高危肺動(dòng)脈介入治療的臨床療效及安全性

高危肺動(dòng)脈介入治療的臨床療效及安全性

肺環(huán)阻塞（pe）是指大面積血栓形成并阻塞肺動(dòng)脈樹(shù)干或分支引起的肺環(huán)境障礙的臨床和病理生理綜合征。其臨床表現(xiàn)多樣,短期預(yù)后亦有不同,臨床危險(xiǎn)分層評(píng)估為高危肺栓塞者病情可逐步惡化甚至死亡1材料和方法1.1患者入院時(shí)間及臨床表現(xiàn)26例中男17例,女9例。中位年齡54(22~73)歲?；A(chǔ)病變:下肢深靜脈血栓18例,手術(shù)或下肢骨折臥床4例,腫瘤2例,腎病綜合征1例,無(wú)明顯誘因1例。26例患者出現(xiàn)首發(fā)癥狀至就診時(shí)間為8h~16d。主要臨床表現(xiàn):呼吸困難23例,下肢腫痛18例,咳嗽19例,心悸15例,胸痛10例,咯血3例,暈厥2例。本組DVT累及左下肢14例,右下肢3例,雙下肢1例。栓塞發(fā)生部位:累及雙肺動(dòng)脈干及其主要分支20例,單側(cè)肺動(dòng)脈干及其主要分支6例。1.2入選危險(xiǎn)分層評(píng)估術(shù)前行動(dòng)脈血?dú)夥治?、D-二聚體及血清肌鈣蛋白檢測(cè)、心電圖、心臟及下肢靜脈彩超、CTPA檢查。臨床有以下表現(xiàn)經(jīng)危險(xiǎn)分層評(píng)估為高危肺栓塞者為治療入選對(duì)象:(1)休克低血壓(收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15min以上,除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥);(2)右心功能不全(超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重);(3)肌鈣蛋白檢測(cè)提示心肌損傷1.3治療方法1.3.1一般處理入院后均給予絕對(duì)臥床、吸氧,密切監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血氧飽和度。給予止咳祛痰和平喘、升壓及抗休克治療。1.3.2重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物25例經(jīng)股靜脈、1例雙下肢靜脈血栓者經(jīng)頸靜脈穿刺,插入6F豬尾導(dǎo)管至下腔靜脈和肺動(dòng)脈內(nèi)造影,明確下腔靜脈內(nèi)有無(wú)血栓以及肺動(dòng)脈血栓栓塞的部位和程度,測(cè)定主肺動(dòng)脈壓力。再將豬尾導(dǎo)管遠(yuǎn)端置于肺動(dòng)脈血栓內(nèi),與導(dǎo)絲相互配合旋轉(zhuǎn)抽拉使栓子碎裂。后在肺動(dòng)脈主干或左/右肺動(dòng)脈血栓內(nèi)留置導(dǎo)管,將重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(Reteplase,rPA.山東阿華制藥有限公司)18mg溶解于0.9%氯化鈉溶液10ml內(nèi),5min內(nèi)經(jīng)導(dǎo)管緩慢推注,間隔30min再次給藥18mg(使用方法同前),給藥完畢后30min再?gòu)?fù)測(cè)主肺動(dòng)脈壓和造影。18例伴下肢靜脈血栓者行腎靜脈造影并于腎靜脈開(kāi)口下方置入庫(kù)克公司可回收式下腔靜脈濾器(Cook-Gunthertulip),防止肺動(dòng)脈栓塞再發(fā)。1.3.3凝血酶時(shí)間變化溶栓后觀察患者生命體征、癥狀變化及出血并發(fā)癥情況,術(shù)后24h查動(dòng)脈血?dú)夥治?7d時(shí)行CTPA、超聲心動(dòng)圖檢查以進(jìn)一步評(píng)價(jià)療效。術(shù)中充分肝素化,術(shù)后皮下注射低分子肝素鈣(4100U/次,1次/12h);治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間(APTT),待APTT延長(zhǎng)至正常值的1.5~2倍時(shí),加用華法林,起始劑量2.5~5mg,根據(jù)凝血酶原時(shí)間(PT)和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)整劑量,當(dāng)PT延長(zhǎng)至正常值的1.5~2倍,INR達(dá)2~3倍時(shí)停用肝素,以后改為長(zhǎng)期口服華法林。術(shù)后半年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次,隨后每6個(gè)月復(fù)查1次,視情況復(fù)查CTPA或超聲心動(dòng),觀察有無(wú)心血管源性死亡及再發(fā)PE。1.3.4斷溶栓效果指標(biāo)對(duì)比分析溶栓前與溶栓后肺動(dòng)脈壓力、肺動(dòng)脈造影和CTPA表現(xiàn)及心臟彩超結(jié)果,結(jié)合臨床癥狀如血壓和呼吸困難的變化,作為判斷溶栓效果的綜合指標(biāo)。溶栓效果分為顯效、有效、無(wú)效。顯效:溶栓后肺動(dòng)脈內(nèi)相同部位血栓消失或大部分消失,溶栓前阻塞的肺動(dòng)脈再通或大部分再通,血壓和呼吸困難等臨床癥狀明顯改善或消失;有效:相應(yīng)的肺動(dòng)脈小部分再通,血壓和呼吸困難等臨床癥狀有所改善;無(wú)效:相應(yīng)的肺動(dòng)脈無(wú)再通,血壓和呼吸困難等臨床癥狀無(wú)改善。總有效率=(總例數(shù)-無(wú)效數(shù))/總例數(shù)×100%。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ue0af±s)表示,使用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,治療前后數(shù)據(jù)用配對(duì)t檢驗(yàn)。2兩組隨訪指標(biāo)比較26例患者中,顯效15例,有效11例,無(wú)效0例,總有效率100%。3例出現(xiàn)牙齦出血,2例出現(xiàn)鼻出血,均輕微而未特殊處理。溶栓后30min患者肺動(dòng)脈壓降低,24h動(dòng)脈氧分壓、血壓明顯恢復(fù),溶栓前后各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表1。隨訪時(shí)間平均為19個(gè)月(6~36個(gè)月)。20例術(shù)后6個(gè)月內(nèi)CT檢查示肺動(dòng)脈完全或幾乎完全開(kāi)通,無(wú)肺動(dòng)脈栓塞征象,臨床癥狀顯著改善;4例仍有肺動(dòng)脈小分枝殘留栓塞,表現(xiàn)為活動(dòng)后有氣短現(xiàn)象。1例腎病綜合征者于術(shù)后9個(gè)月再發(fā)PE,經(jīng)再次抗凝及外周溶栓治療后仍存在慢性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全。3肺栓塞的并發(fā)癥肺栓塞的臨床癥狀和體征往往是非特異性的,且變化頗大,本組就有2例發(fā)病之初因暈厥而收入心內(nèi)科;3例因呼吸困難、咳嗽和胸痛而誤診為肺部重癥感染。所以存在肺栓塞危險(xiǎn)因素的患者,一旦出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咯血,不明原因的急性右心衰竭和休克時(shí),應(yīng)考慮肺栓塞的可能。急性肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)多樣而且短期預(yù)后不同,病情較輕者臨床癥狀可逐步改善、較重者則病情逐步惡化甚至死亡。因此評(píng)價(jià)肺栓塞患者的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層并視情采取有效的處理有助于改善預(yù)后。以往通常用肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的大小和栓塞范圍來(lái)判斷病情的嚴(yán)重程度,例如將灌注掃描顯示50%以上的肺灌注缺損或造影顯示栓塞2個(gè)肺葉動(dòng)脈者,稱為大面積肺栓塞。而歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)在2008年最新的急性肺動(dòng)脈栓塞診治指南中強(qiáng)調(diào)了評(píng)估肺栓塞的嚴(yán)重程度及危險(xiǎn)分層的重要性,而且指出:肺栓塞的嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,而不是依據(jù)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形狀、分布及解剖學(xué)負(fù)荷。因此,建議替代以往大面積、次大面積非大面積肺栓塞術(shù)語(yǔ)。依據(jù)危險(xiǎn)分層指標(biāo)對(duì)肺栓塞早期死亡(即住院或30d病死率)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層,將肺栓塞分為高、中及低危3類(lèi)。危險(xiǎn)分層指標(biāo)包括臨床特征、右心功能不全表現(xiàn)及心肌損傷標(biāo)志物針對(duì)血流不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者,應(yīng)通過(guò)積極措施來(lái)盡早盡快恢復(fù)肺動(dòng)脈血流,降低肺動(dòng)脈壓,預(yù)防右心衰竭。及時(shí)正確的治療可使病死率自30%降至8%近年來(lái)介入治療在PE中的價(jià)值越來(lái)越得到重視,各種介入碎栓的根本目都是祛除或碎解中心血栓,碎裂之小血栓隨血流轉(zhuǎn)移到外周肺循環(huán)中,使得主要的大血管開(kāi)放,從而緩解肺動(dòng)脈主干阻塞,改善肺灌注,減輕右室負(fù)荷。進(jìn)入肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支的小栓子部分經(jīng)自溶而改善了肺灌注。對(duì)無(wú)溶栓禁忌的患者,在機(jī)械碎栓基礎(chǔ)上經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓既可增加栓子與藥物接觸面積,加強(qiáng)溶栓效果,又可減少溶栓藥劑量,降低出血的可能性。一般認(rèn)為,如存在外周靜脈途徑溶栓的禁忌證或外周溶栓治療失敗,無(wú)外科治療指征或外科治療風(fēng)險(xiǎn)很高,伴有下腔靜脈或下肢深靜脈血栓,在全身溶栓起效前很可能發(fā)生致死性休克(在數(shù)小時(shí)內(nèi)),如果具備相當(dāng)?shù)膶?zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)和人員,建議導(dǎo)管輔助血栓去除術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的溶栓藥物大多為尿激酶,而有研究表明第三代溶栓藥物瑞替普酶(reteplase,rPA)是治療急性心肌梗死安全有效的藥物,它是一種新的非糖基化的重組纖溶酶原激活物,半衰期約15min。瑞替普酶Ⅱ期臨床試驗(yàn)對(duì)于溶栓時(shí)發(fā)生的不良事件,瑞替普酶主要表現(xiàn)為牙齦出血及消化道出血,瑞替普酶Ⅱ期臨床試驗(yàn)另外,本組有18例患者合并下肢靜脈血栓,盲目溶栓治療可能使栓子脫落造成再栓塞,甚至造成猝死。在處理肺動(dòng)脈內(nèi)血栓后行腔靜脈過(guò)濾