膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房

膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房第1頁(yè)病史匯報(bào)患者張賢道男67歲,系"雙膝部疼痛2年余右膝疼痛加重六個(gè)月余”于12月1日10:00入院，患者兩年前無(wú)顯著外傷史情況下出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛于勞作后出現(xiàn)，休息可緩解，患者未予重視自服藥品（詳細(xì)不詳），一年前患者于外院就診，外院攝片提醒雙膝關(guān)節(jié)炎，提議手術(shù)治療，患者要求繼續(xù)保守治療。繼續(xù)予局部封閉和口服藥品治療（詳細(xì)不詳）。六個(gè)月前患者自覺(jué)癥狀加重，步行疼痛加重，疼痛至不能上下樓梯。，口服藥品難以緩解，遂入我院，我院擬“雙膝骨性關(guān)節(jié)炎”收治。病程中睡眠飲食可，二便通暢。查體T:37.0℃P:99次/分R：20次/分BP：129/87mmHg,神清，精神可。膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房第2頁(yè)專(zhuān)科檢驗(yàn)脊柱未見(jiàn)顯著異常，各棘突無(wú)顯著壓痛和叩擊痛，左上肢活動(dòng)可，肌力Ⅴ級(jí)，肌張力不高，左手各遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)腫脹外翻畸形，感覺(jué)及末梢血運(yùn)可；左下肢活動(dòng)可，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度伸5°和屈120°，過(guò)伸過(guò)屈位無(wú)疼痛，麥?zhǔn)显囼?yàn)（-）內(nèi)外翻試驗(yàn)（-）抽屜試驗(yàn)（-）肌力Ⅴ級(jí)，肌張力不高，感覺(jué)既末梢血運(yùn)可，右下肢活動(dòng)可，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度伸5°和屈110°，過(guò)伸位無(wú)疼痛，過(guò)屈位疼痛，麥?zhǔn)显囼?yàn)（-）內(nèi)外翻試驗(yàn)（-）抽屜試驗(yàn)（-）肌力Ⅴ級(jí)，肌張力不高，感覺(jué)既末梢血運(yùn)可。膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房第3頁(yè)輔助檢驗(yàn)雙下肢正側(cè)位片提醒：雙下肢力線尚可，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨密度增高，邊緣骨贅增生，平臺(tái)向外滑移。12月2號(hào)化驗(yàn)結(jié)果顯示：ESR：33mm/h，D-二聚體：1.99ug/ml，F(xiàn)DP：5.3ug/ml，WBC：14.95，NEUT%：84.94，HGB:106g/L，HCT：34.4%，遵醫(yī)囑于抗生素應(yīng)用，12-6復(fù)查結(jié)果顯示：WBC：10.50，NEUT%：60.54。膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房第4頁(yè)相關(guān)治療患者入院后，主動(dòng)完善術(shù)前相關(guān)檢驗(yàn)，于-12-09在全麻下行“右人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，手術(shù)順利，安返病房，切口無(wú)滲血，負(fù)壓引流管暫夾閉，保留導(dǎo)尿通暢?；贾o予T字鞋制動(dòng)，抬高，末梢血運(yùn)正常。予心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管低流量吸氧。遵醫(yī)囑輸“B”型去白紅4U，輸血漿400ml，并與地塞米松5mg輸血前靜推，全程觀察未見(jiàn)輸血反應(yīng)，并與補(bǔ)液抗炎營(yíng)養(yǎng)等治療。術(shù)后禁食禁水去枕平臥位6h改低鹽低脂飲食，并主動(dòng)指導(dǎo)術(shù)后功效鍛煉，-12-11拔出切口引流管，無(wú)顯著滲血。-12-12拔出尿管，小便能夠自解。膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房第5頁(yè)相關(guān)治療每日負(fù)壓引流管量日期-12-09-12-10-12-11引流量（ml）305010(拔出)膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房第6頁(yè)膝關(guān)節(jié)置換現(xiàn)實(shí)狀況伴隨人口老齡化加劇，關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等疾病發(fā)生率越來(lái)越多，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換患者也越來(lái)越多，在美國(guó)每年有超出40萬(wàn)人行TKA，成功率達(dá)80%-90%。伴隨我國(guó)人口老齡化加劇，需要行TKA患者越來(lái)越多。膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房第7頁(yè)護(hù)理診療1.疼痛：與膝關(guān)節(jié)本身?yè)p傷、手術(shù)致組織損傷相關(guān)2.焦慮與恐懼：與缺乏術(shù)前準(zhǔn)備及相關(guān)手術(shù)知識(shí)相關(guān)3.有體液不足可能：與術(shù)中、術(shù)后失血失液相關(guān)4.有切口引流失效可能：與引流放置不妥相關(guān)5.排便、排尿方式改變：與留置尿管，麻醉手術(shù)及長(zhǎng)久臥床相關(guān)6.有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與術(shù)前、術(shù)后長(zhǎng)久臥床相關(guān)7.感染危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷及保留導(dǎo)尿相關(guān)8.知識(shí)缺乏：缺乏本病治療與康復(fù)知識(shí)9.有墜床/跌倒可能：與高齡、肢體活動(dòng)受限相關(guān)10.潛在病發(fā)癥：脂肪栓塞、出血、血腫、假體脫位、切口感染膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房第8頁(yè)護(hù)理辦法P1.疼痛：與膝關(guān)節(jié)本身組織損傷、手術(shù)致組織損傷相關(guān)I（1）指導(dǎo)患者深呼吸，聽(tīng)音樂(lè)分散其注意力，減輕疼痛（2）護(hù)理治療過(guò)程中動(dòng)作要輕柔，保持病房平靜（3）正確評(píng)定疼痛程度，正確填寫(xiě)疼痛評(píng)定表，給予對(duì)應(yīng)護(hù)理，治療（4）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥（曲馬多緩釋片，塞來(lái)昔布膠囊），并觀察鎮(zhèn)痛效果O患者主訴疼痛減輕膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房第9頁(yè)P(yáng)2.焦慮與恐懼：與缺乏術(shù)前準(zhǔn)備及相關(guān)手術(shù)知識(shí)相關(guān)

I（1）主動(dòng)熱情接待病人給予關(guān)心，態(tài)度誠(chéng)懇。（2）向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)，堅(jiān)持治療及康復(fù)鍛煉思想準(zhǔn)備（3）解釋手術(shù)目標(biāo)，及相關(guān)手術(shù)成功病例，增強(qiáng)其治療信心，消除焦慮心理O患者焦慮心理減輕膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房第10頁(yè)P(yáng)3.有體液不足可能：與術(shù)中、術(shù)后失血失液相關(guān)I（1）詳細(xì)了解術(shù)中、術(shù)后失血失液及輸血、補(bǔ)液等情況（2）觀察切口有沒(méi)有滲血及時(shí)統(tǒng)計(jì)出血量，發(fā)覺(jué)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

O患者無(wú)低血容量、休克發(fā)生膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房第11頁(yè)Ｐ4.有切口引流失效可能：與引流放置不妥相關(guān)Ｉ（1）妥善固定引流管、標(biāo)識(shí)清楚，做好防管脫健康教育加強(qiáng)巡視（2）檢驗(yàn)引流管有沒(méi)有扭曲、打折、堵塞，發(fā)覺(jué)異常及時(shí)處理（3）親密觀察引流液顏色、性質(zhì)，量，術(shù)后2h內(nèi)出血量應(yīng)在200～

400ml內(nèi)，如術(shù)后10～12h連續(xù)出血超出1000ml，需引發(fā)重視，關(guān)閉引流管，通知醫(yī)生及時(shí)處理。

O引流有效，-08-03拔出引流管膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房第12頁(yè)P(yáng)5.排便、排尿方式改變：與留置尿管，麻醉手術(shù)及長(zhǎng)久臥床相關(guān)I（1）術(shù)前訓(xùn)練患者床上大小便（2）勉勵(lì)患者多飲水，多食富含纖維食物（3）妥善固定尿管，標(biāo)識(shí)清楚，防扭曲，受壓，加強(qiáng)巡視，定時(shí)夾閉尿管訓(xùn)練膀胱排尿功效（4）必要時(shí)給予通便藥品，如開(kāi)塞露等。O未發(fā)生排便排尿方式改變膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房第13頁(yè)P(yáng)6.有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與術(shù)前、術(shù)后長(zhǎng)久臥床相關(guān)I（1）保持床單位整齊，干燥無(wú)碎屑（2）加強(qiáng)皮膚護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度（3）患肢給予海綿墊抬高，減輕浮腫（4）給正確飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提升抵抗力O皮膚無(wú)破損發(fā)生膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房第14頁(yè)P(yáng)7.感染危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷及保留導(dǎo)尿相關(guān)I（1）保持切口敷料清潔干燥，換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持引流管通暢（2）嚴(yán)密觀察體溫及血象改變，發(fā)覺(jué)異常及時(shí)通知醫(yī)生（3）遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染（4）勉勵(lì)患者有效咳嗽，咳痰，預(yù)防肺部感染（5）保持導(dǎo)尿通暢，尿道口每日早晚兩次消毒，預(yù)防感染O切口愈合良好，-08-04尿管拔出膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房第15頁(yè)P(yáng)8.知識(shí)缺乏：缺乏本病治療與康復(fù)知識(shí)I術(shù)前（1）向患者解釋手術(shù)目標(biāo)、效果、功效鍛煉，有利于術(shù)后配合（2）幫助做關(guān)節(jié)及胸部X線、心電圖、配血、血常規(guī)、肝腎功效等檢驗(yàn)（3）嚴(yán)格備皮，如有皮膚損傷，破損需治愈后方能手術(shù)（4）長(zhǎng)久臥床者囑多飲水，以免發(fā)生泌尿系感染、結(jié)石及便秘（5）患肢給予抬高，注意皮膚顏色、溫度、感覺(jué)及末梢血運(yùn)情況（6）藥品過(guò)敏試驗(yàn)（7）術(shù)前晚12點(diǎn)禁食禁水

術(shù)后（1）術(shù)6h去枕平臥位、禁食水，患肢抬高（2）術(shù)6h給予半流質(zhì)飲食或遵醫(yī)囑執(zhí)行（3）連接各種引流管，保持通暢、并觀察其引流量、顏色及性狀（4）病情觀察（5）病情允許情況下給予指導(dǎo)功效鍛煉。

O對(duì)相關(guān)知識(shí)有所了解膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房第16頁(yè)P(yáng)9.有墜床/跌倒可能：與高齡、肢體活動(dòng)受限相關(guān)

I（1）做好宣傳教育，床尾懸掛防墜床/跌倒警示標(biāo)識(shí)。（2）按時(shí)巡視病房，床邊加護(hù)欄保護(hù)（3）幫助做好生活護(hù)理（4）通知留陪護(hù)一人并交代相關(guān)注意事項(xiàng)

O未發(fā)生墜床/跌倒事件

膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房第17頁(yè)P(yáng)10.潛在病發(fā)癥：脂肪栓塞、出血、血腫、假體脫位、切口感染I（1）注意病人神智、呼吸、尿液改變，假如出現(xiàn)神智含糊，胸悶氣急或尿液查到脂肪滴就能夠確診。（2）術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓并親密觀察切口敷料情況，保持負(fù)壓引流通暢，并統(tǒng)計(jì)引流液量，顏色性狀。（3）術(shù)后因搬到、患肢放置不妥、鍛煉方法不妥等原因可造成假體脫位，術(shù)畢患肢給予T型鞋制動(dòng)，保持外展中立，輕度屈曲，防止下肢內(nèi)收和外旋，關(guān)節(jié)脫位。（4）術(shù)前給予皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前用抗菌素，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止血腫形成，術(shù)后加強(qiáng)生活護(hù)理以及更換切口敷料，同時(shí)預(yù)防褥瘡、肺部、尿路感染發(fā)生。O無(wú)并發(fā)癥發(fā)生

膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房第18頁(yè)功效鍛煉人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個(gè)療效十分確切手術(shù)，但只把手術(shù)成功寄托在手術(shù)技術(shù)上而不進(jìn)行有效康復(fù)訓(xùn)練，則不能到達(dá)手術(shù)應(yīng)有效果。對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)來(lái)說(shuō)，功效鍛煉與手術(shù)含有同等主要作用，它關(guān)系到今后膝關(guān)節(jié)功效和活動(dòng)度。在醫(yī)生指導(dǎo)下，功效鍛煉開(kāi)始得越早越好，且應(yīng)以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔。膝關(guān)節(jié)伸直鍛煉與屈曲一樣主要，甚至愈加主要。早期活動(dòng)時(shí)感到疼痛是正常，不能因怕疼而不敢活動(dòng)，失去最正確練習(xí)活動(dòng)期（術(shù)后一周之內(nèi)），而影響膝關(guān)節(jié)術(shù)后功效康復(fù)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)（鍛煉）指導(dǎo)包含：肌力訓(xùn)練、步態(tài)矯正、心理適應(yīng)性及全身訓(xùn)練等。

膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房第19頁(yè)

（1）早期鍛煉（術(shù)后0-7天）膝關(guān)節(jié)呈略屈曲功效位，冰袋外敷24小時(shí)，口服鎮(zhèn)痛藥品，術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始行肌肉功效鍛煉詳細(xì)以下：①股四頭肌靜力收縮訓(xùn)練：患者平躺，下肢伸直，患肢做股四頭肌靜力收縮維持5秒再放松，一日十組；②伸膝抬高練習(xí)：下肢伸直，如同作股四頭肌練習(xí)，將腿抬離床面十幾厘米，維持5～10秒鐘，慢慢放下，重復(fù)此動(dòng)作，直到大腿感到疲勞為止，一日3次；③踝關(guān)節(jié)伸屈練習(xí)：患者平躺在床上，肌肉放松，保持膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)以勻速做1個(gè)跖屈和背屈為1組，保持8-10組每分鐘，每次做3-5分鐘，天天三次；④術(shù)后第2—7天開(kāi)始做連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）鍛煉，起始角度為0度，終止角度為20度，慢速一分鐘內(nèi)一個(gè)屈伸，一天兩次，每次30分鐘。角度逐步增加，速度也逐步增加，第七天時(shí)角度為90-120度之間，每次鍛煉完冰袋外敷1小時(shí)；⑤術(shù)后第2-3天拔引流管，第三天拄雙拐部分負(fù)重下地行走。

膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房第20頁(yè)膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房第21頁(yè)

（2）中期鍛煉（術(shù)后8-14天）

逐步增加患膝負(fù)重，但仍應(yīng)拄拐部分負(fù)重，增加坐位屈曲練習(xí)：坐在椅子上，將毛巾放在新關(guān)節(jié)下，將腿盡可能伸直，維持動(dòng)作，堅(jiān)持5秒，然后盡可能屈曲膝關(guān)節(jié)，維持動(dòng)作，再堅(jiān)持5秒，不停重復(fù)。

（3）晚期鍛煉（術(shù)后15-21天）重點(diǎn)是逐步恢復(fù)患肢負(fù)重能力，開(kāi)始行走和步態(tài)訓(xùn)練，并加強(qiáng)患者平衡能力訓(xùn)練。深入加強(qiáng)股四頭肌和腘繩肌肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，采取等張、等長(zhǎng)和等速肌力訓(xùn)練方法。進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，早期主要依靠拐杖和健側(cè)下肢支撐上下樓梯。患肢逐步從不負(fù)重過(guò)渡到部分負(fù)重。訓(xùn)練時(shí)健側(cè)先上，患側(cè)先下；待患者適應(yīng)后逐步降低拐杖依賴(lài)，最終能脫離拐杖，獨(dú)立行走。膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房第22頁(yè)

（4）家庭鍛煉注意事項(xiàng)①回家后，仍繼續(xù)做膝關(guān)節(jié)彎曲、伸張及肌肉復(fù)健運(yùn)動(dòng)；②保持傷口清潔干燥，術(shù)后四面可淋浴，術(shù)后切口外側(cè)會(huì)有麻木感，這是正常；③拔牙、感冒或其它疾病時(shí)，須告訴醫(yī)師曾換人工膝關(guān)節(jié)，方便給抗生素,預(yù)防感染；④普通手術(shù)后，六星期內(nèi)患肢勿完全負(fù)重，三個(gè)月后無(wú)須用拐杖；⑤六個(gè)月后可游泳、打高爾夫及其它溫和性運(yùn)動(dòng)，但防止跳躍、蹲下、賽跑、網(wǎng)球、籃球等猛烈運(yùn)動(dòng)；⑥請(qǐng)依照醫(yī)師指示定時(shí)回診，若有以下情形請(qǐng)速回門(mén)診檢驗(yàn)，如傷口有紅腫熱痛，有異常膿性分泌物。膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房第23頁(yè)

（5）步行練習(xí)注意事項(xiàng)

正確步行是幫助膝關(guān)節(jié)恢復(fù)最好方法，開(kāi)始時(shí)需要借助步行器或拐杖行走。首先在直立時(shí)應(yīng)感到舒適并能保持平衡，然后先把步行器或拐杖向前移動(dòng)少許距離，術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直向前移動(dòng)，先使足跟著地，身體前移，再將足部放平，最終由足趾離地。行走頻率、步伐距離及速度要均勻。當(dāng)肌力和耐力都增加以后，能夠逐步延長(zhǎng)步行時(shí)間。

（6）上下樓梯注意事項(xiàng)

上下樓梯需要力量和協(xié)調(diào)能力，是增強(qiáng)肢體力量和耐力最好鍛煉,開(kāi)始需要有些人幫助，直到重新取得足夠力量和平衡協(xié)調(diào)性為止。膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房第24頁(yè)

（7）康復(fù)（鍛煉）普通要求

因?yàn)椴∪梭w質(zhì)、病情、心理素質(zhì)、主觀要求、手術(shù)過(guò)程等不盡相同，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)應(yīng)因人而異。另外，因?yàn)榻邮杖リP(guān)節(jié)置換病人都有膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)久疼痛、畸形和功效障礙病史，所以功效鍛煉應(yīng)掌握循序漸進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)，切忌操之過(guò)急，防止發(fā)生不應(yīng)有損傷。膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房第2