中心靜脈導(dǎo)管

中心靜脈導(dǎo)管第1頁概述中心靜脈在右心房上下5厘米以內(nèi)上下腔靜脈統(tǒng)稱為中心靜脈第2頁概述概念經(jīng)體表穿刺至對(duì)應(yīng)靜脈，插入多種導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端開口部位至中心靜脈，即為中心靜脈穿刺術(shù)。利用其測(cè)定多種生理學(xué)參數(shù)，同步也可為多種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺乏伎倆。第3頁1733年StephenHales玻璃管插入母馬IJV測(cè)壓1923年Bleichroder首先用于人體1929年Forssman對(duì)急救給藥意義1952年Awbaniac初次報(bào)告SCV1962年Wilson介紹監(jiān)測(cè)CVP1966年HermosuraColleagues首先報(bào)告IJV歷史第4頁治療

a.外周靜脈穿刺困難b.長期輸液治療c.大量、迅速擴(kuò)容通道d.胃腸外營養(yǎng)治療e.藥品治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術(shù)適應(yīng)范圍第5頁

監(jiān)測(cè)

a.危重病人急救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)

bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)c心導(dǎo)管檢查明確診斷適應(yīng)范圍第6頁急救a.放置起搏器電極

b急救用藥適應(yīng)范圍第7頁適應(yīng)癥靜脈大量迅速輸注低滲、高滲、刺激性溶液；較長時(shí)間靜脈通路；監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；血液透析或血液濾過；靜脈高營養(yǎng)通路；外周靜脈穿刺困難處理；急癥補(bǔ)液和抽血；減少工作量。第8頁

禁忌證

廣泛上下腔靜脈系統(tǒng)血栓形成

穿刺點(diǎn)局部皮膚有感染凝血功能障礙不合作，燥動(dòng)不安病人第9頁*頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)*鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)*股靜脈穿刺置管術(shù)第10頁穿刺部位：上腔靜脈第11頁選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成始終線b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)c.右側(cè)無胸導(dǎo)管第12頁穿刺部位：上腔靜脈第13頁穿刺部位：下腔靜脈第14頁ARROW中心靜脈導(dǎo)管獨(dú)特四大專利設(shè)計(jì)由尾端置入導(dǎo)絲藍(lán)空針有良好手感導(dǎo)絲推送架特殊聚脲胺酯材質(zhì)導(dǎo)管一體化藍(lán)色柔軟尖端設(shè)計(jì)第15頁ARROWRaulerson藍(lán)空針尾端置入導(dǎo)絲——避免常規(guī)辦法容易產(chǎn)生氣栓和出血

注射器針柄中有一根不銹鋼管道直通尖端。其前部有兩個(gè)小孔，目標(biāo)是回抽針柄時(shí)使血液能夠進(jìn)入注射器筒。 其后部為兩個(gè)單向閥門。此設(shè)計(jì)能夠很方便地自針柄尾端將導(dǎo)絲通過此不銹鋼管道送入靜脈中，同步，兩個(gè)單向閥門起到制止外界空氣進(jìn)入血管/避免血液流出而被污染/夾住導(dǎo)絲避免滑脫作用。第16頁優(yōu)秀導(dǎo)絲及推送架“J”形柔軟尖端——不損傷血管內(nèi)壁增加手感突起——使推送導(dǎo)絲愈加便利導(dǎo)絲尖端柔軟，彎曲成”J”形，起到導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入血管作用，尤其是在血管彎曲和分叉處更顯出作用，導(dǎo)絲進(jìn)入血管后恢復(fù)成尖端圓鈍不會(huì)對(duì)血管內(nèi)壁損傷。尾端柔軟，呈直形，方便某些小血管穿刺及置管。導(dǎo)絲本身由不銹鋼絲一體成型，牢靠并且受力均勻，導(dǎo)絲身上標(biāo)有刻度?？紤]到醫(yī)生使用方便，在支架前端安裝了推送器，利于醫(yī)生戴手套時(shí)操作，既能夠單手操作導(dǎo)絲又不會(huì)導(dǎo)絲打滑，能夠很清楚感受到導(dǎo)絲送入深度。第17頁特殊聚脲胺酯材質(zhì)特殊聚脲胺酯材質(zhì)——1.血栓難以在導(dǎo)管壁形成2.對(duì)血管內(nèi)皮刺激最小具有優(yōu)秀組織相容性/熱敏性/延展性特點(diǎn)。組織相容性:不會(huì)對(duì)組織造成刺激,到血液中變很光滑,不致血栓。熱敏性:導(dǎo)管遇熱后會(huì)變非常柔軟。減少對(duì)血管內(nèi)皮損傷延展性：即指材料韌性強(qiáng)。所有以上特點(diǎn)表達(dá)此導(dǎo)管非常適合作為中心靜脈中留置導(dǎo)管。第18頁藍(lán)色柔軟尖端藍(lán)色柔軟尖端——不損傷血管內(nèi)皮尖端設(shè)計(jì)獨(dú)具匠心：減少血栓形成。避免導(dǎo)管尖端損傷血管內(nèi)壁。特殊逐漸變細(xì)楔形構(gòu)造，方便穿刺。第19頁其他構(gòu)造導(dǎo)管管身上標(biāo)有刻度，方便理解置入深度。有兩處縫合點(diǎn)，其一為管身上原有，其二為包裝中專門配備可隨意調(diào)整位置固定翼，愈加有助于固定導(dǎo)管。管身有延長透明管，便于接輸液器和觀測(cè)液體顏色和流動(dòng)。配備壓力探針。利于判斷動(dòng)脈/靜脈，減少操作失誤。不透X線，能夠隨時(shí)在X片中證明導(dǎo)管尖端位置。第20頁多種規(guī)格ARROW導(dǎo)管單腔導(dǎo)管雙腔導(dǎo)管三腔導(dǎo)管第21頁多腔導(dǎo)管橫切面示意圖第22頁中心靜脈導(dǎo)管包裝第23頁●操作辦法一、物品準(zhǔn)備

a.靜脈穿刺包：手套、消毒用具、注射器、生理鹽水、局麻藥

b.深靜脈導(dǎo)管第24頁二、體位a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°C.穿刺側(cè)大腿外展、外旋30~45°三、消毒、鋪巾第25頁四、局麻定位

a.1％procaineor1%lidocaine3~4mlb.試穿，探明位置、方位和深度五、穿刺置管

第26頁體位第27頁穿刺點(diǎn)－頸內(nèi)靜脈胸骨柄鎖骨胸鎖乳突肌第28頁穿刺點(diǎn)－鎖骨下靜脈第29頁穿刺點(diǎn)－股靜脈腹股溝韌帶縫匠肌股神經(jīng)股動(dòng)脈股靜脈長收肌第30頁頸內(nèi)靜脈穿刺辦法（１）第31頁頸內(nèi)靜脈穿刺辦法（２）頸外靜脈第32頁頸內(nèi)靜脈穿刺辦法（３）ABA：在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)進(jìn)針，與乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行穿刺，針尖對(duì)準(zhǔn)同側(cè)乳頭，針軸與額平面呈45~60°角。B：在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點(diǎn)上緣進(jìn)針，針頭指向骶尾，向前對(duì)準(zhǔn)胸骨上切跡，針軸與矢狀面及水平面呈45°角，在2.5~3厘米左右深度內(nèi)應(yīng)能進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。第33頁鎖骨下靜脈穿刺辦法（１）第34頁鎖骨下靜脈穿刺辦法（２）第35頁鎖骨下靜脈穿刺辦法（３）第36頁鎖骨下靜脈穿刺辦法（５）在鎖骨中/內(nèi)1/3段交界處下方1厘米處定點(diǎn)，注射器和穿刺針與額面平行，穿刺針指向內(nèi)側(cè)稍上方，緊貼在鎖骨后，對(duì)準(zhǔn)胸骨柄上切跡進(jìn)針，深度為3~5厘米。第37頁股靜脈穿刺辦法股靜脈穿刺與其他辦法有很大區(qū)分，在解剖上股靜脈位于腹股溝韌帶下股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，外側(cè)為股神經(jīng)，因此，股靜脈穿刺需要在摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)后在其內(nèi)側(cè)穿刺。穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶下方2~3厘米，股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)1厘米，針與皮膚呈45角，對(duì)準(zhǔn)對(duì)側(cè)耳進(jìn)針第38頁ARROW(1)在已經(jīng)選定穿刺點(diǎn)上，先做消毒/鋪巾/局部麻醉準(zhǔn)備。取出藍(lán)空針，抽吸1毫升生理鹽水在其中，按照該穿刺位置操作要領(lǐng)穿刺，針尖斜面指向心臟方向，邊進(jìn)針邊回吸直到抽到血液。注意:穿刺針與皮膚角度針尖斜面朝向第39頁ARROW(2)大多數(shù)情況下，能夠通過觀測(cè)血液顏色（動(dòng)脈血為鮮紅色，靜脈血為暗紅色）來確認(rèn)穿刺針尖是否在靜脈內(nèi)。某些情況下（如：低氧血癥，貧血），也許不能用顏色辨別動(dòng)脈/靜脈。ARROW提供了特殊構(gòu)造來處理。將壓力探針（pressureprobe）連接壓力換能器后插入藍(lán)空針尾端小孔，自監(jiān)護(hù)儀上得到靜脈波形（如右上角圖形）?；蛘?，將壓力探針接到靜脈輸液器尾端后，插入藍(lán)空針尾端小孔，若見到鹽水滴入通暢即為靜脈，若鹽水不能滴入說明位置錯(cuò)誤，若有血液返回到輸液器中說明穿刺入動(dòng)脈。第40頁ARROW(3)確認(rèn)針尖在靜脈中。取出導(dǎo)引鋼絲，首先將“J”尖端退回呈直形，然后，將支架尖端插入藍(lán)空針尾端，輕輕用拇指推送導(dǎo)引鋼絲并觀測(cè)刻度和感受進(jìn)入是否通暢，使導(dǎo)引鋼絲通暢進(jìn)入至30厘米（即在導(dǎo)引鋼絲上三道黑線達(dá)到藍(lán)空針尾端小孔處）。第41頁ARROW(4)輕柔退出穿刺針。在開始退出時(shí)，針尖尚未離開皮膚，為避免針將導(dǎo)絲帶出，拇指應(yīng)當(dāng)稍用力頂?shù)綄?dǎo)絲。當(dāng)針尖離開皮膚后，另一只手捏住導(dǎo)絲皮膚端，將穿刺針完全退離導(dǎo)絲。第42頁ARROW(5)當(dāng)將要插入導(dǎo)管較粗時(shí)（如：7F以上），需要用刀片將穿刺點(diǎn)皮膚切開部分，以防置管時(shí)阻力太大。第43頁ARROW(6)取出擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲置入到穿刺點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)進(jìn)入皮膚及皮下組織，以擴(kuò)張將來導(dǎo)管途徑，擴(kuò)張后將該擴(kuò)張器退回。第44頁ARROW(7)自包裝盒中取出導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)送入病人靜脈內(nèi)。頸內(nèi)靜脈途徑導(dǎo)管送入14~15厘米深度，鎖骨下靜脈途徑導(dǎo)管送入15~16厘米深度，股靜脈途徑導(dǎo)管送入25~30厘米深度。注意:不要將導(dǎo)絲末端一起送入體內(nèi)第45頁ARROW(8)導(dǎo)管置入后，用注射器連接延長管尾端并抽吸，應(yīng)當(dāng)回血通暢，證明導(dǎo)管尖端在靜脈血管中。然后，將不會(huì)立雖然用管徑中注入肝素生理鹽水以避免凝血?？p合點(diǎn)縫在皮膚上固定。第46頁六、固定

粘貼，縫線

第47頁中心靜脈插管并發(fā)癥急性并發(fā)癥空氣栓塞心包填塞導(dǎo)管斷裂形成栓子穿刺進(jìn)入動(dòng)脈心律失常神經(jīng)損傷導(dǎo)管位置放置錯(cuò)誤氣胸、血胸留置期并發(fā)癥導(dǎo)管有關(guān)性感染導(dǎo)管有關(guān)性血栓形成胸腔積液、血管損傷第48頁急性并發(fā)癥預(yù)防及處理（1）第49頁急性并發(fā)癥預(yù)防及處理（2）第50頁急性并發(fā)癥預(yù)防及處理（3）第51頁急性并發(fā)癥預(yù)防及處理（4）第52頁留置期并發(fā)癥處理和預(yù)防（1）第53頁留置期并發(fā)癥處理和預(yù)防（2）第54頁嚴(yán)格無菌操作及認(rèn)真護(hù)理，在預(yù)防導(dǎo)管感染中起主要作用！第55頁中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格按照無菌術(shù)操作。

護(hù)理常規(guī)：使用10cc以上注射器。X光檢查－－插管成功后，常規(guī)做放射線檢查，以明確導(dǎo)管尖端位置。脈沖沖管－－導(dǎo)管在留置病人體內(nèi)時(shí)，一定要保持導(dǎo)管通暢。每次輸液/抽血等處置后，用肝素生理鹽水2～3毫升沖洗導(dǎo)管內(nèi)腔。正壓封管－－每日輸液畢用0.4%構(gòu)椽酸鈉或10-1000u/ml肝素溶液6-8毫升封管，注意邊注射邊退針使導(dǎo)管全程均注有抗凝劑。

第56頁靜脈輸液器需要每日更換。穿刺點(diǎn)每天消毒換藥，并觀測(cè)穿刺點(diǎn)有沒有紅/腫/滲液。盡可能使用肝素帽，最佳每七天更換一次，避免感染及漏氣。

第57頁覆蓋物使用抱負(fù)敷料應(yīng)當(dāng)具有如下特點(diǎn)：安全舒適，易于使用，透氣性能良好，防水防菌，價(jià)格便宜；更換敷料時(shí)嚴(yán)格無菌操作，皮膚消毒區(qū)域應(yīng)大于使用敷料大??；更換敷料時(shí)讓病人頭偏向另一側(cè)，以減少感染機(jī)會(huì)；定期更換敷料，提議每二十四小時(shí)最少一次；每天檢查穿刺點(diǎn)情況，發(fā)覺紅斑、觸痛、滲出或?qū)Ч芪恢貌徽＜皶r(shí)更換敷料。第58頁導(dǎo)管堵塞輸液不暢時(shí)，先用抗凝劑抽吸見有血塊吸出再注入抗凝劑，不可用力加壓沖導(dǎo)管，避免血塊栓塞，更不可用導(dǎo)絲通管使血凝塊直接進(jìn)入血循環(huán)。取血樣時(shí)應(yīng)遲緩抽取以免溶血為避免導(dǎo)管不小心滑出，穿刺/換藥后一定要將導(dǎo)管體外部分牢靠固定。正確統(tǒng)計(jì)每天出入液量，每分鐘輸液速度。

第59頁步驟1：在連接各部件前，關(guān)閉延長管，以免空氣進(jìn)入

導(dǎo)管堵塞處理第60頁步驟2：打開延長管夾（水止卡），旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通導(dǎo)管堵塞處理第61頁步驟3：回抽10毫升注射器針?biāo)ㄖ?~9毫升刻度以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓導(dǎo)管堵塞處理第62頁步驟4：旋轉(zhuǎn)三通，使3毫升注射器與導(dǎo)管管腔通在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管