新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關業(yè)務

前言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱新農(nóng)合）是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。實施八年來，這項惠民、便民、利民民生工程已家喻戶曉。所以，我們從事新農(nóng)合服務工作者應該把握政策、熟悉業(yè)務、答疑解惑。今天我受人社局委托，與大家一起學習新農(nóng)合一些業(yè)務知識新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關業(yè)務第1頁一、籌資二、宣傳三、審核四、稽核

新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關業(yè)務第2頁一、籌資（一）、籌資標準1、自愿參加：自愿不等于放任自由，應加強宣傳、正確引導參合人員參加新農(nóng)合。2、個人出資與政府資助相結合，政府財政補助為主。政府資助占居80%以上3、以戶為籌資單元：家庭組員中已參加城鎮(zhèn)職員醫(yī)保、居民醫(yī)保除外新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關業(yè)務第3頁一、籌資（二）、參合對象1、繳費對象：凡本縣所轄全部農(nóng)村居民，以及自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)城鎮(zhèn)居民（不得重復參加，只能選擇新農(nóng)合、居民醫(yī)?；蚵殕T醫(yī)保其中一個）。2、財政全額補助繳費對象（100％參合）民政部門核定：低保戶、五保戶、重點優(yōu)撫對象、五老及其遺孀計劃生育部門核定：農(nóng)村農(nóng)民獨女戶、二女結扎戶殘聯(lián)部門核定：殘疾人（持有殘疾證）。（相關部門必須確認蓋章）新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關業(yè)務第4頁一、籌資3、特殊對象參合當年度外籍婚嫁到本縣，在嫁入地參合。外籍人員在本縣務工。新生兒(嬰兒)出生當年因錯過新農(nóng)合繳費期限，不用繳納個人參合費用，第二年按照新農(nóng)合正常程序辦理參合手續(xù)。（三）、籌資時間上年10月中旬至第二年2月底（當前各縣可依據(jù)當?shù)貙嶋H情況明確繳費時間）。新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關業(yè)務第5頁二、宣傳（一）、形式多樣性----------會議----------新聞媒體----------手機短信----------橫幅口號----------宣傳小冊----------宣傳欄新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關業(yè)務第6頁二、宣傳（二）、重點要突出政策講明、內(nèi)容講清1、尤其是年籌資標準從年330元提升到390元/人/年,個人出小頭(從50元提升到70元),政府出大頭(從280元提升到320元)。（個人占18%、政府占82%）2、醫(yī)療待遇水平怎樣深入提升要講透徹。一是住院賠償百分比提升：三明市域內(nèi)二級醫(yī)院由65%提升到85%、三明市域內(nèi)一級醫(yī)院由90%提升到95%；二是賠償封頂線提升：由過去8萬元提升到現(xiàn)在10萬元；新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關業(yè)務第7頁二、宣傳三是普通門診統(tǒng)籌，不設起付線，賠償百分比由50%提升到60%；四是特殊門診，病種增加到27種，不設起付線,賠償百分比由60%提升到70%；五是大病補充賠償，在一個年度內(nèi)政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用減新農(nóng)合已賠償金額，剩下部分按分段賠償:6000元以下部分賠償0%、6001-0元按65%賠償、1-40000元按75%賠償、40001以上部分按85%賠償。最高限額22萬元/年。新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關業(yè)務第8頁三、住院賠償結報程序（一）、縣內(nèi)定點醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療費應即時結報。定點醫(yī)療機構結算人員每個月將賠償情況在鄉(xiāng)、村級公開欄上公告。并按要求將上月賠償結算資料上報中心，中心審核員對其上報資料進行復審簽章，復審無誤后交由會計查對系統(tǒng)數(shù)據(jù)并確認賠償數(shù)額（同時結算鎖定系統(tǒng)數(shù)據(jù)）。（二）、特殊情況發(fā)生住院醫(yī)療費未能即時結報，需到醫(yī)保中心審批后方可賠償。接收意外案例后，應在要求時間內(nèi)，經(jīng)過鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合分管工作人員、村兩委新農(nóng)合工作人員、公安部門、交警部門、就診醫(yī)院急診統(tǒng)計、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等多方面入手，對其進行外傷細節(jié)調(diào)查，最終經(jīng)過調(diào)查結果定義是否屬新農(nóng)合可賠償案例。新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關業(yè)務第9頁三、賠償結報程序（三）、縣外醫(yī)療費（已即時結報）報銷賠償新農(nóng)合參保患者憑《新農(nóng)合參合證》或社?？ㄔ诳h外住院，出院后在定點醫(yī)療機構即時結算，定點醫(yī)療機構應依據(jù)相關省市即時結報要求，按月寄回即時結報相關結算材料由縣中心審核人員進行審核，審核無誤后交由中心領導審批，再經(jīng)市級中心復審，復審經(jīng)過按月由財務給予轉(zhuǎn)賬。新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關業(yè)務第10頁三、賠償結報程序（四）、縣外醫(yī)療費（未即時結報）報銷賠償新農(nóng)合參保患者憑《新農(nóng)合參合證》和社?？ㄔ诳h外住院，出院后按要求提供相關資料到參合所在地新農(nóng)合中心或其戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院核報（依據(jù)新農(nóng)合相關政策要求）。在中心核報先由承接人員審核結算，再由復核人員復核簽章。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院核報，則要于次月連同縣內(nèi)賠償資料一起報縣新農(nóng)合管理中心統(tǒng)一結算，縣新農(nóng)合管理中心業(yè)務審核人員對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報送結算資料逐一進行審核，再由財務人員進行復核，復核重點是醫(yī)療費用材料完整性、真實性及審核人員核報錄入準確性，復核工作必須在銀行轉(zhuǎn)帳前完成。核報中完成后，將當月核報情況在中心（三級）公開欄上公告。付款采取銀行存折、銀行卡或社會保障卡等形式支付，不得直接支付現(xiàn)金。新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關業(yè)務第11頁四、稽查（一）、稽查依據(jù)

----------《衛(wèi)生部新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究中心和項目資金監(jiān)管服務中心（新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理評價指標體系）》、----------《福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理方法（試行）》、----------《三明市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方法》等新農(nóng)合相關政策和要求進行稽查。新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關業(yè)務第12頁四、稽查（二）、稽查內(nèi)容1.調(diào)查核實參合信息真實性、有效性，門診、住院賠償情況真實性、合理性，重點稽查冒名頂替、掛床住院、有第三者責任意外傷害（無第三責任人需提供交通事故認定書或外傷證實并經(jīng)賠償機構審核領導簽字）等住院賠償情況。等住院賠償情況。2.檢驗定點醫(yī)療機構新農(nóng)合基金管理、基金結算情況；檢驗是否及時兌現(xiàn)住院、慢性病、門診統(tǒng)籌結算賠償款。3.檢驗定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務和醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)容：合理住院、合理檢驗、合理診療、合理用藥、合理收費新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關業(yè)務第13頁四、稽查（三）．稽查方法1.延伸性稽查。對群眾舉報投訴或?qū)徍巳藛T在審核中對某份資料真實性、合理性有疑問或?qū)徍酥邪l(fā)覺某類問題較突出線索延伸稽查。2.監(jiān)測重點指標對指標異常定點醫(yī)療機構（次均費用、范圍外占比、目錄外藥占比、實際賠償比等）納入預警通報和重點稽查范圍。

3.定時和不定時檢驗相結合醫(yī)療機構每個月自查，管理（經(jīng)辦）機構定時檢驗（每個月、每季和年度）。隨時對醫(yī)療機構歷進行即時檢驗或管理（經(jīng)辦）機構經(jīng)過網(wǎng)絡調(diào)閱可疑材料，隨時抽查醫(yī)療機構，發(fā)覺問題，馬上給予通知糾正。新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關業(yè)務第14頁四、稽查4.破疑式稽查。A、微弱步驟：偽造（變造）賠償材料套取基金。B、防范重點----虛構事實，利用假發(fā)票、假醫(yī)療文書虛報醫(yī)療費用。----虛增門診人次。----非參合人員經(jīng)過變造賠償材料，借用參合人員合醫(yī)證、身份證騙領新農(nóng)合賠償。----新農(nóng)合賠償經(jīng)辦人員偽造材料，冒用參合人員名義套取基金新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關業(yè)務第15頁四、稽查（四）處罰程序。

稽查結束后，將稽查結果及時向中心領導匯報，并依據(jù)新農(nóng)合相關要求決定處理意見，報市中心立