假如在內(nèi)鏡下能精確地辨別出小息肉和微小息肉,則可摘除并丟棄,無需病理醫(yī)師評定。精品課件第48頁乙狀結(jié)腸和直腸良性微小增生性息肉,不處理:安全、符合成本效益標(biāo)準(zhǔn)。鋸齒狀息肉細(xì)分增生性息肉。無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤。后二者可通過一定途徑進(jìn)展為癌癥。因此,急需一種分類辦法能在腸鏡下精確鑒別出所有沒有蒂鋸齒狀息肉/腺瘤并徹底摘除。精品課件第49頁1975年由Muto等首先提出了傳統(tǒng)結(jié)腸腺瘤-腺癌理論。最突出是通過基因突變發(fā)展成微衛(wèi)星不穩(wěn)定癌。鋸齒狀腺瘤是微衛(wèi)性不穩(wěn)定腫瘤前體病變,這種癌前病變顯示出具有增生性息肉和腺瘤之間特性。約1/3大腸癌發(fā)生起源于無蒂鋸齒狀腺瘤途徑。精品課件第50頁鋸齒狀腺瘤有更高惡變傾向。其危險原因比23年煙齡患者更大,較糖尿病和肥胖者小。目前內(nèi)鏡下息肉分類法是建立在窄帶成像技術(shù)(NBI)基礎(chǔ)上,沒有把無蒂鋸齒狀息肉包括在內(nèi)。來自荷蘭IJspeert專家等多位專家成立了WASP工作組,提出了一項(xiàng)新分類辦法,刊登于Gut雜志。精品課件第51頁NICE分類法+Hazewinke等人提出有關(guān)無蒂鋸齒狀息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)計(jì)出了內(nèi)鏡下診斷小/微腺瘤、增生性息肉和無蒂鋸齒狀息肉/腺瘤新分類辦法——WASP分類。IJspeertJE.etal.DutchWorkgroupserrAtedpolypS&Polyposis(WASP).DevelopmentandvalidationoftheWASPclassificationsystemforopticaldiagnosisofadenomas,hyperplasticpolypsandsessileserratedadenomas/polyps.Gut.2023Mar9.pii:gutjnl-2023-308411.精品課件第52頁精品課件第53頁呈棕色?沒有血管棕色?沒有卵圓形或樹枝狀表面形態(tài)?沒有NicetypeI型息肉云絮狀表面?有邊界清楚不?清楚形態(tài)不規(guī)則?有腺管開口內(nèi)有黑點(diǎn)?有無蒂鋸齒狀腺瘤或息肉精品課件第54頁精品課件第55頁側(cè)向發(fā)育型腫瘤
lateralspreadingtumors(LSTs)另一高危性息肉就是LSTs,LSTs發(fā)覺已有23年,其特性是沿管壁側(cè)向生長,其直徑大于1cm.顆粒型(LST-G,Okamoto):表面見均一或非均一顆粒狀,顏色與周圍黏膜相近。均一型(LST-G-H)結(jié)節(jié)混合型(LST-G-M)非顆粒型(LST-NG):表面光滑。扁平隆起型(LST-G-F)假性凹陷型(LST-G-FD)精品課件第56頁精品課件第57頁精品課件第58頁LST在一般光內(nèi)鏡下和特殊內(nèi)鏡,如NBI或染色內(nèi)鏡下都易漏診。具有黏膜下層侵襲性,LST-NG約30-40%,LST-G約為5-10%。LST早期病變淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低。最佳治療方案:尚有爭議,主要根據(jù)臨床及大體形態(tài)來決定。但能夠肯定是,LST具有潛在惡性,臨床上需要保持警覺、密切隨訪、避免漏診。精品課件第59頁分期和分型Duke分期改良Duke’s分期TNM分期分型和分期有助于治療選擇。息肉內(nèi)鏡治療精品課件第60頁我國重慶共識2023早期結(jié)直腸癌:浸潤深度局限于黏膜或黏膜下層、任意大小結(jié)直腸上皮性腫瘤,無論有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M期癌(黏膜內(nèi)癌)。M1:局限于黏膜上皮層。M2:黏膜固有層。M3:黏膜肌層。SM癌(黏膜下層癌):浸及黏膜下層,未及固有肌層癌。SM1:上1/3;SM2:中1/3;SM3:下1/3。精品課件第61頁在日本,越越多資料證明,黏膜下浸潤深度<1000μm,沒有淋巴及血管累及,有低分化成份,沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移??尚袉渭儍?nèi)鏡下治療。巴黎分類也提出,浸潤深度<1000μm,局限于sm1和sm2之間病變可內(nèi)鏡下切除。主要決定于浸潤深度。精品課件第62頁息肉切除術(shù)——熱活檢鉗精品課件第63頁圈套器息肉切除術(shù)精品課件第64頁尼龍繩結(jié)扎后電切精品課件第65頁LSTs-G切除,APC灼除精品課件第66頁Endoscopicmucosalresection
EMREMR:1990年,日本Inoue和Endo開始。EMR應(yīng)用:食管、胃和結(jié)腸表淺腫瘤。EMR范圍:息肉+周圍局部黏膜+基底部組織。
EMR深度:可達(dá)黏膜下層中層或深層。缺陷:不便于病變分期、組織學(xué)診斷和對切沿判斷;結(jié)腸壁薄,切除時不如胃內(nèi)易操作。
精品課件第67頁EMR適應(yīng)癥:腺瘤。高分化癌(只侵及黏膜而未達(dá)黏膜下層、突出黏膜高度大于直腸直徑1/3。早期病變沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。日本結(jié)直腸癌癥協(xié)會標(biāo)準(zhǔn):黏膜下侵潤未到1000μm、中分化或高分化癌,沒有脈管侵犯。精品課件第68頁EMR風(fēng)險或禁忌[Mossetal]:巴黎分型0-Ⅱa+c,非顆粒樣表面;KudoV型pitpattern。多種原因共存,黏膜下侵潤風(fēng)險會顯著增加。對于侵襲性病變、直徑大于2cm病變,EMR較EPMR有更高局部復(fù)發(fā)率(6.9%-13.4%),復(fù)發(fā)中位時間為6個月:術(shù)后3-12月內(nèi)復(fù)查。>2cm息肉或異型增生或癌患者,則需更加快復(fù)查和隨訪。其他高危原因:不光滑病變、直腸遠(yuǎn)端病變。對于不能完全切除病變或切面有殘留病變需外科手術(shù)。精品課件第69頁EMR并發(fā)癥:術(shù)中出血(10%-13%)和遲發(fā)性出血(0%-1%).息肉切除術(shù)后綜合征(2%-3%).穿孔(1%-2%)。由于>3cm息肉或無蒂息肉惡變率顯著升高,對于大于2cm息肉用enbloc(腫瘤整塊切除技術(shù))EMR切除率約為30%,是否行EMR應(yīng)根據(jù)個人情況決定。精品課件第70頁早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡下切除后再治療方案流程SM癌側(cè)切沿、基底切沿陰性(<500um)基底切沿陽性高中分化腺癌低分化、未分化腺癌黏膜下層高度浸潤或脈管浸潤陽性癌瘤出芽分級G2以上外科手術(shù)黏膜下層輕度浸潤、脈管浸潤陰性隨訪觀測精品課件第71頁精品課件第72頁Endoscopicsubmucosaldissection(ESD)ESD常用于EMR無法切除病變,在很多地方還需由高級內(nèi)鏡專家操作,ESD主要目標(biāo):黏膜內(nèi)癌切除。完成R0(無殘留)切除。達(dá)成質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。確保由通過良好培訓(xùn)內(nèi)鏡專家操作,在特定機(jī)構(gòu)監(jiān)督和授權(quán)下執(zhí)行。精品課件第73頁指征:一般情況下,當(dāng)一般圈套器不能行EMR切除病變時使用ESD。大息肉。黏膜內(nèi)癌。黏膜下纖維化不能EMR切除病變(即便是病變直徑不大于2cm)。早期結(jié)直腸癌,不能經(jīng)肛切除但也不愿行大手術(shù)切除病人。ESD和EMR同樣,都需大量病例練習(xí)才能純熟掌握,每位內(nèi)鏡醫(yī)師約需操作較大病變ESD80例才能純熟掌握。并且在30-40例術(shù)后未出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥。精品課件第74頁ESD過程精品課件第75頁并發(fā)癥:早期穿孔:1.4%-10.4%,比EMR高。小穿孔:內(nèi)鏡下鈦夾閉合創(chuàng)面大穿孔:內(nèi)鏡下無法處理時,只能腹腔鏡或開腹手術(shù)治療。遲發(fā)性穿孔:<1%,常由于電凝透壁性損傷所致。術(shù)后出血:占0%-12%,大多數(shù)是自限性。腹脹和腹痛:少見
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