慢性腎臟病與心血管疾病

慢性腎臟病與心血管疾病慢性腎臟病與心血管疾病第1頁流行病學統(tǒng)計腎臟疾病連續(xù)時間、嚴重程度、基礎疾病和腎功效水平等影響了心血管疾病發(fā)生和發(fā)展，大多數(shù)慢性腎臟病患者在進入終末期腎病之前即已發(fā)生心血管疾病，以左心室肥厚最為常見。高血壓、糖尿病、吸煙和貧血等原因可促進心血管疾病發(fā)生。左心室肥厚、冠狀動脈疾病、充血性心力衰竭等心血管疾病發(fā)生與腎小球濾過率下降程度親密相關。慢性腎臟病與心血管疾病第2頁流行病學統(tǒng)計慢性腎臟病2～3期即有40％存在左心室肥厚，開始透析患者中高血壓者占75％～85%，左心室肥厚高達70％～75％，僅極少數(shù)患者超聲心動圖正常，一些患者出現(xiàn)收縮功效障礙。30％～35％終末期腎病患者在透析開始時已經有充血性心力衰竭，30％患者在開始腎臟替換治療第1年內發(fā)生充血性心力衰竭。腹膜透析(PD)患者左心室病變更顯著。維持性血液透析(HD)患者心肌梗死或心絞痛年住院率為10％，這個別患者5年死亡率高達90%。慢性腎臟病與心血管疾病第3頁流行病學統(tǒng)計北京地域對40歲以上小區(qū)人群進行調查發(fā)覺，與GFR預計值（eGFR）>90ml／(min·1.73m2)者相比，eGFR60-89ml/(min·1.73m2)者心肌梗死、腦卒中以及心血管疾病發(fā)生率分別增加91.4％、71.7％以及67.6%，GFR30～59ml／(min·1.73m2)者則分別增加105.2％、289.1％以及200.7％。據(jù)中華腎臟病學會透析移植登記資料顯示，我國透析患者約51％死于心腦血管疾病，其中心力衰竭占32%。慢性腎臟病與心血管疾病第4頁病因和發(fā)病機制慢性腎臟病患者心血管疾病是各種心血管風險疾病原因長久共同作用結果。傳統(tǒng)風險原因如高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、超重等在慢性腎臟病患者中多發(fā)；慢性腎臟病患者常出現(xiàn)貧血、鈣磷代謝異常、氧化應激、炎癥、高同型半胱氨酸血癥等與慢性腎臟病相關風險原因，則加劇心血管疾病發(fā)生。慢性腎臟病與心血管疾病第5頁（一）高血壓

普遍存在于慢性腎臟病各個階段，是左心室肥厚、充血性心力衰竭和有癥狀缺血性心臟病獨立風險原因。高血壓患病率隨GFR降低而增加，70％～80％透析前慢性腎臟病患者合并高血壓，盡管超出70%患者接收降壓治療，只有不足二分之一患者血壓控制在140／90mmHg以下。80％HD和50%PD患者合并高血壓。慢性腎臟病與心血管疾病第6頁（二）容量負荷增加

腎臟病各個階段，水鈉過負荷均能夠造成血容量增加。透析患者則更為顯著，透析間期體重增加過多是高血壓一個主要原因。長久容量負荷過多加劇左心室擴張和左心室肥厚、炎癥反應和氧化應激等，引發(fā)充血性心力衰竭，影響患者預后。長久PD患者左心室肥厚愈加嚴重，可能與顯著容量負荷增加、高血壓和低白蛋白血癥相關。慢性腎臟病與心血管疾病第7頁（三）蛋白尿和腎小球濾過率降低

不論糖尿病或非糖尿患者群，微量白蛋白尿都是心血管疾病發(fā)病率和死亡率獨立風險原因。蛋白尿作為心血管疾病器官損害和疾病嚴重標志。普通認為微量白蛋白尿是腎臟血管內皮損傷所致，而在腎臟血管內皮損害同時，實際上全身血管內皮也一樣受損。微量白蛋白尿與左心室肥厚和動脈粥樣硬化程度呈正相關。慢性腎臟病與心血管疾病第8頁（四）高脂血癥

慢性腎臟病患者常發(fā)生血脂異常。在疾病早期，患病率與腎功效和蛋白尿相關。伴隨GFR下降，三酰甘油升高，高密度脂蛋白降低。隨蛋白尿增加，總膽固醇、低密度脂蛋白和三酰甘油均升高，而高密度脂蛋白降低。大約50%HD患者和70%PD患者存在血脂異常。lseki等發(fā)覺HD患者低膽固醇水平與低白蛋白血癥、高C反應蛋白(CRP)以及10年病死率增加獨立相關，但對白蛋白>45g／L亞組分析顯示高膽固醇血癥與病死率呈顯著正相關。慢性腎臟病與心血管疾病第9頁（五）貧血及鐵過多

貧血發(fā)生率伴隨慢性腎臟病和心血管疾病嚴重性而增加。貧血又可加速慢性腎臟病和心血管疾病進展，形成惡性循環(huán)，被稱之為心腎貧血綜合征。貧血引發(fā)一系列血流動力學適應性改變，如心搏量、外周血管阻力改變等，增加心臟容量負荷，造成心室腔擴充和心肌肥厚。

在未透析中重度慢性腎臟病患者(GFR<50m1／min)，貧血與左心室肥厚相關。透析患者中貧血引發(fā)左心室擴張和肥厚，與新發(fā)生心力衰竭相關。對腎移植受者，貧血是左心室肥厚、癥狀性心力衰竭獨立風險原因。慢性腎臟病與心血管疾病第10頁中重度貧血還是慢性腎臟病患者發(fā)生腦卒中和冠狀動脈事件風險原因。應用促紅細胞生成素糾正貧血，能夠逆轉左心室肥厚、降低心絞痛發(fā)生率、改進心功效，另外還可降低患者總死亡率、再住院率和心血管疾病病死率。

血清鐵蛋白水平是反應機體鐵貯備一個指標。結合在鐵蛋白上鐵能夠催化高反應性活性氧形成，引發(fā)脂蛋白氧化修飾，參加動脈粥樣硬化發(fā)生。流行病學調查提醒過高血清鐵蛋白水平增加冠狀動脈疾病和心肌梗死風險。新近研究表明，靜脈注射鐵劑能夠經過氧化應激介導內皮功效障礙，參加動脈粥樣硬化發(fā)生。慢性腎臟病與心血管疾病第11頁（六）營養(yǎng)不良-微炎癥狀態(tài)

大多數(shù)慢性腎臟病患者處于慢性炎癥狀態(tài)中。透析相關(如透析系統(tǒng)生物不相容性)和透析不相關(如感染、并發(fā)癥、基因背景、飲食以及腎功效下降)等原因是慢性腎臟病患者慢性炎癥狀態(tài)原因。CRP是急性時相反應蛋白和炎癥標識物，在慢性腎臟病和動脈粥樣硬化之間起橋梁作用。研究表明，CRP水平最高四分位數(shù)HD患者心血管疾病死亡率是CRP最小四分位數(shù)患者5倍。CRP及其它炎癥標識物，如IL-6和TNF-c等，含有致動脈粥樣硬化作用，能夠促進血管鈣化、氧化應激動和內皮功效障礙。慢性腎臟病與心血管疾病第12頁（七）繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進和電解質紊亂鈣、磷濃度連續(xù)增高

可增加慢性腎臟病心血管疾病死亡率。CHIPS研究(n=6730）提醒血磷>1.13mmol／l(3.5mg/dl)與死亡率相關，是獨立于GFR和其它原因以外風險原因。冠狀動脈鈣化患病率和嚴重性與高血磷、鈣磷乘積和鈣攝人增加顯著相關，在年輕透析患者尤為顯著。HD患者血管鈣化造成大動脈(如主動脈和頸動脈)硬度增加。含鈣磷結合劑加重動脈鈣化。心血管鈣化范圍和程度，是HD、PD患者心血管疾病及全因死亡率強預測指標。慢性腎臟病與心血管疾病第13頁（八）凝血異常

慢性腎臟病患者血小板聚集能力下降、出血時間延長，纖維蛋白原和促凝物質增加。高纖維蛋白原血癥與冠狀動脈疾病事件呈正相關。阿司匹林治療能夠使普通心臟疾病發(fā)病率降低25%。當前尚不清楚阿司匹林能否一樣降低慢性腎臟病患者心血管疾病發(fā)病率。

慢性腎臟病與心血管疾病第14頁（九）動靜脈內瘺

動靜脈內瘺和移植血管增加左心室容量負荷。有學者觀察了20名平均內瘺血流量為(1790±648)m1／min腎移植受者，發(fā)覺內瘺3～4個月后左心室舒張末期直徑從51.5mm下降到49.3mm(P<0.01)，左心室重量指數(shù)從135g／m2降至120g／m2(P<0.01)。慢性腎臟病與心血管疾病第15頁臨床表現(xiàn)

(一)心肌病變

左心室肥厚是慢性腎臟病患者最主要心血管結構改變，在慢性腎臟病早期即可出現(xiàn)，進入透析時75%患者存在左心室肥厚，透析后亦逐步進展。在慢性腎臟病患者中將其定義為心肌病更為適當。左心室肥厚不能夠完全用血壓升高、容量負荷過分、交感神經活性亢進或貧血解釋，其發(fā)病機制可能與慢性腎臟病患者局部腎素-血管擔心素系統(tǒng)激活，以及主動脈血管硬度增加和彈性系數(shù)顯著降低相關。慢性腎臟病與心血管疾病第16頁高血壓和動脈硬化造成壓力負荷過分，造成向心性肥厚。容量負荷過分則造成“離心性”肥厚。交感神經活性亢進造成左心室游離壁無顯著肥厚而室間隔顯著肥厚不對稱性病變。左心室肥厚與舒張功效障礙親密相關，增加透析中低血壓風險。左心室擴張?zhí)嵝杨A后不良。左心室擴張可能是左心室肥厚最終止果，也可能與彌漫性缺血性損害、重復容量負荷過分以及動靜脈內瘺高血流量相關。

慢性腎臟病與心血管疾病第17頁(二)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

因為慢性腎臟病患者存在自主神經病變，以及經常合并容量負荷過分造成肺淤血，心肌缺血癥狀有時很不經典，經常表現(xiàn)為“緘默性”急性心肌梗死，易被漏診而得不到及時治療，存活率很低。急性心肌梗死并非透析患者主要死亡原因，主要死亡原因是猝死和心律失常。慢性腎臟病與心血管疾病第18頁(三)充血性左心力衰竭和容量過多

細胞外容量負荷過分是透析患者高血壓主要原因，與排鈉能力進行性喪失相關。但當前還未明確控制容量負荷是否能夠降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率。透析時期體重增加和死亡率之間相關性呈u形曲線，原因可能是體重增加過低患者往往為高齡且存在并發(fā)癥。重復容量負荷過分能夠造成左心室肥厚、左心室擴充、水腫、肺水腫、頸靜脈壓升高或出現(xiàn)第三心音，但有時并無對應癥狀。對大量超濾耐受性表明患者還未到達干體重靶目標，但到達最適干體重后，血壓并不一定馬上下降，高血壓改進需滯后數(shù)周。

慢性腎臟病與心血管疾病第19頁(四)心律失常和心源性猝死

心律失常是終末期腎病患者一個常見臨床問題，尤其好發(fā)于HD過程中。猝死是終末期腎病患者最主要死亡原因，主要由心室顫動引發(fā)，約20％為心跳驟停。高鉀血癥是終末期腎病患者最主要代謝異常，常伴發(fā)心律失常，造成猝死。慢性腎臟病與心血管疾病第20頁

(五)心包炎

尿毒癥能夠合并2種類型心包炎：未治療尿毒癥引發(fā)尿毒癥性心包炎已很罕見，而透析相關性心包炎較常見，且與死亡率相關。后者發(fā)生在透析不充分患者，與并發(fā)癥、動靜脈內瘺再循環(huán)以及基礎疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等相關。但其確切發(fā)病機制尚不十分明確。出現(xiàn)心前區(qū)疼痛伴發(fā)燒或聽到心包摩擦音時應行胸片和超聲心動圖檢驗。慢性腎臟病與心血管疾病第21頁

(六)心臟瓣膜病變

鈣磷代謝紊亂、透析時間、低白蛋白血癥、炎癥以及年紀是瓣膜病變和鈣化風險原因。伴反流瓣膜鈣化能夠在血流動力學上造成顯著狹窄(尤其是主動脈瓣)以及傳導功效障礙，包含His束病變造成完全性傳導阻滯。超濾糾正容量負荷過分能夠處理反流，是區(qū)分功效性和結構性缺點唯一路徑。慢性腎臟病與心血管疾病第22頁

(七)外周血管疾病

合并糖尿病和動脈粥樣硬化透析患者是發(fā)生外周血管疾病高危人群。HD患者中外周血管疾病發(fā)生與透析時間、低白蛋白血癥、低PTH水平，以及透析前舒張壓相關。外周大動脈中層鈣化不一定都引發(fā)閉塞性疾病，壞疽通常由小血管閉塞性疾病引發(fā)，如尿毒癥造成小動脈鈣化或各種原因造成糖尿病足部潰瘍。頸動脈超聲檢驗已成為大血管疾病標志性檢驗方法。它是診療頸動脈疾病主要依據(jù)，能夠用于測量動脈粥樣硬化斑塊和動脈內膜-中膜厚度(IMT)。慢性腎臟病與心血管疾病第23頁診療

(一)血壓測定

(二)心電圖和超聲心動圖(三)負荷試驗：對慢性腎臟病患者有可疑冠狀動脈疾病，尤其是等候移植或大型外科手術患者，應進行負荷試驗。(四)冠狀動脈造影：金指標(五)血管鈣化成像：傳統(tǒng)x線檢驗、CT或電子束CT。

(六)生物標識物：血漿腦利鈉肽(BNP)和心肌肌鈣蛋白(TnT、TnI)慢性腎臟病與心血管疾病第24頁治療

（一）伴有冠心病

冠心病慢性腎臟病患者急性(不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死)和非急性冠狀動脈疾病(穩(wěn)定性心絞痛和心力衰竭)治療與普通人群相同。(1)藥品療法：未曾有心肌梗死發(fā)作穩(wěn)定性心絞痛慢性腎臟病患者提議應用標準抗心絞痛藥品以緩解癥狀。對心肌梗死患者，可給予β受體阻滯劑。合并左心室功效不全時應用ACEI。迄今為止，尚無阿司匹林對慢性腎臟病或透析患者心肌缺血治療研究報道。僅有少數(shù)相關氯吡格雷對慢性腎臟病患者有效研究報道，在更詳細相關風險與效益證據(jù)出現(xiàn)之前尚不推薦使用。慢性腎臟病與心血管疾病第25頁(2)冠狀動脈血管重建：

慢性腎臟病患者因為尿毒癥或糖尿病引發(fā)自主神經病變，無癥狀性缺血發(fā)生率相對較高，但沒有證據(jù)表明這組人群常規(guī)進行冠狀動脈疾病檢驗和治療能夠降低死亡率。對于有心肌梗死史、休息或輕微活動后即出現(xiàn)心肌缺血癥狀或負荷試驗中快速出現(xiàn)嚴重缺血患者應行血管造影檢驗。如非上述情況，冠狀動脈造影術僅適合用于有癥狀且藥品治療無效患者。與普通人群一樣，應在一旦發(fā)覺嚴重冠狀動脈疾病時可即刻行血管重建術(血管成形術、支架或旁路移植)前提下進行冠狀動脈造影術。慢性腎臟病與心血管疾病第26頁（二）心包炎

因為有心臟壓迫風險，尿毒癥患者合并心包積液或心包炎時應住院治療。

預防心包內出血，應防止過分抗凝。心包積液自行吸收并不少見，極少需要行心包穿刺治療，為了防止心臟壓塞，加緊心包積液吸收，應主動采取強化透析。慢性腎臟病與心血管疾病第27頁（三）外周血管疾病外周血管疾病是嚴重心血管并發(fā)癥?？赡苁且驗橥肝龌颊咂毡榇嬖趧用}粥樣硬化風險原因，外周血管疾病最常見于透析患者，透析患者外周血管疾病患病率預計超出15％，透析前和腎移植受者中也存在。外周血管疾病造成截肢是腎移植后最常見血管并發(fā)癥，移植后5年內發(fā)病率為13％～25%。外周血管疾病也常見于存在糖尿病及其它風險原因患者，包含高齡、高血壓、血脂異常、吸煙盒冠狀動脈疾病等。慢性腎臟病與心血管疾病第28頁慢性腎臟病伴心血管病風險干預（一）透析前ACEI或ARB被認為是大多數(shù)患者首選藥品。有證據(jù)表明ACEI和ARB能夠延緩糖尿病和非糖尿病患者慢性腎臟病進展，尤其適合用于伴有蛋白尿患者。雷米普利能夠延緩GFR下降或改進存在1種或以上心血管風險原因以及糖尿病或血管疾病患者心血管疾病預后。氯沙坦能夠降低合并臨床期糖尿病腎病患者心力衰竭住院率。這些資料表明阻斷腎素-血管擔心素系統(tǒng)有獨立于降壓作用之外效益。慢性腎臟病與心血管疾病第29頁（二）鈣通道阻滯劑尤其是二氫吡啶類，在降低蛋白尿、延緩腎功效進展或降低心血管事件方面報道較ACEI和ARB少。新一代長期有效二氫吡啶類藥品在慢性腎臟病患者中安全性和有效性已被很多研究證實。這類藥品不良反應小，療效可靠、使用方便；更適宜于伴有缺血性心臟病、心臟擴充、外周血管疾病、雷諾現(xiàn)象患者。β受體阻滯劑、利尿劑以及其它血管擴張劑則更多地應用于心力衰竭和缺血性心臟病早期。

普通來說，有器質性疾病患者血壓應控制在130／80mmHg以下，中度以上腎功效損害患者，

尤其是糖尿病患者，血壓控制十分困難，需要更廣泛聯(lián)合治療。慢性腎臟病與心血管疾病第30頁（三）透析透析治療主要目標是維持患者正常細胞外液容量。有研究表明長時間透析、遲緩超濾能夠使血壓恢復正常、逆轉左心室肥厚，提升生存率。血壓靶目標是透析前血壓控制在140／90mmHg以下。到達干體重后血壓仍超出140／90mmHg患者應服用降壓藥。降壓藥選擇要考慮到患者是否存在并發(fā)癥。無并發(fā)癥時，有研究者認為應首選ACEI，可能是因為其降低脈搏波速度和動脈硬度作用，兩個關于HD患者研究均報道了ACEI能夠逆轉左心室肥厚。然而當前還沒有大樣本隨機試驗證實哪一個降壓藥品更優(yōu)越，ACEI或ARB對左心室收縮功效下降患者似乎都有效，而心肌梗死后左心室功效相對正?；颊邞撌褂忙率荏w阻滯劑。治療棘手人群包含：合并腦血管疾病或冠狀動脈疾病、高齡以及超濾時心血管功效不穩(wěn)定患者，對這些患者高血壓治療須制訂個體化靶目標，而不是普通情況下最正確靶目標。慢性腎臟病與心血管疾病第31頁（四）高脂血癥

短期研究證實他汀類藥品對慢性腎臟病患者安全有效。當前有大量證據(jù)表明他汀類藥品對慢性腎臟病患者有益，貝特類藥品也可能有益，移植受害也可能受益于他汀類藥品，但糖尿病透析患者降脂治療可能并無益處。他汀類藥品抗炎效應對透析患者是否有益尚不明確。他汀類藥品有時并不能降低低LDL-膽固醇水平，慢性腎臟病患者接收聯(lián)合治療不良反應風險高，聯(lián)合治療尚存在爭議。慢性腎臟病與心血管疾病第32頁（五）糖尿病和胰島素抵抗

有限資料顯示嚴格控制血糖對透析前患者有益。透析過程中因為糖彌散可發(fā)生低血糖傾向，故不推薦將透析患者血糖傾向于靠近正常水平。二甲雙胍改進胰島素敏感性，降低