下肢骨折(上)課件

股骨頸骨折占全身骨折3.58％，多見于老年人，青、壯年亦可見。第1頁一、解剖生理1．股骨頸指股骨頭下至股骨頸基底部之間，為一管狀構(gòu)造，橫斷面呈扁圓狀，內(nèi)下方皮質(zhì)骨最堅厚，頸中心幾乎中空且細小，為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處。股骨頸前面所有在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，背面2/3在關(guān)節(jié)囊內(nèi)（因髖關(guān)節(jié)囊起自髖臼邊緣，前面止于轉(zhuǎn)子間線，背面止于股骨頸中、下1/3交界處）。第2頁第3頁2．頸干角和前傾角①頸干角（又稱內(nèi)傾角）：股骨頸和股骨干之間所形成夾角。正常為110-140度之間，平均男性132°，女性127°，小朋友為151°。頸干角>正常值為髖外翻，不大于正常值為髖內(nèi)翻。頸干角存在，能夠增加下肢活動范圍，并使軀干之力量傳至股骨頸基底部，使股骨頭負荷與股骨頸應(yīng)力之間達成生理平衡。頸干角第4頁②前傾角：自股骨頭中心，沿股骨頸畫一條軸線，與股骨兩髁間連線，不在同一平面，股骨頭居前，股骨頸向前傾斜，二者成一夾角，為前傾角（扭轉(zhuǎn)角）（其實為股骨頸與股骨干冠狀面所形成一種角度）。正常為12-15度，新生兒20°-40°。女性稍大于男性。過度前傾，外旋障礙，造成脫位潛在趨勢。前傾角第5頁3、股骨頭、頸血供（三個起源）①關(guān)節(jié)囊支（關(guān)節(jié)囊小動脈）。②股骨干滋養(yǎng)動脈。③圓韌帶小動脈。

支配股骨頭內(nèi)下方區(qū)域血供

支配股骨頭、股骨頸外上方區(qū)域血供

支配股骨頸內(nèi)下方區(qū)域血供

支配股骨頸基底部區(qū)域血供第6頁①關(guān)節(jié)囊支（關(guān)節(jié)囊小動脈）：分為上、下兩組。上組：A、上干骺端動脈（進入股骨基底部上外側(cè)）：供應(yīng)股骨頸上外側(cè)血運。B、外骺動脈（為上干骺動脈分支）：供應(yīng)股骨頭外上部（占股骨頭4/5-2/3血供，為股骨頭主要血供）。下組：下干骺端動脈（進入股骨頸基底部下內(nèi)側(cè)）：供應(yīng)股骨頸內(nèi)下部血運。第7頁②股骨干滋養(yǎng)動脈：此路血運僅達股骨頸基底部，小部分與關(guān)節(jié)囊小動脈有吻合支。③圓韌帶小動脈（內(nèi)骺動脈）：由閉孔動脈發(fā)出一支小動脈，僅供應(yīng)股骨頭內(nèi)下部分血運（比較細，血量有限），不是股骨頭主要供血起源，與外骺動脈有吻合。第8頁二、病因病機1．暴力多為間接暴力所致（老年人多見）：典型受傷姿勢是跌倒，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)內(nèi)收，臀部先著地。為何老年人多見？因①股骨頸部細小，為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處；②老年人骨質(zhì)疏松，該部位脆弱，有時僅受到輕微旋轉(zhuǎn)外力即可引發(fā)骨折。第9頁小朋友、青壯年多由車禍、高處墜下等強大暴力引發(fā)。暴力分為：①強大直接暴力；②間接暴力——杠桿作用（股骨頸抵于髖臼后緣）。尚有激素引發(fā)骨質(zhì)疏松，則青壯年較小暴力也可引發(fā)。第10頁2．分類①按骨折部位分：A、頭下型（頭下部）——血供最差。B、頭頸型（骨折線一部分在頭下，一部分則通過股骨頸）——骨折線外上至內(nèi)下，最不穩(wěn)定。C、經(jīng)頸型——各部骨折均通過股骨頸。D、基底部——囊外骨折，血供破壞少，預(yù)后好。其中前三個分型為囊內(nèi)骨折，血供破壞多，預(yù)后差。第11頁第12頁②按X線體現(xiàn)（按骨折走向）：A、外展型：linton角<30°，股骨干急驟外展及內(nèi)收肌牽拉下發(fā)生，骨折斷端間外側(cè)嵌插。局部剪力小，較穩(wěn)定，血供破壞少，愈合率高。部位多在頭下部。第13頁B、內(nèi)收型：linton角>50°，股骨干急驟內(nèi)收及外展?。ㄍ沃?、小肌）牽拉發(fā)生。無嵌插，遠端內(nèi)收上移，剪力大，不穩(wěn)定，血供破壞較大，愈合率低。部位多為頸中部，亦可發(fā)生在頭下部或基底部。第14頁C、中間型：30°<linton角<50°。由于骨折線多呈螺旋型，股骨頭及股骨頸移位和旋轉(zhuǎn)，因此，測量往往不易精確，當(dāng)需復(fù)位后測量。第15頁③按骨折移位程度分：（Garden分型）Ⅰ°——不全骨折Ⅱ°——完全骨折但無移位。Ⅲ°——骨折部分移位，股骨頭外展，股骨頸輕度上移并外旋

。Ⅳ°——骨折完全移位，股骨頸顯著上移并外旋。第16頁三、診查重點1．跌倒外傷史。2．癥狀和體征。3．X線。第17頁癥狀和體征：①髖部疼痛，有時疼痛沿大腿內(nèi)側(cè)向膝部放射，不能站立和行走，腫脹不顯著。②腹股溝中點附近壓痛，縱軸叩擊痛陽性（叩擊足跟部），大粗隆叩擊痛陽性，大粗隆上移。③典型畸形：患肢內(nèi)收、外旋、短縮，髖、膝輕度屈曲畸形。第18頁④無移位或嵌插骨折：癥狀輕微，仍能站立行走，患肢無畸形，僅腹股溝疼痛，易漏診。診斷重點：A、髖關(guān)節(jié)活動范圍減小，被動活動時，出現(xiàn)防御性肌痙攣；B、縱軸叩擊痛往往陽性。因此，對老年人傷后主訴髖部疼痛且活動受限者，均應(yīng)想到股骨頸骨折也許性。第19頁X線：正、側(cè)位片。當(dāng)初未能顯示骨折，而臨床懷疑者，可先按無移位骨折處理，兩周后拍片復(fù)查。兩周后如有骨折，骨折局部吸取，則骨折線清楚可見。亦可早期CT或MR檢查確診。第20頁第21頁第22頁四、治療1.無移位或嵌插骨折（外展型，中間型，GardenⅠ、Ⅱ型）無需復(fù)位：臥床休息，患肢合適外展皮牽引或骨牽引，穿丁字鞋，6-8周，每1-2月復(fù)查X片一次。3個月扶拐下地，負重時間要根據(jù)X片復(fù)查，骨折愈合情況而定。近來對此類骨折主張內(nèi)固定，利多弊少。長處：①避免移位；②早期活動，避免并發(fā)癥；③促進骨折愈合。第23頁2.有移位骨折（內(nèi)收型，GardenⅢ、Ⅳ型）①閉合復(fù)位固定。②切復(fù)內(nèi)固定。③人工股骨頭置換術(shù)。④全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。第24頁閉合復(fù)位固定：A、復(fù)位辦法a、骨牽引逐漸復(fù)位法（目前較常用）：入院后，在外展中立位行骨牽引（股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)），重量為體重1/7-1/8，牽引2-3天后，改中立位為微內(nèi)旋位（方便糾正骨折向前成角，使兩骨折端緊緊扣住），并床邊攝片（正、側(cè)位片）。若復(fù)位，即可，尚未完全復(fù)位，做合適調(diào)整（調(diào)整內(nèi)收，外展，調(diào)整重量，亦可用手法整復(fù)糾正）。一般一周內(nèi)逐漸達成復(fù)位，最遲不會超出兩周。第25頁長處：不會加重原有損傷，且無需麻醉（行骨折牽引術(shù)局麻除外）。缺陷：（1）手術(shù)時間推遲。（2）牽引使關(guān)節(jié)內(nèi)壓力深入增高，增加股骨頭壞死也許性。（3）牽引過程易發(fā)生多種并發(fā)癥。第26頁b、骨折整復(fù)臺迅速牽引復(fù)位法（McElvenny法）：在手術(shù)室進行，麻醉后，將雙足固定于牽引架上，一木棒頂住會陰部，雙下肢伸直，各外展30°，沿縱軸牽引至兩下肢等長，雙下肢內(nèi)旋20°，將患肢內(nèi)收至（中立位）稍外展，最后叩擊大粗隆，使骨折嵌插。透視或拍片。一周內(nèi)骨折較多用。長處：容易復(fù)位。第27頁

c、屈髖屈膝法（Leadbetter法）：復(fù)位效果無前法滿意，多用于股骨頭極度前屈，且使用上法失敗者。患者仰臥，助手固定骨盆，術(shù)者屈曲患者髖、膝各90°，沿股骨干縱軸拔伸牽引，然后依次內(nèi)旋、外展并伸直髖關(guān)節(jié)。復(fù)位后可作手掌試驗，如患肢外旋畸形消失，表達已經(jīng)復(fù)位。第28頁復(fù)位標(biāo)準（1）解剖復(fù)位：完全復(fù)位。股骨頸及內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)，股骨頭無前傾（2）過度復(fù)位：正位片——骨折遠端稍向內(nèi)移，其內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)托住骨折遠端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，側(cè)位片——無成角，位置穩(wěn)定。（3）復(fù)位不足：骨折遠端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)未托住近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，而向外上方移位。其中（1）和（2）穩(wěn)定，（3）應(yīng)再糾正，不糾正——引發(fā)繼續(xù)移位，不愈合。第29頁B、固定辦法a、連續(xù)骨牽引或皮牽引：目前已經(jīng)很少使用。宜用于年紀過大，體質(zhì)差，不宜手術(shù)者?；贾庹?，中立位或稍內(nèi)旋位，3-6個月，待床邊攝片臨床愈合后才可解除牽引。第30頁

b、三翼釘內(nèi)固定：目前使用逐漸減少，容易引發(fā)骨折分離。

使用辦法：（1）釘尾在大粗隆下2-3厘米，外露不超出1厘米；（2）釘體接近股骨距——事實上時股骨干后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨延伸；（3）釘尖位于股骨頭關(guān)節(jié)面中央?yún)^(qū)，深度距離軟骨0.5厘米。第31頁

c、加壓螺釘：使用辦法基本同三翼釘，其長處有加壓作用，固定比三翼釘穩(wěn)固。要求螺紋所有通過骨折線，其他基本同三翼釘。第32頁

d、三枚空心加壓螺紋釘固定：目前臨床最常用手術(shù)辦法，一般三枚螺釘釘尾呈倒品字形，一枚在下接近股骨距，兩枚在上且一前一后。第33頁e、多針內(nèi)固定：操作方便，能夠不做切口，經(jīng)皮穿針，3-7根，以四枚斯氏針較多用。第34頁

b-e術(shù)中、術(shù)后處理：最佳均在透視下進行手術(shù)，無透視要打入導(dǎo)針，手術(shù)室拍片，觀片后再固定。1-2周起床，扶拐下地，不負重，2-3個月復(fù)查、攝片一次，一般4-6個月愈合，愈合后棄拐行走（目前主張負重時間推遲）。愈合后仍隨診，方便早期確診股骨頭壞死。壞死時間1個月半~五年不等。第35頁②切復(fù)內(nèi)固定：適用于閉合復(fù)位失敗者，較少使用。一般手術(shù)時＋植骨（帶肌骨瓣或帶血管瓣）。多用于青壯年骨折。固定材料可螺釘、多針等。第36頁③人工股骨頭置換術(shù)

A、適應(yīng)癥：a、年紀：65～70歲以上高齡患者。b、全身情況：一般來講全身情況不是較好，估計難以耐受兩次手術(shù)者，更應(yīng)考慮行置換術(shù)，但需要患者能承受本次手術(shù)。C、局部情況：新鮮骨折；頭下型骨折或頭頸型骨折中l(wèi)inton角>70°，而有移位。陳舊骨折；骨折不愈合或股骨頭已壞死，且無髖臼退行性病變及嚴重疏松，年紀可合適放寬至60歲以上。第37頁B、辦法：去股骨頭換人工股骨頭。C、手術(shù)并發(fā)癥：a、術(shù)中：骨折。b、術(shù)后：感染，脫位（前傾角過大）。c、晚期：人工股骨頭下沉，髖臼磨損。此法目前已經(jīng)很少用，多用于75歲以上高齡患者。第38頁④全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：人工股骨頭置換術(shù)適應(yīng)癥患者，均宜做，年紀可放寬至55歲，是目前臨床較常用手術(shù)方式。第39頁第40頁五、并發(fā)癥及其處理1.骨折不愈合（10％-20％）第41頁①影響不愈合原因A、年紀：年紀越高，愈合越困難，70歲為年紀界限：70歲下列不愈合率10％；70歲以上不愈合率50%。B、治療時間：趨向盡早手術(shù)，兩周以內(nèi)手術(shù)內(nèi)固定，不愈合率少；兩周以上，不愈合率增加。C、骨折移位程度：公認影響骨折愈合主要原因。移位越嚴重，其愈合越困難。內(nèi)收型，GardenⅢ、Ⅳ型，骨折不愈合率高。第42頁②治療:A、粗隆間內(nèi)移截骨術(shù)：截骨面由大粗隆下斜向小粗隆上方，截斷后，保持大粗隆勿上移和外展，將截骨遠端推向內(nèi)側(cè)，托住近端及股骨頭，截骨部做內(nèi)固定（鋼板螺釘）。作用：a、減少股骨頸所受剪力；b、減少下肢活動時對骨折愈合不利影響；c、使臀中、小肌張力增加，增加髖穩(wěn)定性。適應(yīng)癥：股骨頭未缺血型壞死，小粗隆仍在頭下方。第43頁B、植骨術(shù)：必須先進行復(fù)位＋內(nèi)固定。a、游離植骨：取腓骨或髂骨取條狀骨植入，方向與內(nèi)固定方向一致；b、肌蒂骨瓣植骨：股方肌、縫匠肌骨瓣較多用；c、帶血管骨瓣植骨：旋髂深動脈骨瓣。第44頁C、人工股骨頭置換術(shù)。D、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。第45頁2．股骨頭缺血性壞死（20-40％）第46頁①引發(fā)股骨頭缺血性壞死原因A、年紀：小朋友和青壯年較老年人壞死率高。小朋友、青壯年骨折常需強大暴力。移位血管損傷嚴重，復(fù)位困難，另外小朋友因a、圓韌帶常供血不足，且與關(guān)節(jié)囊支吻合少；b、骺軟骨板形成一種血運屏障，從而減少了血管損傷后代償能力。第47頁B、骨折本身條件：骨折部位越高，移位越嚴重，壞死率越高。部位高——進入股骨頭血運被阻斷越多。移位程度是與外力大小和血管損傷程度成正比。輕度移位——壞死率15.7％。中度移位——35.7％。重度移位——壞死率51％。第48頁C、復(fù)位質(zhì)量：與股骨頭發(fā)生壞死有密切關(guān)系。影響最大者為股骨頭旋轉(zhuǎn)，其次為復(fù)位和手術(shù)中過度股骨頭牽引或骨折分離。股骨頭旋轉(zhuǎn)圓韌帶拉緊或受壓，血運受阻不能與髖關(guān)節(jié)面完全對稱，造成髖關(guān)節(jié)退行性病變，引發(fā)壞死失去正常負重時應(yīng)力，使骨小梁繼發(fā)萎縮塌陷第49頁D、內(nèi)固定辦法：從治療上看，多針固定，加壓螺紋釘，壞死率相對較低，因此目前推薦三枚空心加壓螺紋釘固定；三翼釘相對較高。不過目前尚無較一致結(jié)論。第50頁②診斷：X線體現(xiàn)：股骨頭密度變化；減少——死骨吸?。ㄐ迯?fù)過程中）；增高——（新骨形成）修復(fù)。第51頁③治療：A、鉆骨術(shù)：大粗隆下2-3cm，用8mm環(huán)鉆往壞死區(qū)鉆。B、鉆孔＋植骨術(shù)：自體骨（游離植骨、肌蒂骨瓣植骨、帶血管——旋髂深動脈骨瓣植骨）、胎兒骨。C、鉆孔＋血管束植入術(shù)：多用旋股外動脈升支放入鉆孔隧道中，用細絲線固定在軟組織上。第52頁第53頁D、髖關(guān)節(jié)融合術(shù)：適應(yīng)癥：股骨頭壞死并發(fā)嚴重髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。多用于青壯年且為體力勞動者。E、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：適應(yīng)癥：股骨頭壞死，嚴重變形，塌陷并繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者。以往強調(diào)年紀在60歲以上，目前來看年紀已經(jīng)大大放寬，亦用于青壯年患者。第54頁3．全身并發(fā)癥

褥瘡、肺炎、尿路感染等，嚴重引發(fā)死亡。第55頁六、注意事項1.股骨頸骨折，老年人多見，往往預(yù)后較差（尤其是囊內(nèi)骨折），言明預(yù)后：①死亡率高；②骨折不愈合率高；③股骨頭壞死率高。2.對于股骨頸骨折，無論是移位還是無移位，目前主張早期內(nèi)固定，利多弊少，內(nèi)固定以閉合復(fù)位為主，盡可能不要采取切開復(fù)位。3.為避免股骨頭壞死、塌陷，目前主張下地負重時間推遲，必須到骨折牢靠愈合，才可棄拐行走，時間往往6個月到1年。第56頁股骨粗隆間骨折又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折。多見于老年人，比股骨頸骨折年紀大5-6歲，小朋友、青壯年少見。因該部血液豐富，預(yù)后大大好于股骨頸骨折。第57頁一、解剖生理1、股骨粗隆間即為股骨大、小粗隆間部位，下連股骨干，上連股骨頸。第58頁2、有許多肌肉附著：外展?。和沃屑。ù筠D(zhuǎn)子）、臀小?。ù筠D(zhuǎn)子）；外旋?。豪鏍罴。ù筠D(zhuǎn)子）、上孖肌、閉孔內(nèi)、外肌、下孖肌（四塊肌肉均附著于轉(zhuǎn)子窩）；股方肌(轉(zhuǎn)子間嵴）；髂腰?。瑚募『脱蠹。ň褂诠晒切∞D(zhuǎn)子）（前屈、外旋髖關(guān)節(jié)）；內(nèi)收肌群：恥骨肌、長收肌、短收肌、大收肌、股薄肌，主要作用為內(nèi)收大腿，長收、恥骨肌有外旋作用，恥骨、長收、短收有微屈髖作用。內(nèi)收肌群除股薄肌止于脛骨上2/3，余止于股骨上1/3粗線內(nèi)側(cè)唇。第59頁第60頁3、股骨粗隆間構(gòu)造主要是松質(zhì)骨，周圍有豐富肌肉附著，血供豐富，不易發(fā)生骨折不愈合或股骨頭壞死。第61頁二、病因病機1．受傷原因與機制：與股骨頭骨折相同。由于該處為松質(zhì)骨且老年人骨質(zhì)疏松，故骨折多為粉碎性。第62頁2．分型①根據(jù)骨折線方向和位置分：

A、順粗隆間骨折（占85％）：骨折線自大粗隆頂點開始斜向內(nèi)下方至小粗隆部，骨折線走向與轉(zhuǎn)子間線或轉(zhuǎn)子間嵴平行，一般為穩(wěn)定性骨折。移位：較少，近端一般不移位，遠端可處于外旋位——下肢重力和股部外旋肌作用，髖內(nèi)翻不嚴重。粉碎性往往為不穩(wěn)定性骨折。第63頁B、逆粗隆間骨折：骨折線由大粗隆下方斜向內(nèi)上方至小粗隆上方。骨折線走向大體與轉(zhuǎn)子間線或轉(zhuǎn)子間嵴垂直，為不穩(wěn)定性骨折。移位：近端外展、外旋——外展肌、外旋肌牽拉，遠端向內(nèi)向上——內(nèi)收肌群、髂腰肌牽拉。第64頁

C、粗隆下骨折：骨折線通過大、小粗隆下方，為不穩(wěn)定性骨折第65頁②根據(jù)股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)狀態(tài)分：A、股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)未粉碎，能支撐骨折近端股骨距為穩(wěn)定性骨折。B、股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)粉碎（常包括小粗?。?，不能支撐骨折近端股骨距，為不穩(wěn)定性骨折。不穩(wěn)定性骨折容易引發(fā)髖內(nèi)翻。第66頁三、診查重點1、外傷史。2、癥狀與體征。3、X線檢查。第67頁癥狀與體征①髖部腫痛，功能障礙——不能站立和行走，腫脹，疼痛比股骨頸骨折顯著。②患部壓痛顯著（多在大粗隆部），皮下瘀斑，大粗隆叩擊痛（＋），足跟縱軸叩擊痛（＋），大粗隆上移。③畸形（有移位者）：內(nèi)收、外旋，短縮畸形——比股骨頸骨折顯著。無移位，畸形較輕。第68頁股骨頸骨折與股骨粗隆間骨折受傷姿勢，臨床體現(xiàn)及全身并發(fā)癥大體相同。不一樣點：1、股骨粗隆間骨折腫脹瘀斑顯著、疼痛劇烈（因血運豐富）；股骨頸骨折腫脹不顯著、疼痛輕。2、股骨粗隆間骨折壓痛點在大粗隆部；股骨頸骨折壓痛點在腹股溝中點。3、股骨粗隆間骨折易并發(fā)髖內(nèi)翻（愈合容易）；而股骨頸骨折易并發(fā)不愈合、股骨頭壞死。4、股骨粗隆間骨折畸形顯著；而股骨頸骨折畸形相對不顯著。第69頁X線第70頁第71頁第72頁四、治療1、無移位骨折：皮牽引（5kg）或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引（1/7-1/8），丁字鞋，患肢外展中立位（30°-40°），6-8周，定期X片復(fù)查，骨折愈合后才可負重。第73頁2、有移位骨折①手法復(fù)位外固定：A、手法復(fù)位同股骨頸骨折。B、外固定：皮牽引，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引（臨床多用），患肢外展中立位，牽引時間：8-12周，定期X片復(fù)查，骨折愈合后才可負重。第74頁②切復(fù)內(nèi)固定：適應(yīng)癥：A、年紀較大，全身情況較差，不能耐受長期牽引治療；B、不穩(wěn)定骨折。辦法

A、鵝頭釘內(nèi)固定：實為三翼釘＋鋼板內(nèi)固定，前面操作同三翼釘，固定好用尾螺釘及墊板連接三翼釘和鋼板置于恰當(dāng)位置，再固定鋼板。術(shù)中要求a、解剖復(fù)位和過度復(fù)位；b、鋼板一定要緊貼股骨干。此法目前已基本不用。第75頁B、DHS(Richard釘)。C、Υ釘。D、人工股骨頭置換術(shù)。適用于高齡（一般75歲以上），骨質(zhì)疏松嚴重患者。

術(shù)后起3天可坐起活動，兩周后床上進行下肢屈伸活動，4-6周下地不負重，8-12周負重。第76頁第77頁第78頁第79頁五、并發(fā)癥及其處理1、髖內(nèi)翻：老年人大多不手術(shù)治療?；螄乐亍写致∠滦ㄐ瓮庹菇毓切g(shù)。術(shù)后鋼板固定。2、死亡：引發(fā)全身并發(fā)癥所致。第80頁六、注意事項1、治療關(guān)鍵：①減少死亡率；②避免髖內(nèi)翻。2、保守治療（牽引治療）目前仍有較大應(yīng)用價值，在治療過程中應(yīng)避免髖內(nèi)翻發(fā)生，進行積極功能鍛煉。3、由于平均壽命延長，患者對療效要求逐漸提升，內(nèi)固定目前正受到重視，有增多趨勢。第81頁股骨干骨折為常見骨折，約占全身骨折6％，多見于青壯年，小朋友，一般來講男多于女。第82頁一、解剖生理1、股骨干指股骨小粗隆下至股骨髁上部分，為人體最長、最堅強管狀骨，由堅厚密質(zhì)骨所組成。股骨干有輕度向前突出弧度，前方表面光滑，后方有一隆起稱為股骨粗線或股骨嵴，為肌肉附著及營養(yǎng)動脈進入處。股骨干髓腔略成圓形，上、中1/3內(nèi)徑大小一致，下1/3內(nèi)徑膨大，為卵圓形（橢圓形）。第83頁第84頁2、有三組肌肉附著前群：縫匠肌——屈髖屈膝

伸肌群——股四頭肌（最大）第85頁后群：屈肌群：股二頭肌、半肌腱、半膜肌，統(tǒng)稱腘繩肌。第86頁內(nèi)側(cè)群：內(nèi)收肌群（最?。捍笫占　㈤L收肌、短收肌、恥骨肌、股薄肌。第87頁3、股動、靜脈在上、中1/3離股骨干較遠，下1/3移行為腘動、靜脈，接近股骨干后方向下走行，故下1/3骨折，易引發(fā)腘動、靜脈損傷。第88頁第89頁4、股骨干血供特點：①滋養(yǎng)動脈：股深動脈貫通支沿股骨粗線進入股骨干近側(cè)，經(jīng)髓腔內(nèi)下行，供應(yīng)骨內(nèi)膜血運，為主要血供起源（內(nèi)2/3）②骨膜：來自附著肌肉，為合適補充（外1/3）。③干骺端：較少。

以上特點提醒：手術(shù)時不可過多剝離附著股骨粗線部位軟組織和骨膜，以免破壞血供，影響愈合。第90頁二、病因病機1、暴力作用：多由直接暴力所造成。①直接暴力(擠壓、重物打擊等暴力強大)——橫斷、粉碎骨折。②間接暴力（高處跌下，機器絞傷等）——斜形、螺旋形骨折。由于大腿肌肉發(fā)達均為不穩(wěn)定骨折。小朋友可見青枝骨折（穩(wěn)定骨折）。第91頁2、移位：由于肌肉收縮，下肢本身重量等，部位不一樣可產(chǎn)生不一樣骨折斷端移位，以肌肉收縮牽拉引發(fā)為主。①上1/3骨折：近端：屈曲——髂腰肌牽拉。外旋——髖部外旋肌群牽拉。外展——臀中、小肌牽拉。遠端：向后、向上、向內(nèi)移位——內(nèi)收肌群牽拉。第92頁②中1/3：有重合，移位。移位無一定規(guī)律，多數(shù)近端——外展屈曲傾向，遠端——向內(nèi)上方移位——內(nèi)收肌牽拉，骨折端向前外成角。

第93頁③下1/3骨折：遠端向后移位——關(guān)節(jié)囊、腓腸?。ㄆ鹩诠晒莾?nèi)、外髁）牽拉。下1/3骨折可壓迫或刺傷腘動、靜脈，坐骨神經(jīng)損傷少見，因行于股二頭肌與大收肌之間，與股骨干相隔。第94頁第95頁三、診查重點1、外傷史。2、癥狀和體征。3、X線：正、側(cè)位片（包括髖、膝關(guān)節(jié)）。第96頁癥狀和體征：①局部腫脹，疼痛，功能障礙。②皮下瘀斑，局部壓痛，縱軸叩擊痛（＋），骨擦音，異常活動，畸形（短縮、成角、旋轉(zhuǎn)）。第97頁③嚴密注意P、R、BP。成人股骨干骨折（閉合性）一般出血達500-1000ml，再加上創(chuàng)傷后劇烈疼痛，容易引發(fā)休克。④合并腘動、靜脈損傷（壓迫、刺傷）：腘窩部有巨大血腫，小腿（包括足）（缺血和缺氧使肢體神經(jīng)和肌肉功能受損）運動和感覺障礙，足背動脈、脛后動脈（為腘動脈直接延續(xù)）搏動削弱或消失，末稍循環(huán)障礙——足背皮溫下降，皮膚蒼白。第98頁⑤合并脂肪栓塞：心動過速、發(fā)熱、呼吸困難、皮膚粘膜出血以及神經(jīng)系統(tǒng)一系列癥狀。⑥擠壓綜合癥。第99頁X線第100頁第101頁第102頁第103頁第104頁四、治療1、現(xiàn)場急救處理：應(yīng)就地固定患肢。嚴禁在受傷現(xiàn)場脫衣褲，脫鞋或無須要檢查。有木板可在患肢內(nèi)、外側(cè)各放一條，內(nèi)側(cè)達會陰部，外側(cè)超出骨盆平面，用繃帶固定。無木板，可將患肢和健肢用繃帶或布帶捆在一起。固定后急送醫(yī)院。第105頁2、骨折處理①無移位骨折：不需復(fù)位。夾板固定＋連續(xù)牽引（骨牽引、皮牽引），8-10周；新生兒；竹簾固定2-3周。第106頁②有移位骨折：成人有移位骨折：A、手法復(fù)位＋夾板固定＋連續(xù)牽引a、手法復(fù)位（最佳在麻醉下進行）：適用于橫斷、斜形骨折?；颊哐雠P，一助手固定骨盆，一助手用雙手握小腿上段順勢拔伸牽引，并將患肢屈髖、屈膝90°，沿股骨縱軸拔伸牽引，重合糾正后，按不一樣部位采取不一樣手法。第107頁上1/3骨折：維持牽引下，術(shù)者握住骨折遠端前屈、外展、外旋。中1/3骨折：維持牽引下，術(shù)者遠端外展，用手由外向內(nèi)擠壓斷端向外成角處，再內(nèi)、外、前、后擠壓。

下1/3骨折：維持牽引下，以兩手置于腘窩內(nèi)做支點，將骨折遠端由后向前向近端推擠。第108頁

b、夾板固定：四塊。根據(jù)不一樣位置放置不一樣固定墊。上1/3骨折：近端前側(cè)和外側(cè)——避免近端外展、外旋、屈曲。中1/3骨折：斷端外側(cè)、前側(cè)——避免向前外成角。下1/3骨折：近端前側(cè)——避免斷端前后移位。新生兒可用竹簾固定。第109頁第110頁c、連續(xù)牽引：時間8-10周（定期拍片復(fù)查）。(1)皮牽引（較少用）：用于年老、體弱者，不超出5kg。

(2)骨牽引①股骨髁上：中1/3骨折，下1/3骨折（遠端向后移位）。中1/3：外展中立位；下1/3：屈髖屈膝中立位。

②脛骨結(jié)節(jié)：上1/3、下1/3骨折（近端向前移位），患肢置于屈髖外展位。避免過牽，發(fā)覺位置不良及時調(diào)整重量及方向，又要保持牽引效能，又要避免過牽。第111頁第112頁

B、連續(xù)牽引（復(fù)位）＋夾板固定。適用：粉碎、斜形、螺旋形骨折。a、連續(xù)牽引，辦法、部位等同前。b、夾板固定：同前。第113頁C、切復(fù)內(nèi)固定適應(yīng)癥：a、手法或牽引不能達成整復(fù)要求骨折b、合并神經(jīng)、血管損傷；c、多發(fā)骨折；d、嚴重開放骨折，時間短無感染。手術(shù)辦法：a、髓內(nèi)針。b、鋼板內(nèi)固定。c、交鎖髓內(nèi)釘。第114頁a、髓內(nèi)針——目前基本不用。（1）適應(yīng)癥：股骨上、中1/3橫斷、短斜形、粉碎時性骨折，多段骨折。（2）方式：逆行髓內(nèi)針穿針法；順行髓內(nèi)針穿針法。（3）術(shù)后不需外固定。二周后即可下地扶拐行走，臨床愈合后棄拐行走，骨折愈合1年半后拔除髓內(nèi)針。第115頁b、鋼板內(nèi)固定：（1）適應(yīng)癥：股骨干上、中、下1/3橫行、短斜形骨折。（2）方式：加壓鋼板。鋼板應(yīng)放在張力側(cè)即股骨干外側(cè)略偏后（股骨粗線向外旁開1cm），放置鋼板后，經(jīng)鋼板加壓，使張力側(cè)轉(zhuǎn)變壓力側(cè)。

術(shù)后處理：加壓鋼板不作外固定，3-5天后扶拐下地，骨折愈合后負重棄拐行走。第116頁第117頁c、交鎖髓內(nèi)釘（順行、逆行）：術(shù)后處理同鋼板。第118頁第119頁第120頁第121頁第122頁絞鎖髓內(nèi)釘固定1絞鎖髓內(nèi)釘固定2第123頁小朋友：A、垂直懸吊皮膚牽引：適用于3歲下列（包括3歲）