脾腫大及切除護理查房(同名94)課件

脾腫大及脾切除術(shù)護理

ICU5月護理查房知識點脾腫大及脾切除術(shù)護理

ICU5月護理查房知識點1ICU5月護理查房知識點1、脾臟解剖、生理功能2、脾腫大定義及常見病因3、脾切除術(shù)后護理4、復(fù)習ICU鎮(zhèn)靜評分5、呼吸功能評估ICU5月護理查房知識點1、脾臟解剖、生理功能2脾臟位置脾臟位于左季肋部深處，膈面被第9～11肋遮蓋，其長軸平行于第10肋。脾臟是人體最大的淋巴器官，質(zhì)軟且脆。正常人脾的體積約為12-14cm×7-10cm×3-4cm，脾重100g～250g，并依個體情況、病理狀態(tài)而各異。脾臟位置脾臟位于左季肋部深處，膈面被第9～11肋遮蓋，其長軸3脾臟毗鄰脾臟毗鄰胃、胰尾、左腎和左腎上腺、結(jié)腸脾曲、膈等重要結(jié)構(gòu)，并形成相互聯(lián)接的韌帶：與胃大彎間形成脾胃韌帶，與左腎間形成脾腎韌帶，與橫膈間形成脾膈韌帶，與結(jié)腸脾曲構(gòu)成脾結(jié)腸韌帶。脾臟毗鄰脾臟毗鄰胃、胰尾、左腎和左腎上腺、結(jié)腸脾曲、膈等4脾臟的血供

脾臟是血液循環(huán)非常豐富的高度血管化器官，脾內(nèi)和脾周的血管解剖具有各自的特點。脾臟具有雙重血液循環(huán)系統(tǒng)，即脾蒂的主干血管和脾周韌帶內(nèi)的側(cè)支血管，具有各自重要的解剖學意義。脾臟的血供

脾臟是血液循環(huán)非常豐富的高度血管化器官，脾內(nèi)和5生理功能

1、免疫功能：表現(xiàn)在其對血液有濾過作用，含大量的免疫活性細胞如巨噬細胞、T細胞、B細胞、NK細胞、K細胞、LAK細胞、樹突狀細胞等，產(chǎn)生Tuftsin因子、調(diào)理素（opsonin）、補體、備解素（properdin）、內(nèi)源性細胞毒因子等免疫活性因子，具有抗感染及抗腫瘤免疫等重要功能。

生理功能

1、免疫功能：6生理功能

2、造血和儲血、濾血及毀血：脾臟造血始于胎齡12周時，可持續(xù)至出生，其后脾臟失去造血能力。嚴重貧血、某些類型白血病和傳染病及某些破壞血細胞的藥物中毒時，脾內(nèi)含有少量造血干細胞，約為骨髓的1／10，可發(fā)揮造血功能。脾臟通過血竇發(fā)揮儲血作用，劇烈運動、失血或情緒激動時，脾竇內(nèi)血液即可進入循環(huán)。脾臟血流量可達150～250ml/min，占心輸出量的4％～5%。脾竇壁上的濾孔可濾除細菌、缺損或衰老的紅細胞、血小板和細胞碎片。脾臟清除血液中衰老紅細胞的能力強于肝臟、淋巴結(jié)、肺、骨髓等。生理功能2、造血和儲血、濾血及毀血：7生理功能3、參與內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能：人脾臟中有神經(jīng)內(nèi)分泌細胞。正常的脾臟能分泌激素，具有多種內(nèi)分泌激素受體，廣泛參與內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。4、其它功能：脾臟具有產(chǎn)生Ⅷ因子功能，臨床上可據(jù)此采用同種脾移植和脾細胞輸注治療甲型血友病。生理功能3、參與內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能：8脾臟腫大的病因很多，按發(fā)生機制歸納起來可分為下述五類：脾臟腫大的病因很多，按發(fā)生機制歸納起來可分為下述五類：9(一)感染性疾病所致脾臟腫大：因病原體刺激，引起巨噬細胞與淋巴細胞增生，導(dǎo)致脾臟充血而腫大。伴脾臟腫大的急性感染性疾病包括：傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、巨細胞病毒感染、傷寒與副傷寒、敗血癥等。

伴脾腫大的慢性感染性疾病包括：結(jié)核病、梅毒、真菌感染及血吸蟲病等。

直接侵犯脾臟的感染，如脾膿腫，脾結(jié)核性肉芽腫等。

(一)感染性疾病所致脾臟腫大：因病原體刺激，引起巨噬細胞與淋10（二）充血性脾臟腫大：因脾臟靜脈壓力增高，脾臟血液回流受阻、淤血，而導(dǎo)致體積增大。常見于各種原因引起的慢性心功能不全、慢性縮窄性心包炎、各種原因所致的肝硬化及門靜脈或脾靜脈血栓形成等。

充血性脾腫大，常伴腹水。由于紅髓內(nèi)單核巨噬細胞與淋巴細胞增生，小梁增厚，脾索增寬，故充血性脾大易伴有脾功能亢進。CT除了發(fā)現(xiàn)脾增大外，還能發(fā)現(xiàn)肝臟呈結(jié)節(jié)狀改變、尾葉增大、腹水、胃底和食管下段靜脈曲張和增粗扭曲的側(cè)支循環(huán)血管。

（二）充血性脾臟腫大：因脾臟靜脈壓力增高，脾臟血液回流受阻、11（三）異常免疫反應(yīng)所致脾臟腫大：類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜、風濕熱、白塞病等疾病的患者，可因機體免疫功能異?？哼M，使脾臟內(nèi)淋巴細胞、巨噬細胞增生，而出現(xiàn)脾大。

Felty綜合征，是指類風濕性關(guān)節(jié)炎合并白細胞減少及脾腫大的特殊類型，患者在關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)數(shù)月到數(shù)十年后，出現(xiàn)中性粒細胞減少（或缺乏）伴感染，脾臟腫大為中至重度。

（三）異常免疫反應(yīng)所致脾臟腫大：類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼12（四）血液病所致脾臟腫大：按發(fā)生機理可分為：1、紅細胞在脾內(nèi)破壞增加：

貧血、黃疸伴脾大，是慢性溶血的典型臨床表現(xiàn)。常見于遺傳性球形紅細胞增多癥、異常血紅蛋白分子病及自身免疫性溶血性貧血等。

2、脾臟髓樣化生：3、血液惡性腫瘤細胞浸潤：各類實體瘤很少轉(zhuǎn)移到脾臟，但各類白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病時，惡性細胞易浸潤脾臟，并引起脾臟腫大。

4、脾組織細胞增生（四）血液病所致脾臟腫大：按發(fā)生機理可分為：1、紅細胞在脾內(nèi)13（五）脾囊腫與脾腫瘤：脾囊腫，包括寄生蟲囊腫和非寄生蟲囊腫兩大類。前者有包蟲囊腫，后者包括先天性囊腫和假性囊腫（脾血腫退行性病變所致）。

脾臟腫瘤，有良、惡性之分。良性腫瘤包括：血管瘤、錯構(gòu)瘤、淋巴管瘤、纖維瘤等。惡性腫瘤，有原發(fā)和繼發(fā)之分，原發(fā)性有淋巴瘤、漿細胞瘤、纖維肉瘤等；繼發(fā)性，有癌轉(zhuǎn)移和黑色素瘤。（五）脾囊腫與脾腫瘤：脾囊腫，包括寄生蟲囊腫和非寄生蟲囊腫兩14臨床常用睥腫大分度標準脾大分度標準觸診是確定脾大的一個簡便方法。正常情況下，左側(cè)肋緣下不能觸及脾臟。當內(nèi)臟下垂、左側(cè)胸腔積液或氣胸時，偶爾于肋緣下可觸及脾下緣。臨床常用的脾大分度標準為：（1）輕度腫大：深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm。常見于急性感染、急性白血病、骨髓增生異常綜合征、結(jié)締組織病等。（2）中度腫大：脾腫大超過肋下2cm至臍水平線以上為中度腫大。常見于慢性溶血性貧血、肝硬化、慢性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、慢性感染等。（3）高度腫大：脾緣超過臍水平線以下或超過前正中線，也稱巨脾。常見于慢性粒細胞白血病、骨髓纖維化、黑熱病、血吸蟲病肝硬化及類脂質(zhì)沉積癥等。臨床常用睥腫大分度標準脾大分度標準觸診是確定脾大的一個簡便方15脾亢

脾功能亢進簡稱脾亢，指各種原因造成的伴隨脾臟腫大及血細胞過度消耗的臨床綜合癥。脾功能亢進是一種綜合癥，并不是一種獨立疾病的診斷名稱。血細胞、血小板等在過度腫大的脾臟濾過時被毀損，從而造成相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如貧血、粒細胞減少、血小板減少及骨髓造血活躍。脾亢脾功能亢進簡稱脾亢，指各種原因造成的伴隨脾臟腫大及血細16各種不同病因引起脾腫大外尚有伴隨體征：1.貧血、出血點或瘀斑：見于血液病性脾腫大、如各種類型的白血病、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。2.貧血、黃疸：見于溶血性貧血、慢性病毒性肝炎、肝硬化、惡性組織細胞病、敗血癥等。3.肝及淋巴結(jié)腫大：見于惡性淋巴瘤、淋巴細胞性白血病、結(jié)締組織病、贈性單核細胞增多癥，結(jié)節(jié)病及某些傳染性疾病等。4.肝病面容、肝掌及蜘蛛痣：見于慢性病毒性肝炎、肝硬化。5.各種類型的皮疹：多見于各種傳染病，或感染性疾病。如傷寒，斑疹傷寒、布氏桿菌病、敗血癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。6.水腫和腹水：見于慢性右心衰竭、縮窄性心包炎、肝硬化門脈高壓癥、下腔靜脈梗塞等。7.心臟擴大：見于各種心臟病引起的慢性心力衰竭、各種原因引起的大量心包積液。各種不同病因引起脾腫大外尚有伴隨體征：1.貧血、出血點或瘀斑17脾切除術(shù)后護理1.觀察有無內(nèi)出血常規(guī)測量血壓、脈搏和血紅蛋白的變化。觀察膈下脾窩引流管的情況，如有內(nèi)出血傾向，應(yīng)及時輸血補液，如確系持續(xù)性大出血，則應(yīng)考慮再次手術(shù)止血。脾切除術(shù)后護理1.觀察有無內(nèi)出血182.脾切除術(shù)對腹腔內(nèi)臟器（特別是胃）的刺激較大，所以應(yīng)置胃腸減壓管，防止術(shù)后發(fā)生胃擴張。術(shù)后2～3日再恢復(fù)進食，可先進流質(zhì)，以后逐漸進半流質(zhì)、普食。

3.很多施行脾切除術(shù)的病人，肝功能較差，術(shù)后應(yīng)充分補充維生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷時，應(yīng)及時采取相應(yīng)的防治措施。4.注意腎功及尿量的變化，警惕肝腎綜合征的發(fā)生。

2.脾切除術(shù)對腹腔內(nèi)臟器（特別是胃）的刺激較大，所以應(yīng)置195.術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，以防治全身和膈下感染。6.及時測定血小板計數(shù)，如迅速上升達50×109/L以上，則可能發(fā)生脾靜脈血栓，如再出現(xiàn)劇烈的腹疼和血便，則提示血栓已蔓延到腸系膜上靜脈中，須及時使用抗凝血治療，必要時手術(shù)治療5.術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，以防治全身和膈下感染。20術(shù)后并發(fā)癥1.腹部并發(fā)癥①出血：術(shù)后遲發(fā)性腹內(nèi)出血常發(fā)生在脾功能亢進和肝功能不佳的病人。對于這些病人應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。術(shù)后并發(fā)癥1.腹部并發(fā)癥21②膈下感染或膿腫：多繼發(fā)于膈下積血的病人。術(shù)后3～4日后，體溫又復(fù)升高者，要高度警惕，及時詳查。如已形成膿腫，應(yīng)及時切開引流。③術(shù)后急性胰腺炎：雖較少見，但病情很嚴重，常由于術(shù)中損傷引起。對于有劇烈上腹或左上腹疼痛的病人，應(yīng)及時測定胰淀粉酶，以明確診斷，及時處理。②膈下感染或膿腫：222.肺部并發(fā)癥肺不張和肺炎最為常見，尤其是老年人更易發(fā)生。如有左側(cè)胸腔反應(yīng)性積液，應(yīng)疑有膈下感染，但亦可為肺部并發(fā)癥所致，應(yīng)及時行胸腔穿刺抽液，進一步診治。2.肺部并發(fā)癥233.其他并發(fā)癥①脾靜脈炎：術(shù)中結(jié)扎脾靜脈后，因近端成為盲端，故極易產(chǎn)生血栓，如并發(fā)感染后常出現(xiàn)高熱、腹痛和敗血癥等癥狀，應(yīng)注意防治。脾靜脈炎常為脾切除術(shù)后高熱不退的主要原因，但也須注意除外由于脾切除術(shù)后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。②術(shù)后黃疸和肝昏迷：多發(fā)生在肝硬變的病人，一般預(yù)后較差，應(yīng)提高警惕，及時防治3.其他并發(fā)癥24脾熱脾切除術(shù)后發(fā)熱，又稱脾熱，是脾切除術(shù)后常見的并發(fā)癥。與一般腹部手術(shù)后l周內(nèi)創(chuàng)傷性反應(yīng)發(fā)熱不同，脾熱持續(xù)時間長，一般2～3周，長的可達數(shù)月之久，體溫一般約在38℃，甚至可高達39℃，血中白細胞常常較高波動不穩(wěn)。對這些患者首先要排除全身性感染，其次排除局部感染，如切口感染、膈下感染、肺部感染等常見術(shù)后并發(fā)癥，這類患者習慣上稱為脾熱。脾熱脾切除術(shù)后發(fā)熱，又稱脾熱，是脾切除術(shù)后常見的并發(fā)癥。與一25常見導(dǎo)致脾熱因素(1)脾窩積血、積液或感染。由于術(shù)后脾窩局部遺留有較大間隙、門靜脈壓增高、低蛋白血癥等原因常可致液體滲出；肝功能損害引起的凝血機制障礙、脾功能亢進帶來的血小板減少及門靜脈壓升高等均可致滲血、出血。積血、積液被吸收后可產(chǎn)生發(fā)熱。(2)術(shù)中胰尾損傷。在解剖學上胰腺與脾臟關(guān)系密切，胰腺位于腹膜后，胰尾指向脾門；脾動脈起自腹腔干，向左走行分4段：胰上段、胰段、胰前段及脾門段。脾門段血管繼續(xù)分支進入脾臟，30％距脾門0．6～2cm分支，70％距脾門2.1～6em分支。在緊靠脾門處用手指觸知一個間隙，即二級脾蒂間隙。切除脾臟易造成胰尾的損傷而致術(shù)后胰漏，這被認為是術(shù)后脾熱的主要原因之一常見導(dǎo)致脾熱因素(1)脾窩積血、積液或感染。由于術(shù)后26脾熱具有以下特性：一、持續(xù)性、波動性。二、排除性：即排除各種感染因素。三、自愈性：?？勺孕芯徑猓c抗生素應(yīng)用無關(guān)。四、模糊性：即原因常不明確，常和脾窩滲出、吸收熱、脾靜脈血栓、免疫功能低下、肝功能異常等因素有關(guān)。脾熱具有以下特性：27呼吸功能評估內(nèi)容一、意識狀態(tài)輕、中度缺氧可導(dǎo)致患者興奮多語、定向力障礙等，而嚴重缺氧可導(dǎo)致意識模糊、嗜睡甚至昏迷。二、皮膚黏膜顏色注意有無口唇和四肢末梢發(fā)紺。急性CO2蓄積可表現(xiàn)為皮膚黏膜充血、潮紅，缺氧則可見皮膚黏膜發(fā)紺，這主要是因為還原型血紅蛋白增加的緣故，但是當患者嚴重貧血，血紅蛋白＜50g/L時，即使存在嚴重缺氧也可能無發(fā)紺體征。呼吸功能評估內(nèi)容一、意識狀態(tài)輕、中度缺氧可導(dǎo)致患者興奮多28呼吸功能評估內(nèi)容三、呼吸運動包括呼吸的頻率、節(jié)律、深度、形式等。應(yīng)給與心電監(jiān)護，注意血壓、脈搏和SPO2等，尤其是在患者睡眠較深時必須加強巡視。在靜息狀態(tài)下R超過20次/分即提示有潛在的呼吸功能不全，超過30次/分常表現(xiàn)為明顯的呼吸窘迫。呼吸頻率過慢見于嚴重缺氧、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或阿片類藥物過量。在注意頻率的同時還應(yīng)注意呼吸的幅度大小、雙側(cè)胸廓運動是否對稱、胸腹起伏是否協(xié)調(diào)等。呼吸功能評估內(nèi)容三、呼吸運動包括呼吸的頻率、節(jié)律、深度、29呼吸功能評估內(nèi)容四、胸部體征評估胸部聽診是探查肺部病變的基本手段、干、濕羅音及哮鳴音均提示肺部相應(yīng)的病變；呼吸音不對稱、除表示一側(cè)肺不張、炎癥或氣胸、胸腔積液外，對于插管的患者還要特別警惕是否導(dǎo)管位置過深并進入了一側(cè)主支氣管。五、SPO2是臨床評價氧合功能的指標。六、血氣分析監(jiān)測通過血氣分析可以監(jiān)測病人的氧合狀況以及酸堿平衡情況，為危重患者的診斷和治療提供依據(jù)。呼吸功能評估內(nèi)容四、胸部體征評估胸部聽診是探查肺部病變的30規(guī)范教學查房細則

規(guī)范教學查房細則31

3.3.2住培相關(guān)教學情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學活動，內(nèi)容、形式完全符合培訓(xùn)要求，并有實施記錄，且記錄內(nèi)容詳實：

（1）教學查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導(dǎo)培訓(xùn)對象病歷書寫及技能操作（手術(shù)）的完成情況隨機抽查2-3個專業(yè)基地，查看相關(guān)資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊，訪談師資和培訓(xùn)對象教學查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標3.4.1教學查房20能夠針對住院醫(yī)師開展規(guī)范的教學查房，并指導(dǎo)培訓(xùn)對象隨機抽查2-3個專業(yè)基地，現(xiàn)場考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績＜80分：

不得分3.3.2住培相關(guān)教學情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學活動32

及時了解和掌握學員的臨床實踐教學效果、知識面及臨床技能的掌握情況。進行示范教學，糾正學員不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學員獨立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學查房的目的及時了解和掌握學員的臨床實踐教學效果、知識33

對臨床已診斷明確的疾病進行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師對該病理論和臨床有一較為全面了解。重點：疾病的病理和生理疾病的診斷依據(jù)疾病的綜合治療

歸納式教學查房對臨床已診斷明確的疾病進行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師34

對臨床診斷不明確或者治療措施不得當或病性演變的病例進行查房，讓下級醫(yī)師能有較為清晰的臨床思路。重點：1、疾病的病因、誘因

2、疾病的診斷思維

3、輔助檢查的應(yīng)用

4、治療措施分析

啟發(fā)式教學查房對臨床診斷不明確或者治療措施不得當或病性演變的病例進行查35病例要求：具在教學價值，規(guī)范診斷、治療方案達到鍛煉其臨床思維。

①常見病，多發(fā)病②典型病例③疑難病例④罕見病例人員要求：主治醫(yī)師及以上職稱老師主持，也可根據(jù)病區(qū)情況由教學經(jīng)驗豐富的高年資住院醫(yī)師主持，下級醫(yī)師和住院醫(yī)師全部參加，并指定專人認真作好教學查房記錄。

教學查房要求病例要求：具在教學價值，規(guī)范診斷、治療方案達到鍛煉36查房病例1--2例為宜

①下級醫(yī)生a:提前一天熟悉病情，準備好有關(guān)資料，心電圖、各種化驗單、胸片、特殊檢的結(jié)果等。b:查閱相關(guān)文獻、資料。c:準備好診治過程中存在的疑難問題以及發(fā)言。查房前準備時間：與醫(yī)療查房時間錯開，總時長45-60分鐘查房病例1--2例為宜①下級醫(yī)生查房前準備時間：與醫(yī)療查房37②主持者a:熟悉查房病例的病情及診治療經(jīng)過b:發(fā)現(xiàn)和尋找查房病例存在的主要問題c:準備好查房病例的基礎(chǔ)及新近研究的動態(tài)③病人準備提前告知，良好溝通，征得同意。查房前準備②主持者查房前準備38教學查房流程

床頭ABCDA：主查醫(yī)生B：住院醫(yī)生C:主治醫(yī)生D：其他各級醫(yī)師進出病房順序：按職稱高低依次進出。站位：教學查房流程床頭ABCDA：主查醫(yī)生B39匯報病歷：住院醫(yī)師將病歷交主持醫(yī)師，脫稿匯報病歷。內(nèi)容包括患者一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、重要輔助