急性胸痛診斷及鑒別診斷

急性胸痛

診斷與鑒別河南科技大學(xué)第一從屬醫(yī)院急診科胡瑩瑩第1頁第一部分概論第2頁胸痛在急診意義急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見病人群急診內(nèi)科病人5%-20%三級(jí)醫(yī)院約20％～30%美國每年因胸痛而造成急診科就診達(dá)600萬次，第二大常見主訴。第3頁胸痛在急診意義急性胸痛病因復(fù)雜、確診難度大漏診也許致命國外報(bào)道3％在急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件誤診影響預(yù)后，或造成無須要壓力第4頁胸痛在急診意義急性胸痛中預(yù)后不良疾病往往有很強(qiáng)時(shí)間依賴性急性胸痛有也許預(yù)示嚴(yán)重不良預(yù)后第5頁胸痛也許病因（圖示）1、胸內(nèi)構(gòu)造疾病心臟：APAMI心包炎非心臟構(gòu)造積極脈：積極脈夾層肺：肺栓塞氣胸大葉性肺炎肺動(dòng)脈高壓胸膜：胸膜炎食管：食道賁門失遲緩癥反流性食道炎膈?。弘躔蘅v膈：腫瘤第6頁胸痛也許病因2、胸壁組織：皮膚肌肉乳房肋軟骨肋間神經(jīng)脊髓神經(jīng)根3、膈下臟器（少見）：胃十二指腸胰臟膽囊4、功能性疼痛：心神經(jīng)官能癥過度通氣第7頁胸痛預(yù)后區(qū)分危及生命胸痛急性冠脈綜合征(AcuteCoronarySyndrome,ACS)積極脈夾層(AorticDissection)肺栓塞(PulmonaryEmbolus)氣胸(Pneumothorax)，張力性氣胸心包填塞(PericardialTamponade)食管破裂(EsophagealRupture)第8頁胸痛預(yù)后區(qū)分常見疾病引發(fā)胸痛心臟原因：HF、穩(wěn)定性心絞痛、心臟瓣膜病、心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎等肺/胸膜原因：肺炎、氣管炎、支氣管炎、胸部惡性腫瘤等胃腸道原因：反流性食管炎、食管痙攣、食管裂空疝等肌肉骨骼原因：肋骨挫傷、骨折，肌間肌肉拉傷和肋軟骨炎等精神性原因：驚慌發(fā)作其他：帶狀皰疹、牽涉痛、多種炎癥性疾病及膠原血管病等第9頁胸痛問詢清單疼痛起病情況疼痛性質(zhì)疼痛部位誘發(fā)/緩和原因放射部位時(shí)間第10頁胸痛問詢清單相同癥狀既往診斷性檢查，既往手術(shù)既往類似發(fā)作史伴隨癥狀危及生命疾病危險(xiǎn)原因（共存疾病、近期事件、其他原因）第11頁疼痛起病情況積極脈夾層、氣胸、肺栓塞：突然開始且發(fā)作嚴(yán)重；ACS：逐漸開始，勞累后惡化，低水平運(yùn)動(dòng)或休息時(shí)開始不適；穩(wěn)定性心絞痛：活動(dòng)氧需求超出氧供，遲緩變化。第12頁誘發(fā)和緩和原因提醒心肌缺血性胸痛

常由勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩和非心肌缺血性胸痛食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā)，硝酸甘油緩和胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運(yùn)動(dòng)加重過度通氣性胸痛：呼吸過快誘發(fā)Mallory-Weiss綜合征：劇烈嘔吐后發(fā)作第13頁疼痛性質(zhì)提醒壓迫性、壓榨性、悶漲感：支持心肌缺血性疼痛刀割樣銳痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂樣劇痛：積極脈夾層針扎樣、電擊樣：功能性疼痛肋間神經(jīng)炎帶狀皰疹第14頁部位提醒胸骨后：AP

積極脈夾層食管疼痛心前區(qū)：AP心包炎肋軟骨炎帶狀皰疹胸部側(cè)面：胸膜炎肺栓塞肋間肌炎肝痛心尖區(qū)（左乳頭下）：功能性胸痛脾曲綜合征第15頁放射部位提醒放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)：

APAMI心包炎放射到背部：積極脈夾層第16頁時(shí)間提醒瞬間或15秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛

2至10分鐘：心絞痛10至30分鐘：不穩(wěn)定心絞痛30分鐘或連續(xù)數(shù)小時(shí)：

AMI心包炎積極脈夾層帶狀皰疹

肌骨骼痛第17頁伴隨癥狀提醒胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克－－見于AMI、積極脈夾層、積極脈竇瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咯血－－見于肺栓塞、支氣管肺癌、心臟瓣膜病。胸痛伴發(fā)熱－－見于肺炎、胸膜炎、心包炎、心梗胸痛伴呼吸困難－－提醒病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫胸痛伴吞咽困難－－見于食道疾病胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁－－功能性胸痛第18頁危險(xiǎn)原因ACS：男性，年紀(jì)超出55歲、冠心病家族史、糖尿病、高膽固醇血癥、高血壓、吸煙；使用可卡因、苯丙胺。AD：高血壓高齡患者；年紀(jì)不大于40歲并伴有馬凡綜合征、二葉積極脈瓣畸形、可卡因使用或妊娠；既往積極脈手術(shù)史，近期心臟手術(shù)或心導(dǎo)管術(shù)史。第19頁危險(xiǎn)原因PE：長時(shí)間制動(dòng)、外科手術(shù)、中心靜脈置管術(shù)、創(chuàng)傷；妊娠、癌癥、肺病或慢性心臟病，高凝狀態(tài)個(gè)人或家族史；口服避孕藥等。氣胸：吸煙、合并卡氏肺孢子蟲病HIV、子宮內(nèi)膜異位癥年輕女性、某些運(yùn)動(dòng)等。第20頁體格檢查重點(diǎn)生命體征：血壓四肢脈搏呼吸體溫頸部：頸靜脈怒張？異常搏動(dòng)？氣管位置？胸廓：單側(cè)隆起？皮膚變化？觸痛壓痛？肺部：呼吸音變化胸膜摩擦音心臟：心界心音雜音心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下膽囊區(qū))？下肢：單側(cè)腫脹？第21頁必要輔助檢查血常規(guī)心肌酶學(xué)肌鈣蛋白D-dimer動(dòng)脈血?dú)獯蟊銤撗狤CGX-ray腹部B超心臟超聲積極脈螺旋CTCAG第22頁必要輔助檢查-ECGECGACS—所有疑診ACS患者均應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)ECG，對(duì)AMI敏感性低（出診單次ECG，AMI不到檢出率50%)；對(duì)于最初ECG布局診斷性，但臨床高度懷疑AMI者每10分鐘復(fù)查ECG。PE—ECG價(jià)值有限。常見竇速。典型體現(xiàn)S1Q3T3，反應(yīng)右心勞損，但對(duì)PE既不敏感也不特異。如臨床提醒PE，右心勞損證據(jù)會(huì)深入增加懷疑（電軸右偏、右束支傳導(dǎo)阻滯、右房增大）。第23頁必要輔助檢查-ECG心包填塞—ECG體現(xiàn)低電壓和電交替。心包炎—與AMI相同，PR段壓低、ST段抬高及T波倒置，彌漫。AD：ECG體現(xiàn)可從完全正常到ST段抬高，非特異性ST段和T波變化。第24頁必要輔助檢查-試驗(yàn)室檢查心肌生物標(biāo)志物—AMI中，肌鈣蛋白I：3h內(nèi)升高，12h達(dá)峰；CK-MB6h內(nèi)升至正常2倍，24h達(dá)峰；陰性不足以排除心梗。D-Dimer—PE驗(yàn)前概率低患者，高敏感D-Dimer可排除診斷。<500ng/ml對(duì)排除積極脈夾層有較好預(yù)測性。白細(xì)胞計(jì)數(shù)—提醒炎癥性或感染性胸痛（如心肌炎、心包炎、肺炎、縱隔炎等）第25頁必要輔助檢查-試驗(yàn)室檢查BNP—>100pg/ml對(duì)診斷急性心力衰竭敏感性為90%，<50pg/ml對(duì)于急性心力衰竭陰性預(yù)測值為96%。ABG—對(duì)診斷或排除PE用處不大。第26頁必要輔助檢查-胸片所有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有也許危及生命胸痛患者，都應(yīng)查胸片(chestX-ray)。90%積極脈夾層胸片異常。大多數(shù)PE胸片正?；蚍翘禺愋?。但某些異常也許提醒PE診斷：肺不張、半橫膈升高及胸腔積液，典型：基底位于胸膜楔形缺損或栓子遠(yuǎn)端血管紋理缺乏。肺炎和氣胸通過胸片診斷。劇烈嘔吐或近期食管探查患者，縱隔氣腫和胸腔積液提醒食管破裂第27頁必要輔助檢查-其他影像學(xué)檢查積極脈夾層：CT、MRI、TEEPE：CT、放射性核素顯像、肺血管造影心臟放射性核素顯像、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、床旁超聲等。第28頁胸痛常見疾病譜肺栓塞心包炎胸膜炎肋軟骨炎食管破裂氣胸X綜合征植物神經(jīng)功能紊亂心包填塞胃十二指腸和膽道疾病積極脈夾層高血壓心臟病缺血性心臟病第29頁心臟性和非心臟性胸痛鑒別縮窄性壓榨性燒灼性“沉重感”胸骨后胸部正中雙肩雙臂前臂手指頸頰頜牙齒肩胛間區(qū)運(yùn)動(dòng)情緒激動(dòng)寒冷餐后其他形式應(yīng)激隱痛性刀割樣銳痛刺痛“猛戳性”隨呼吸加重左乳房下區(qū)心尖部左半胸局限于一點(diǎn)運(yùn)動(dòng)后疼痛由特殊身體動(dòng)作誘發(fā)性質(zhì)部位誘因支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致第30頁胸痛急診處理標(biāo)準(zhǔn)迅速排除最危險(xiǎn)、最急疾病；未確診胸痛患者常規(guī)留觀6h以上，觀測演變，預(yù)防出現(xiàn)離院后猝死。第31頁胸痛病人診治流程判斷病情嚴(yán)重性(生命體征)獲取病史、體征立即開始穩(wěn)定生命體征治療試驗(yàn)室檢查器械檢查ACS處理方案針對(duì)性治療動(dòng)脈夾層處理方案肺栓塞處理方案氣胸處理留觀6小時(shí)以上……第32頁第二部分幾個(gè)致命胸痛第33頁ACSACS是胸痛最常見也許危及生命原因，特點(diǎn)是缺乏體格檢查體現(xiàn)。任何完成初始診斷性檢查（包括心電圖和胸片）后仍不能明確胸痛原因，均應(yīng)假定有ACS，指導(dǎo)被證明為其他情況。連續(xù)心電圖檢查和正式風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定是治療基礎(chǔ)。第34頁ACS-不穩(wěn)定心絞痛癥狀：新發(fā)或加重/胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨感/向頸部下頜左肩左臂放射/連續(xù)10-30分鐘或更久/硝酸甘油能夠緩和體征：多無顯著體征輔助檢查：ECG異常心肌酶學(xué)多正常第35頁ACS-急性心肌梗死癥狀：突然發(fā)生/胸骨后中上段/劇烈持久逐漸加重疼痛/向左背左肩左臂放射直至無名指/常伴有出汗恐懼/疼痛性質(zhì)為壓榨樣瀕死感/休息或含硝酸甘油不能緩和病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史體征：皮膚濕冷心音低鈍可有奔馬律雜音輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性演變第36頁ACS注意：在評(píng)定疑診ACS女性、糖尿病患者或老年患者時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，由于雖然存在急性冠脈缺血也也許體現(xiàn)“非典型”癥狀。呼吸困難、無力、惡心、嘔吐、心悸、暈厥或心搏驟停等。第37頁ACS-處理初始評(píng)定階段完成下列步驟：評(píng)定氣道、呼吸、循環(huán)開展初步病史采集和檢查解讀12導(dǎo)心電圖準(zhǔn)備床旁復(fù)蘇設(shè)備給患者連接心臟監(jiān)護(hù)儀按需供氧建立靜脈通路并進(jìn)行血液檢查給予325mg阿司匹林給與硝酸鹽類（禁忌癥者除外）第38頁ACS-ECG評(píng)定缺血初始解讀和標(biāo)準(zhǔn)：初始ECG一般不能診斷ACS，需頻繁復(fù)查。急性心肌缺血心電圖體現(xiàn)兩大主要類別標(biāo)準(zhǔn)：與STEMI相符體現(xiàn)：兩個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)新出現(xiàn)ST段抬高診斷閾值如下：除V2V3導(dǎo)聯(lián)，在所有導(dǎo)聯(lián)上≥0.1mv，在V2-V3導(dǎo)聯(lián)：≥40歲男性為≥0.2mv，<40歲男性為≥0.25mv，女性為≥0.15mv。與NSTEMI或UA相符體現(xiàn)：在兩個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)水平型或下斜型ST段壓低≥0.05mv，或/和R波為主或R/S>1兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1mv。第39頁ACS-ECG評(píng)定缺血初始解讀和標(biāo)準(zhǔn)：缺血定位：前壁缺血-2個(gè)或2個(gè)以上胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V6）前間壁缺血-V1-V3導(dǎo)聯(lián)心尖部或側(cè)壁缺血-aVL和I導(dǎo)聯(lián)，以及V4-V6導(dǎo)聯(lián)下壁缺血-II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)右心室缺血-右胸導(dǎo)聯(lián)后壁缺血-室間隔導(dǎo)聯(lián)（V1-V2）和后壁胸導(dǎo)聯(lián)第40頁ACS-STEMI治療心電監(jiān)護(hù)、供氧、建立靜脈通路。評(píng)定是否適合纖溶或直接PCI治療同步，開始治療，以緩和缺血性疼痛、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)并減少缺血。供氧：對(duì)動(dòng)脈血氧飽和度低于90%、呼吸窘迫（包括心衰）或其他缺氧高風(fēng)險(xiǎn)特性患者進(jìn)行供氧。急性心肌梗死含氧量正?；颊卟还┭?。第41頁ACS-STEMI治療再灌注-迅速恢復(fù)心肌血流對(duì)最大程度挽救心肌和減少死亡率是至關(guān)主要。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)：與纖溶治療相比，高質(zhì)量PCI有更高生存率和較低顱內(nèi)出血和反復(fù)性心肌梗死發(fā)生率。2023STEMI處理指南推薦：“對(duì)任何可及時(shí)接收直接PCI急性STEMI患者，由純熟該手術(shù)操作人員實(shí)行直接PCI。”“及時(shí)”定義為：對(duì)被送至能PCI醫(yī)院患者，初次醫(yī)療接觸至PCI抱負(fù)時(shí)間為90分鐘或下列；對(duì)最初就診于或被送至不能進(jìn)行PCI醫(yī)院、然后轉(zhuǎn)送至能進(jìn)行PCI醫(yī)院患者，初次醫(yī)療接觸至PCI抱負(fù)時(shí)間為120分鐘或下列。第42頁ACS-STEMI治療纖維蛋白溶解：2023STEMI處理指南推薦：對(duì)于癥狀發(fā)作12h內(nèi)、初次醫(yī)療接觸120分鐘內(nèi)無法接收直接PCI患者，使用纖溶治療。從達(dá)到醫(yī)院治開始輸注抗纖溶藥品時(shí)間間隔應(yīng)不大于30分鐘。在癥狀發(fā)作12h或之后就診患者，纖溶治療不能改善結(jié)局，不適用于穩(wěn)定和無癥狀患者，但如患者連續(xù)性或間斷性胸痛且無法PCI，在癥狀發(fā)作后不超出24h可考慮纖溶治療。第43頁ACS-STEMI治療旁路手術(shù)：急診CABG主要適應(yīng)證針對(duì)纖溶或PCI失敗，或在血流動(dòng)力學(xué)上主要機(jī)械并發(fā)癥。第44頁ACS-STEMI治療藥品治療：抗血小板治療抗凝治療硝酸鹽類（禁忌：右室心梗、嚴(yán)重積極脈狹窄、24h內(nèi)應(yīng)用過磷酸二酯酶抑制劑）嗎啡β受體阻滯劑（禁忌：心衰、心輸出量低、心源性休克風(fēng)險(xiǎn)高、心動(dòng)過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯或反應(yīng)性氣道疾?。┧☆愔委煟喊⑼蟹ニ?0mg/d……第45頁積極脈夾-病理生理學(xué)初始事件-積極脈內(nèi)膜撕裂。非創(chuàng)傷性積極脈夾層發(fā)生先決條件：積極脈中膜變性或囊狀中膜壞死。血液經(jīng)撕裂處進(jìn)入積極脈中膜和/或外膜分離開，形成一種假腔。夾層向最初撕裂點(diǎn)近端和遠(yuǎn)端擴(kuò)展，累及分支血管和積極脈瓣并進(jìn)入心包腔，引發(fā)很多有關(guān)臨床體現(xiàn)包括缺血（冠脈、腦、脊髓或內(nèi)臟）、積極脈瓣反流和心包壓塞。第46頁積極脈夾-流行病學(xué)急性積極脈夾層在一般人群中發(fā)病率為2.6-3.5/10萬人年。多數(shù)是60-80歲男性。積極脈夾層女性患者年紀(jì)比男性患者大。第47頁積極脈夾-類型Standford分型：A型和B型A型：包括升積極脈夾層，無論初始內(nèi)膜撕裂在什么部位，均為A型；其他為B型。Debakey分型：I型、II型和III型1型源于升積極脈并最少擴(kuò)展至積極脈弓2型源于升積極脈且局限于升積極脈3型源于降積極脈并向近端和遠(yuǎn)端擴(kuò)展。第48頁第49頁積極脈夾-類型變異性：無血腫內(nèi)膜撕裂。積極脈壁內(nèi)血腫。穿透性動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍。第50頁積極脈夾層-臨床體現(xiàn)癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛、腹痛/放射到胸、腹、背部/常規(guī)劑量嗎啡難以奏效/疼痛一發(fā)作就痛到極點(diǎn)/可伴有暈厥、腦血管意外、心肌梗死、心衰或其他臨床癥狀或體征。體征：有煩躁不安/面色蒼白/皮膚濕冷等休克征象/血壓輕度下降或反而增高/頸部異常搏動(dòng)/新發(fā)雜音第51頁積極脈夾層-臨床體現(xiàn)升積極脈受累：急性積極脈瓣關(guān)閉不全（舒張期雜音、低血壓、心衰）冠脈閉塞引發(fā)急性心肌缺血或MI（右冠常受累）積極脈破裂進(jìn)入-臨床體現(xiàn)心包腔引發(fā)心包壓塞和猝死夾層延伸突破血管被膜且出血進(jìn)入胸膜腔，引發(fā)血胸雙側(cè)手臂收縮壓差異很大（>20mmHg)夾層延伸至頸動(dòng)脈或頸動(dòng)脈血流減少引發(fā)神經(jīng)功能障礙，包括腦卒中和意識(shí)減退壓迫經(jīng)商交感神經(jīng)，引發(fā)Horner綜合征左喉返神經(jīng)受壓引發(fā)聲帶麻痹和聲音嘶啞第52頁積極脈夾層-臨床體現(xiàn)降積極脈受累：除疼痛外，可造成內(nèi)臟缺血、腎功能不全、下肢缺血、或由于脊髓動(dòng)脈受累和脊髓缺血引發(fā)局灶性神經(jīng)功能障礙。胸部或背部疼痛、腹痛疼痛突然發(fā)作游走性疼痛高血壓低血壓/休克脈搏短絀脊髓缺血缺血性周圍神經(jīng)病變第53頁積極脈夾層-診斷96%積極脈夾層能夠基于下列3個(gè)臨床特性特定組合確定：1.突發(fā)胸部或腹部疼痛，疼痛性質(zhì)是銳痛、撕裂樣或劈開樣痛。2.胸片可見縱膈增寬或積極脈增寬3.脈搏（四肢近端或頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失）和/或血壓（左右臂間差異>20mmHg）變化檢查：D-二聚體影像學(xué)檢查：TEE、CT、MRI、胸片、積極脈造影等第54頁積極脈夾層-治療一般標(biāo)準(zhǔn)：累及升積極脈急性夾層為外科急癥。局限于降積極脈夾層可予內(nèi)科保守治療，除非夾層進(jìn)展或伴有終末器官缺血或連續(xù)出血流入胸膜腔或腹膜后間隙。緊急治療：收入ICU，嗎啡止痛，將收縮壓降至100-120mmHg或可耐受最低水平。初始治療包括：靜脈給予β受體阻滯劑降心率至60下列（普萘洛爾或拉貝洛爾），或維拉帕米和地爾硫卓（不能耐受β受體阻滯劑者），如血壓控制不好加硝普鈉。第55頁積極脈夾層-治療血管內(nèi)支架置入開窗術(shù)或其他支架第56頁張力性氣胸癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割樣胸痛/隨深呼吸加劇/部位較局限/嚴(yán)重呼吸困難、恐懼病史：常有用力或屏氣病史體征：血壓大幅度波動(dòng)/氣促/一側(cè)胸廓飽滿/氣管偏移/叩呈鼓音/呼吸音削弱或消失輔助檢查：PaO2減少胸部X線可確診處理：緊急胸穿抽氣胸腔閉式引流第57頁肺栓塞癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛/呼吸困難/咯血/暈厥/胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加劇病史：多有高凝傾向體征：血壓低/頸靜脈怒張/可聽到胸膜摩擦音輔助檢查：胸部Ⅹ線見梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端對(duì)肺門/約26％病人ECG出現(xiàn)SIQⅡTⅢ/血?dú)夥治鯬aO2減少/選擇性肺動(dòng)脈造影和肺灌注顯像能夠確診處理：溶栓(r-tPA)抗凝擴(kuò)容第58頁第三部分病例討論第59頁Case1張某，男，45歲，因胸悶1小時(shí)余于2023,12,21,4:20pm入急診科。訴1小時(shí)前吃檳榔時(shí)突起胸悶，壓榨感，以胸骨后為主，不放射，伴出汗，連續(xù)不緩和，含救心丸無效。嘔吐胃內(nèi)容物兩次。既往無特殊病史。PE：BP82/50mmHg痛苦面容，雙肺呼吸音清，心界正常，HR56次/分，齊，心音低，無雜音。腹部(－)。ECG示II,III,avF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高心肌酶學(xué)：正常診斷：？處理：？吸氧監(jiān)護(hù)低右ASP罌粟堿UK50萬＋100萬＋50萬

第60頁第61頁Case2陳某，男，67歲，因胸痛半小時(shí)余于2023,10,6,7:11入急診科。訴起床后大便時(shí)突發(fā)胸痛，以胸骨后為主，放射到背部，疼痛劇烈，難以忍受，伴大汗，氣促，含硝酸甘油不能緩和。如急救室后給予肌注5mg嗎啡稍緩和，20分鐘左右右再次加重。既往有冠心病心絞痛病史。PE:BP170/100mmHg,雙肺呼吸音粗，少許細(xì)濕啰音，心界輕度左下擴(kuò)大，心率107次/分，齊，心音低鈍，未聞雜音。腹部(－)。ECG：竇速左室肥厚勞損診斷：？處理：？硝普鈉倍他樂克嗎啡第62頁第63頁第64頁第65頁Case3李某，男，39歲，因胸痛、上腹痛1小時(shí)入院。訴飽餐及飲酒后突發(fā)胸痛及劍突下疼痛，劇烈，向左背部放射，伴嘔吐，暈倒一次，無神志喪失。既往“體健”。PE:BP140/100mmHg,肥胖體型，心肺無顯著陽性體