支架內(nèi)再狹窄-課件

支架內(nèi)再狹窄支架內(nèi)再狹窄1支架內(nèi)再狹窄心內(nèi)一張仁杰支架內(nèi)再狹窄心內(nèi)一張仁杰2

冠心病介入三個階段的再狹窄PTCA:簡單病變適應(yīng)證較窄，再狹窄高，血管負(fù)性重構(gòu)和彈性回縮BMS:復(fù)雜病變適應(yīng)證較寬，再狹窄較高(難治性病變)，內(nèi)膜增生DES:適應(yīng)證拓寬，再狹窄明顯降低，遠期

效果？(晚期追趕)，再狹窄機制？DES再狹窄的原因機械或手術(shù)相關(guān)因素

冠心病介入三個階段的再狹窄PTCA:簡單病變適應(yīng)證較窄，再3再狹窄的概念（1）造影再狹窄：指的是介入治療后冠狀動脈造影顯示血管內(nèi)徑再次狹窄≥50%支架再狹窄（ISR）：是指冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)支架血管狹窄≥50％，在支架邊緣外5mm之內(nèi)的新的增生性病變一般也考慮為支架相關(guān)的再狹窄病變注：晚期管腔丟失：在再狹窄的研究中主要的結(jié)果參數(shù)

（晚期管腔丟失=術(shù)后的MLD-隨訪時的MLD)再狹窄的概念（1）造影再狹窄：指的是介入治療后冠狀動脈造影顯4再狹窄的概念（2）ARC（AcademicResearchConsortium）缺血驅(qū)動的再次血運重建：造影再狹窄（直徑狹窄≥50%）合并如下情況之一：

推測與靶血管相關(guān)的心絞痛復(fù)發(fā)；推測與靶血管相關(guān)的靜息（心電圖改變）或運動試驗（或等同于）缺血的客觀證據(jù)；任何侵入性功能檢測異常（如冠狀動脈血流儲備，F(xiàn)FR<0.80），已經(jīng)發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)超聲（IVUS）最小管腔面積≤4mm2（左主干<6mm2），與異常FFR相關(guān)，且可能需要隨后的靶病變重建。即使缺乏上述缺血的證據(jù)或癥狀，直徑再狹窄≥70%的靶病變重建。再狹窄的概念（2）ARC（AcademicResearch5Within5mmfromStentMarginProximalEdgeDistalEdge5mm5mminstentinsegment支架再狹窄Within5mmfromStentMargin6IVUS:內(nèi)膜增生支架再狹窄IVUS:內(nèi)膜增生支架再狹窄7支架再狹窄的分型I型（局限性）：長度≤10mm，在支架內(nèi)或在支架邊緣的局部II型（彌漫性支架內(nèi)狹窄）：長度>10mm，不超出支架的邊緣III型（彌漫增生性支架內(nèi)再狹窄）：長度>10mm，并且延伸到鄰近的參考節(jié)段IV型：完全閉塞支架再狹窄的分型I型（局限性）：長度≤10mm，在支架內(nèi)或在8PatternsofIn-stentRestenosisFOCALDIFFUSEMehranRetal.Circulation1999;100:1872-78PatternsofIn-stentRestenosi9再狹窄的發(fā)生率PTCA術(shù)后3～6個月的再狹窄率高達30%～50%；金屬裸支架的ISR為10～30%；藥物洗脫支架的ISR為<10%再狹窄的發(fā)生率PTCA術(shù)后3～6個月的再狹窄率高達30%～10支架長度、血管直徑、支架設(shè)計支架長度小于20mm20-35mm大于35再狹窄率23.934.647.2血管直徑大于3.2mm2.80-3.2mm小于2.8再狹窄率20.428.438.6支架類型多網(wǎng)眼環(huán)型管狀雕刻纏繞型自膨脹型再狹窄率10204649支架長度、血管直徑、支架設(shè)計支架長度小于20mm20-35m11BMS:支架再狹窄的病變特征BMS支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高BMS后再狹窄多為彌漫性（難治性，臨床可能為“惡性”）BMS:支架再狹窄的病變特征BMS支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高12DES:支架再狹窄的特點DES使支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率降低DES后再狹窄多為局灶性（良性）DES:支架再狹窄的特點DES使支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率降低13GeorgeD,BimmerE,AdrianoCaixetaetal.In-StentRestenosisintheDrug-ElutingStentEra.JACC.2010,;56:1897–1907.MorphologicpatternofSES，PES，andBMSISRGeorgeD,BimmerE,AdrianoCa14再狹窄的危險因素臨床情況

糖尿病（最肯定的支架內(nèi)再狹窄的臨床預(yù)測因素）、炎癥等病變特點

大隱靜脈橋血管病變、彌漫性病變、小血管、慢性閉塞病變、開口病變、

分叉病變、再狹窄病變等

操作因素

明顯的殘余狹窄、支架膨脹不全、重疊支架等支架因素

支架種類、支架斷裂等再狹窄的危險因素臨床情況15臨床上造影再狹窄和臨床再狹窄相關(guān)性并不十分顯著支架再狹窄的后果

無癥狀無缺血證據(jù)癥狀復(fù)發(fā)或加重急性冠脈綜合癥(1/3的再狹窄）猝死（尤其左主干PCI術(shù)后再狹窄）臨床上造影再狹窄和臨床再狹窄相關(guān)性并不十分顯著支架再狹窄的后16PCI后再狹窄需要血運重建左主干病變PCI后再狹窄大血管病變PCI后再狹窄病變供血范圍大PCI后再狹窄多支、多處血管PIC后再狹窄多次PCI后再狹窄PCI后再狹窄需要血運重建左主干病變PCI后再狹窄17血運重建的定義靶病變血運重建(TLR):

對經(jīng)過治療的冠狀動脈節(jié)段再次進行介入治療或?qū)?/p>

靶血管進行CABG。靶血管血運重建(TVR):為TLR的擴展，包括靶血管的再次介入治療，而不考慮狹窄在被治療節(jié)段中的位置。血運重建的定義靶病變血運重建(TLR):18PCI后再狹窄的血運重建的方法PCI再次支架置入（藥物洗脫支架）球囊擴張（包括切割球囊、藥物洗脫球囊）斑塊旋磨術(shù)斑塊旋切術(shù)準(zhǔn)分子激光冠狀動脈成形術(shù)冠脈內(nèi)放療CABGPCI后再狹窄的血運重建的方法PCI19一、球囊擴張單純球囊擴張（PTCA）優(yōu)勢：安全、有效、快捷，近期療效明顯；劣勢：遠期再狹窄復(fù)發(fā)率高。一、球囊擴張單純球囊擴張（PTCA）20球囊擴張切割球囊（CuttingBalloon，CB）

球囊擴張切割球囊（CuttingBalloon，CB）21切割球囊注意事項切割球囊外形粗且僵硬，不易通過狹窄病變；切割球囊到位后需緩慢加壓，最終壓力不宜過大，壓力切忌超過設(shè)定限度，否則可能會引起球囊刀片嵌入支架內(nèi)，導(dǎo)致球囊不能回撤；撤回切割球囊前應(yīng)在球囊壓力充分釋放后，避免刀片不能完全回縮到球囊皺褶，從而回撤時損傷血管壁。切割球囊注意事項切割球囊外形粗且僵硬，不易通過狹窄病變；22球囊擴張藥物洗脫球囊（DrugElutingBalloon，DEB）（1）光滑的表面增加了器械的輸送性（2）球囊攜帶抗增殖藥物不額外增加金屬層（3）避免了操作造成的損傷，保證藥物平穩(wěn)均勻釋放（4）沒有聚合物層，避免了持續(xù)性內(nèi)皮化障礙球囊擴張藥物洗脫球囊（DrugElutingBalloo23DEB的臨床應(yīng)用（1）相對于常規(guī)球囊PTCA，藥物洗脫球囊預(yù)防再狹窄效果更加明顯；（2）相對于DES治療彌漫型ISR，藥物洗脫球囊并未顯現(xiàn)優(yōu)勢；（3）藥物洗脫球囊的在ISR患者中的應(yīng)用，擁有前景但仍需進一步臨床探索SchellerB,etal.NEnglJMed2006;355:2113–24.SchellerB,etal.ClinResCardiol2008;97:773–81.SeijiHabara,etJACC:CARDIOVASCULARINTERVENTIONS.2011;4:149-54.SunaoNakamuraetal.JACC,57:1638.DEB的臨床應(yīng)用（1）相對于常規(guī)球囊PTCA，藥物洗脫球囊預(yù)24二、冠狀動脈旋磨術(shù)旋磨操作原理：驅(qū)動桿導(dǎo)絲鉆石涂層磨頭1.25mm-2.5mm(0.25mmincrements)

鞘管

4.3frenchO.D.二、冠狀動脈旋磨術(shù)旋磨操作原理：驅(qū)動桿導(dǎo)絲鉆石涂層磨頭25冠狀動脈旋磨術(shù)冠狀動脈旋磨術(shù)26冠狀動脈旋磨術(shù)在ISR中的應(yīng)用斑塊旋磨對于支架內(nèi)再狹窄的治療是安全的；晚期效果研究結(jié)果存在差異［1］；2014年ACCF/AHA/SCAIPCI指南［2］：RA不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于原位病變或支架內(nèi)再狹窄（IIIA）1.AlbieroR,etal.JAmCollCardiol2004;43:943–949.2.GlennN.Circulation2011,124:e574-e651.冠狀動脈旋磨術(shù)在ISR中的應(yīng)用斑塊旋磨對于支架內(nèi)再狹窄的治療27三、藥物洗脫支架（DES）DES治療再狹窄的機制：減少球囊擴張后的冠脈彈性回縮；對病變局部提供緩慢和長期高濃度的藥物釋放，抑制細(xì)胞過度增生和抗血管負(fù)性重構(gòu)。三、藥物洗脫支架（DES）DES治療再狹窄的機制：28GlennN.Circulation2011,124:e574-e651.DES治療PTCA和BMS術(shù)后ISR2014年ACCF/AHA/SCAI關(guān)于PCI指南：患者在PTCA術(shù)后出現(xiàn)臨床再狹窄，如果解剖結(jié)構(gòu)允許以及能夠依從和耐受雙聯(lián)抗血小板治療，應(yīng)該采取BMS或DES治

療（IB）；

患者在BMS術(shù)后出現(xiàn)臨床再狹窄，如果解剖結(jié)構(gòu)適合以及能夠依從和耐受雙聯(lián)