上消化道出血的急救與護理

消化道大出血

消化內(nèi)科一病區(qū)賀永2023/10/101第1頁

系指屈氏韌帶以上消化道出血，常體現(xiàn)為嘔血和便血。

上消化道出血食管胃肝膽胰腺十二指腸上消化道出血概念2023/10/102第2頁上消化道大量出血出血部位：Treitz韌帶以上消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術后空腸病變。大量出血：短期內(nèi)超出1000ml或循環(huán)血量20%臨床體現(xiàn)：嘔血、黑便、急性失血性周圍循環(huán)衰竭。2023/10/103第3頁

一、病因2023/10/104第4頁

（一）上消化道疾病1、食管疾病2、胃十二指腸疾病

（三）上消化道鄰近器官或組織疾?。ㄋ模┤硇约膊。ǘ╅T靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂2023/10/105第5頁

食管潰瘍食管炎（一）上消化道疾病2023/10/106第6頁十二指腸球部潰瘍十二指腸球部對吻潰瘍2023/10/107第7頁十二指腸降部潰瘍出血2023/10/108第8頁胃癌胃息肉2023/10/109第9頁門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃?。ǘ╅T靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂2023/10/1010第10頁食管靜脈曲張2023/10/1011第11頁（三）上消化道鄰近器官或組織疾病1、膽道出血2、胰腺疾病3、積極脈瘤破入食管、胃或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管2023/10/1012第12頁消化性潰瘍食管下胃底靜脈曲張破裂出血急性胃黏膜病變胃動脈硬化癥胃癌最常見病因如下:2023/10/1013第13頁二、臨床體現(xiàn)1、嘔血與黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、發(fā)熱4、氮質(zhì)血癥5、血象2023/10/1014第14頁

1、嘔血與黑便：特性性體現(xiàn)一般為：惡心→嘔血→黑便食管、胃出血：多為嘔血和黑便。但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑便。但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。2023/10/1015第15頁嘔血和黑便2023/10/1016第16頁2、失血性周圍循環(huán)衰竭體現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等嚴重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈搏細速、尿少等。2023/10/1017第17頁失血性周圍循環(huán)衰竭2023/10/1018第18頁

3、發(fā)熱：<38.5℃連續(xù)3-5天4、腸源性氮質(zhì)血癥3-4天后降至正常。如BUN↑>3-4天：繼續(xù)出血或再出血休克時間過長或原有腎臟病變→腎衰竭2023/10/1019第19頁貧血和血象變化早期

HB，RBC變化不顯著3~4小時出現(xiàn)貧血。大出血后2~5小時白細胞升高晚期1~3天后貧血最顯著，血止后2~3天白細胞恢復正常。2023/10/1020第20頁出血嚴重程度分級

失血量血壓脈搏血紅蛋白癥狀輕度<500基本正常正常無變化無或頭昏中度500~1000下降>10070~100暈厥、口渴、少尿重度>1500收縮壓<90>120<70肢冷、少尿、意識含糊2023/10/1021第21頁四、治療

2023/10/1022第22頁

(一）一般急救措施（二）補充血容量（三）止血（四）治療并發(fā)癥（五）治療原發(fā)病2023/10/1023第23頁（一）一般急救措施1、心理：做好心理護理，消除患者擔心情緒；2、休息：抬高雙下肢取平臥位，嘔血時頭偏一側；3、環(huán)境：保持環(huán)境清潔、舒適、安靜；4、保持呼吸道通暢，必要吸氧；5、嚴密監(jiān)測：

體溫、Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑便量、Hb、RBC、BUN等。2023/10/1024第24頁立即配血，迅速輸液，必要時緊急輸血。

緊急輸血指征：（1）體位變化出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）BP<90mmHg（或較基礎壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細胞比容低于25%。（二）補充血容量——放在一切治療措施之首。2023/10/1025第25頁

1、非曲張靜脈上消化道出血2、食管胃底靜脈曲張破裂出血（三）止血2023/10/1026第26頁1）藥品治療2）內(nèi)鏡治療3）手術治療

1、非曲張靜脈上消化道出血2023/10/1027第27頁西米替丁200～400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mgH2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑（1）抑制胃酸分泌藥（2）局部止血藥1）藥品治療奧美拉唑

去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml氫氧化鋁凝膠20ml止血敏、立止血2023/10/1028第28頁

①內(nèi)鏡下藥品噴灑止血②內(nèi)鏡下微波止血③內(nèi)鏡下高頻電凝止血④內(nèi)鏡下激光止血3）手術治療2）內(nèi)鏡治療2023/10/1029第29頁1）藥品2）三腔二囊管壓迫止血3）內(nèi)鏡直視下止血4）手術治療2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者2023/10/1030第30頁（1）血管加壓素：（2）生長抑素：麗枝雪、超泰（3）抑制胃酸分泌藥：甲氰米胍1）藥品：2023/10/1031第31頁

用于藥品治療無效時臨時止血，以爭取時間進行其他有效治療。

2）三腔二囊管壓迫止血2023/10/1032第32頁3）內(nèi)鏡直視下止血①硬化劑注射:無水乙醇、魚肝油酸鈉②食管曲張靜脈套扎術(EVL)2023/10/1033第33頁外科手術TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術）

4）手術治療2023/10/1034第34頁五、護理評定2023/10/1035第35頁（一）是否為嘔血（二）出血量評定（三）出血病因評定2023/10/1036第36頁（一）是否為嘔血排除消化道出血以外原因1、鼻、咽喉、口腔出血2、咯血3、藥品、食物引發(fā)黑便4、動物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。2023/10/1037第37頁

注意：上消化道大量出血早期識別

少數(shù)患者因出血速度快，早期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭體現(xiàn)。

直腸指檢可發(fā)覺尚未排出黑便，有助于早期診斷。2023/10/1038第38頁1）大便潛血試驗陽性：5ml-10ml2）黑便：50-70ml3）嘔血：300ml4）急性周圍循環(huán)衰竭體現(xiàn)：〉1000ml（二）出血量評定1、根據(jù)臨床體現(xiàn)：2023/10/1039第39頁2、根據(jù)Bp、P動態(tài)觀測3、根據(jù)體位變化：平臥→坐位ＢＰ↓>15-20mmHg、P↑>10次/分示血容量顯著不足，需緊急輸血。4、根據(jù)Hb、RBC變化：但不能反應早期急性出血2023/10/1040第40頁

（三）出血病因評定1、病史、體征：初步診斷慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛出血前疼痛加劇出血后減輕或緩和急性胃粘膜損害藥品史酗酒史消化性潰瘍有肝病、門脈高壓體現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血門脈高壓性胃病2023/10/1041第41頁2、胃鏡檢查:最常用和最可靠辦法

可判斷出血部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。

2023/10/1042第42頁1、嘔血及排便異常：2、恐懼與焦慮：3、體液不足：4、潛在乎識障礙:六、護理診斷2023/10/1043第43頁七、護理措施2023/10/1044第44頁（一）休息（二）飲食護理（三）病情觀測（四）心理護理2023/10/1045第45頁（一）休息：1、環(huán)境：保持環(huán)境清潔、舒適、安靜2、體位：1）絕對臥床2）可合適抬高低肢3）嘔血時要頭偏一側

2023/10/1046第46頁（二）飲食護理1、急性大出血：禁食、水。2、少許出血無嘔吐，無顯著活動性出血者：溫涼、清淡、無刺激性流食。3、出血停頓：營養(yǎng)豐富、易消化、限蛋白。4、門脈高壓者：軟食。2023/10/1047第47頁（三）病情觀測1)生命體征觀測：監(jiān)測血壓、心率：開始患者血壓不穩(wěn)定期，應每10～15分鐘測血壓、心率，待血壓較穩(wěn)定后可每30分鐘測量一次，如出現(xiàn)血壓下降，心率增快應及時報告醫(yī)生。

2023/10/1048第48頁

2)出血量估計：當出血量超出500ml且速度較快時，可出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、血壓下降甚至發(fā)生休克；觀測嘔血與黑便量、次數(shù)及性狀。大便隱血試驗陽性提醒出血量在5ml以上，黑便提醒出血量在50～70ml以上；當胃內(nèi)積血量在250～300ml時可引發(fā)嘔血。

2023/10/1049第49頁

3)精確統(tǒng)計出入量：

除統(tǒng)計每日出入量外，當病情嚴重時，需遵醫(yī)囑留置導尿管測量每小時尿量。觀測皮膚濕冷及肢端色澤、血紅蛋白，血尿素氮等變化，可反應出血量多少。

2023/10/1050第50頁1）反復嘔血或黑便次數(shù)增多2）給予血容量補充，但血壓、脈搏、中心靜脈壓不穩(wěn)定3）周圍紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積繼續(xù)下降、網(wǎng)織紅細胞升高4）經(jīng)血容量補充，尿量正常而尿素氮增高5）門脈高壓者脾不恢復原腫大4）判斷出血是否停頓2023/10/1051第51頁（四）心理護理1、沉著冷靜2、撫慰病人3、忙而不亂4、清除血跡2023/10/1052第52頁八、健康教育飲食知識禁酒、禁煙避免服用某些藥品：阿司匹林、消炎痛避免勞累、精神擔心、保持樂觀情緒定期復查。2023/10/1053第53頁總結急救：

1)立即通知醫(yī)生，迅速建立多條靜脈通道，補充血容量。2)保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，出血時頭偏向一側，避免誤吸。必要時給予氧氣吸入或建立人工氣道。3)遵醫(yī)囑靜脈給予多種止血藥、新鮮血或代血漿。靜脈應用垂體后葉素或生長抑素，遵醫(yī)囑嚴格控制滴速，避免速度過快引發(fā)心悸、頭暈、胸悶、嘔吐等不良反應。2023/10/1054第54頁4)如患者繼續(xù)出血，出血量大于1000ml，心率大于120次/分，血壓不大于80/50mmHg,且神志恍惚、四肢厥冷，說明患者出現(xiàn)失血性休克，應加快補液速度，立即合血，加壓輸血等。5)備好多種急救用具，如三腔二囊管、負壓吸引器等。如為肝硬化靜脈曲張破裂出血，應配合醫(yī)生應用三腔二囊管壓迫止血，同步準備冰鹽水幫助洗胃。2023/10/1055第55頁

6)遵醫(yī)囑進行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持在4℃，一次灌注250ml,然后吸出，反復數(shù)次，直至吸出液清澈為止；對于采取冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素（100ml冰鹽水內(nèi)加8mg去甲腎上腺素），30分鐘后抽出，每小時1次，逐漸減少頻次，直到出血停頓。2023/10/1056第56頁

7)注意觀測患者嘔吐物及大便性質(zhì)、量、顏色，同步精確統(tǒng)計出入量；密切觀測患者神志、面色、口唇、甲床顏色及腸鳴音情況，警覺再次出血。8)患者應絕對臥床休息