護理文書書寫規(guī)范解讀

護理文書書寫規(guī)范解讀護理文書書寫規(guī)范解讀第1頁主要內(nèi)容護理文件概念及包含內(nèi)容是什么？書寫護理病歷遵照標準和管理標準護理文書書寫規(guī)范標準護理文書書寫存在常見問題護理文書書寫規(guī)范解讀第2頁護理文件？護理文件是指護理人員在護理活動過程中形成文字、符號、圖表等資料，是病歷組成個別。是臨床護理實踐原始統(tǒng)計，對醫(yī)療、護理、教學、科研、執(zhí)法等方面都至關主要，所以不論患者在院期間/出院后均應妥善保管。護理文書書寫規(guī)范解讀第3頁護理文包含內(nèi)容體溫單、醫(yī)囑單、出入液量統(tǒng)計單、風險評定單、健康教育計劃單、護理統(tǒng)計單、護理計劃單、手術護理統(tǒng)計單、手術清點統(tǒng)計、手術核查單等隨病案長久保留。護理文書書寫規(guī)范解讀第4頁書寫護理病歷遵照標準和管理標準1.護理病歷書寫應該客觀、真實、準確、及時、完整、防止編造。2.書寫護理病歷，應該使用藍黑墨水或碳素墨水筆（體溫單繪制除外）。3.書寫時每項統(tǒng)計字、行之間不得留有空格。4.書寫應該使用漢字和規(guī)范醫(yī)學術語，通用外文縮寫。護理文書書寫規(guī)范解讀第5頁書寫護理病歷遵照標準和管理標準5.護理病歷書寫應該：文字工整、字跡清楚、表述準確、語句通順、標點正確。6.書寫護理病歷，由含有護士職業(yè)資格并經(jīng)過注冊護士按照要求內(nèi)容書寫，書寫完成后，必須清楚地簽署自己全名，蓋章無效。護理文書書寫規(guī)范解讀第6頁書寫護理病歷遵照標準和管理標準8.護理統(tǒng)計按照要求內(nèi)容書寫，由注冊護士書寫簽字。9因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷，相關護理人員應該在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。10.對按照相關要求需取得患者書面同意方可進行醫(yī)療護理活動（如特殊治療——有創(chuàng)護理操作）應該由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應該由法定代理人簽字。護理文書書寫規(guī)范解讀第7頁書寫護理病歷遵照標準和管理標準11.因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療辦法不宜向患者說明情況，應該將相關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時統(tǒng)計?；颊邿o近親屬或者患者近親屬無法簽署同意書，由患者法定代理人或者關系人簽署同意書。12.禁止涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。13.眉欄填寫要完整，各項內(nèi)容按要求逐項填寫，不得有空項、漏項。14.日期和時間統(tǒng)計：日期：公元紀年——年

時間：北京時間——24小時

如：01：00

。護理文書書寫規(guī)范解讀第8頁

書寫護理病歷遵照標準和管理標準15.書寫護理病歷一律采取中華人民共和國法定計量單位及對應外文編寫：長度用米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（μm）表示容量用升（l）、毫升（ml）表示；重量用千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（μg）表示；血壓用毫米汞柱（mmHg，kPa）表示。16.護理病歷必須嚴格管理，保持其準確性、完整性、真實性，應納入病案資料一并保留（歸檔）。護理文書書寫規(guī)范解讀第9頁體溫單1醫(yī)囑單2出入量統(tǒng)計單3護理統(tǒng)計單45交班統(tǒng)計6護理文件書寫規(guī)范健康教育計單護理文書書寫規(guī)范解讀第10頁體溫單書寫要求體溫單書寫要求1、楣欄項目包含：姓名、年紀、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。床號更改應用箭頭表示。（1）.日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：－06－26）。每頁體溫單第1日及跨月第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期，月日不夠兩位數(shù)以“0”補充。1護理文書書寫規(guī)范解讀第11頁體溫單書寫要求1（2）.住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。（3）.手術后天數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫,如：1/7、2/8。護理文書書寫規(guī)范解讀第12頁體溫單書寫要求2.體溫描記欄：（1）.40℃－42℃之間統(tǒng)計：應該用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫詳細時間外，其余均按24小時制，準確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應該以“死亡于X時X分”方式表述。（2）.體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。（3）.體溫、脈搏繪制叉正、點圓、線直、大小符合，大小相當一小豎格高度（上下各占半格）。。1護理文書書寫規(guī)范解讀第13頁體溫單書寫要求（4）.體溫不升時，可將“不升”二字豎寫在35℃線以下，每個字占一大格。（5）.物理或藥品降溫30分鐘后，應復測體溫，測量溫度用紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連；下一次體溫用藍線仍與降溫前溫度相連（6）.病人體溫突然上升或下降或與疾病不相符時，應重新測試復核，復核體溫與原體溫相符時在原體溫右上畫“V”表示。如降溫處理后體溫沒有下降或反而上升或患者高熱經(jīng)過屢次采取降溫辦法后依然連續(xù)不降，受體溫單統(tǒng)計限制須將體溫改變統(tǒng)計在護理統(tǒng)計中。1護理文書書寫規(guī)范解讀第14頁體溫單書寫要求（7）新入院患者體溫、脈搏、呼吸每日測2次（6:00－14:00），連測3天；手術后病人每日測4次，連測三天；體溫37.5℃～38.4℃之間每日測4次（6:00-10:00-14:00-18:00），正常后再測三天一日四次；體溫超出38.5℃以上，每4小時測量一次體溫，正常后再測三天一日四次；住院患者每日測量1次（14:00）。（8）患者如拒測、外出或請假等原因未測體溫。在40～42℃之間用紅簽字筆豎式注明“拒測”、“外出”、“請假”，前后兩次體溫斷開，中間不連線。暫時外出，回病房后一定要補測。1護理文書書寫規(guī)范解讀第15頁體溫單書寫要求3.脈搏描記欄（1）脈搏短絀病人測量脈搏同時必須同時測心率，并在體溫單上繪制，以紅圈“○”表示，相鄰心率用紅線相連。在脈搏與心率之間用紅筆劃線填滿。如脈搏、心率超出180次/分，一律畫在180次處，用紅筆畫一向上箭頭“↑”。（2）脈搏與體溫重合時，先劃體溫符號“●”、“×”、“○”再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。1護理文書書寫規(guī)范解讀第16頁體溫單書寫要求4.呼吸描記欄（1）如每日統(tǒng)計呼吸2次以上，應該在對應欄目內(nèi)上下交織統(tǒng)計，第1次呼吸應該統(tǒng)計在上方，如2:00在上方，6：00在下方，依次論推。（2）使用呼吸機患者呼吸以R表示，在體溫單對應時間內(nèi)呼吸30次橫線下用黑筆畫R。1護理文書書寫規(guī)范解讀第17頁體溫單書寫要求5.底欄：（1）血壓統(tǒng)計：每七天最少測量一次，新入院患者當日應該測量并統(tǒng)計血壓.（2）出入量統(tǒng)計：將前一日24小時總出入量統(tǒng)計在對應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次，單位：毫升（ml）（3）體重統(tǒng)計：每七天最少一次，新入院患者當日應該測量體重并統(tǒng)計，如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”，新入者寫“車入”1護理文書書寫規(guī)范解讀第18頁體溫單書寫要求（4）大便統(tǒng)計：將前1日24小時大便次數(shù)統(tǒng)計在對應日期欄內(nèi),患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子統(tǒng)計大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（5）身高統(tǒng)計：：新入院患者當日應該測量身高并統(tǒng)計。1護理文書書寫規(guī)范解讀第19頁醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)囑處理、執(zhí)行，及時、準確。1.護士簽寫執(zhí)行時間、皮試結(jié)果、署名等準確，字跡清楚、可辨、上下對齊，規(guī)范整齊。2.采取24小時制，同一時間，中間可用“‥”表示。同一時間同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，只須在第一行和最末一行簽時間，中間用“‥”表示。3.皮試結(jié)果：陰性用藍黑簽字筆寫“（—）”，陽性用紅簽字筆寫（＋），同時在病歷夾、病人床頭等處做好醒目標識。2護理文書書寫規(guī)范解讀第20頁醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)囑處理、執(zhí)行，及時、準確。4.醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄符合規(guī)范。5.醫(yī)囑執(zhí)行準確、及時，長久醫(yī)囑需在30分鐘內(nèi)

執(zhí)行，暫時醫(yī)囑需在15分鐘之內(nèi)執(zhí)行。6.處理暫時醫(yī)囑時要有時間差2護理文書書寫規(guī)范解讀第21頁出入量單書寫要求（1）楣欄：用藍墨水筆填寫齊全。（2）7：00至18:59用藍簽字筆填寫，其它時間用紅簽字筆書寫。采取24小時制。（3）每班下班前均需做出入液量小結(jié)，大夜班作總結(jié)。小結(jié)和總結(jié)前先劃一橫線，要求線直。（4）每次統(tǒng)計結(jié)束，均需簽全名。3護理文書書寫規(guī)范解讀第22頁護理統(tǒng)計單書寫要求1.護理統(tǒng)計應該依據(jù)對應專科護理特點設計并書寫，以簡化、實用為標準。護理統(tǒng)計書寫及時、準確、客觀、規(guī)范、無錯行、空行、空項、書寫錯誤等現(xiàn)象。?2.表格中列項目按實際觀察結(jié)果打鉤即可。。?3.書寫護理統(tǒng)計應該文字工整，字跡清楚，表示準確，語句通順，標點正確，書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應該用同色筆在錯別字上劃雙斜線“∥”，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來字跡。每張統(tǒng)計劃改不超出兩處，每處不超出三個字。(針對手寫科室）4護理文書書寫規(guī)范解讀第23頁護理統(tǒng)計單書寫要求4.上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理統(tǒng)計責任，修改時用紅筆，并在原署名旁署名并注明修改日期，并保持原統(tǒng)計清楚可辨。(針對手寫科室）5.統(tǒng)計時間要求：時間采取24小時制；病重病?；颊咝柚朴喿o理計劃，且護理辦法落實到位。特級護理患者每小時最少統(tǒng)計一次；一級護理患者最少每4小時統(tǒng)計一次；二級護理、三級護理患者每七天統(tǒng)計2次，全部病人遇病情改變隨時統(tǒng)計。4護理文書書寫規(guī)范解讀第24頁護理統(tǒng)計單書寫要求6.搶救統(tǒng)計在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明，語句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯數(shù)字。7.死亡統(tǒng)計書寫及時、準確，詳細到分鐘，并與醫(yī)療統(tǒng)計保持一致。?8.首次護理統(tǒng)計由責任護士或值班護士在本班次內(nèi)完成。護理病程統(tǒng)計應客觀反應護理工作連續(xù)性，評定及時準確，病情發(fā)生改變、異常情況、特殊治療用藥、護理辦法及效果觀察等統(tǒng)計要及時。4護理文書書寫規(guī)范解讀第25頁護理統(tǒng)計單書寫要求9.出院統(tǒng)計應統(tǒng)計患者出院時病情、出院指導等。10.轉(zhuǎn)科患者有轉(zhuǎn)出統(tǒng)計和轉(zhuǎn)入統(tǒng)計。4護理文書書寫規(guī)范解讀第26頁健康教育計單書寫要求51.健康教育及時、有效、全方面，有計劃教育，署名符合要求。2.健康宣傳教育資料齊全，表達?？铺攸c。3.健康教育內(nèi)容符合患者病情及個體需要

應依據(jù)患者病情及知識水平，有針對性制訂教育計劃，長久住院者每七天最少一次。護理文書書寫規(guī)范解讀第27頁交班書寫要求日期、眉欄、診療、署名、書寫次序、書寫內(nèi)容符合要求（1）新入院或轉(zhuǎn)入病人：病人姓名、性別、年紀，病人主訴，入科時間，體溫、脈搏、呼吸及血壓，主要癥狀及體征，心理狀態(tài)，給予主要治療和護理辦法及效果，需下一班注意問題。（2）其它病人：依據(jù)病人不一樣有所側(cè)重。6護理文書書寫規(guī)范解讀第28頁交班書寫要求（3）危重病人：①心血管系統(tǒng)病人：詳細書寫測得一分鐘呼吸、脈搏、心率、心律；血壓改變情況；尿量、比重、PH值；咳喘及呼吸困難程度；心性哮喘情況；咳痰性狀、量；心絞痛情況（部位、性質(zhì)、放射連續(xù)時間）及用藥效果；使用洋地黃情況；大便通暢否，水腫程度，出入量統(tǒng)計。②大出血病人：注意書寫出血（嘔血、便血、咯血）時間、性狀；全身情況（精神神志、顏面、末梢循環(huán)、呼吸、脈搏等）；血壓改變；止血辦法，效果觀察，輸血輸液情況；呼吸道通暢情況，三腔管使用情況。③休克病人：神志精神改變情況，血壓、脈搏、心音情況；末梢循環(huán)，尿量及比重，PH值；使用抗休克藥品濃度；靜脈點滴速度及血壓維持情況。6護理文書書寫規(guī)范解讀第29頁交班書寫要求④昏迷病人：昏迷前驅(qū)癥狀，昏迷發(fā)生時間，昏迷深淺度：呼吸道通暢情況；生命體征及主要生理反射情況，皮膚及口腔護理；各種導管通暢是否；病人安全情況。⑤待查病人：對于診療還未明確者要愈加詳細觀察，如腹痛待查者應寫明疼痛部位、性質(zhì)、放射部位、腹部體征等。⑥對于精神或情緒出現(xiàn)異常改變者：應詳細書寫。6護理文書書寫規(guī)范解讀第30頁交班書寫要求（4）外科病人：除以上內(nèi)容外還包含以下幾方面：①術前準備情況，包含思想準備、手術皮膚準備、胃腸道準備、藥品敏感試驗等。②術后情況，包含行何種手術，采取何種麻醉，回病房時間；傷口情況，有沒有滲血滲液，敷料是否松脫、移位等；各種引流管是否通暢，引流物性質(zhì)、顏色及量；手術部位臟器功效情況；排氣、排便、排尿情況；應用止痛劑時間、劑量及藥品效果等。6護理文書書寫規(guī)范解讀第31頁其它類書寫要求其它類：風險評定單病歷首頁輸血核查單1.按要求填寫，無空項2.風險評定單每七天書寫兩次，出院時有評定；3.病例出科時質(zhì)控護士、護士長檢驗簽字；4.輸血核查單嚴格按照血袋信息填寫，雙人查對簽字執(zhí)行。6護理文書書寫規(guī)范解讀第32頁

問題?護理文書書寫規(guī)范解讀第33頁護理文書書寫存在問題一、體溫單1、體溫單中未漏記大小便。2、體溫單中未漏記血壓。3、換頁時未測患者血壓及體重。4、未滿頁打印護理文書書寫規(guī)范解讀第34頁護理文書書寫存在問題二、護理統(tǒng)計單（首頁）1、護理統(tǒng)計單首頁評定項目欄未填全；2、護士長未審核手工簽字；3、評定標準不一致評定內(nèi)容前后不相符4、分值填寫錯誤；5、其它高危沒有時不勾選，有時在后面用筆寫清項目；6、既往病史與長久用藥內(nèi)容不符；7、生活自理能力評分與等級不相符。護理文書書寫規(guī)范解讀第35頁護理文書書寫存在問題跌倒\墜床評分≥4分時，高危選“是”，床頭懸掛標識、填寫住院患者風險評定表單，一級護理，天天評定，二級護理每七天評定兩次。同時有護理辦法、給予健康宣傳教育，＜4分時，只在首頁上評定，高危選“否”，并填寫對應分值疼痛評定方法為：臉譜評分法或數(shù)字評分法；無疼痛時，只在首頁填寫疼痛評定方法及勾選“無”，有疼痛時，勾選“有”，并填寫對應分值、部位、性質(zhì)；當評分≥4分時，并要填寫住院患者風險評定表單，要有護理辦法、給予健康宣傳教育針對每位住院患者壓力性損傷評分≥18分時，高危選“是”，床頭懸掛標識、填寫住院患壓瘡高危原因評定表，要有護理辦法、給予健康宣傳教育，。＜18分時，只在首頁上評定，高危選“否”，并填寫對應分值；≥18分，每七天評定一次，≥21分，天天評定一次。護理文書書寫規(guī)范解讀第36頁

護理文書書寫存在問題護理文書書寫規(guī)范解讀第37頁

護理文書書寫存在問題

商洛市中心醫(yī)院護理統(tǒng)計單首頁（入院評定）護理文書書寫規(guī)范解讀第38頁

護理文書書寫存在問題護理文書書寫規(guī)范解讀第39頁

誤吸及導管脫落是對對應患者進行評定，誤吸≥3分，導管脫落≥8分，再填寫對應表單（住院患者風險評定表）、床頭有標識、有統(tǒng)計、有宣傳教育護理文書書寫存在問題護理文書書寫規(guī)范解讀第40頁

注意事項：1.墜床跌倒、誤吸到達高?；颊咦o理風險評定表Ⅱ級護理患者每七天評定2次，Ⅰ級護理患者每日評定；2.壓瘡到達18分每七天評定一次，≥21分，天天評定一次；3.導管脫落患者到達高危每日進行評定，與護理等級無關系。護理文書書寫存在問題護理文書書寫規(guī)范解讀第41頁護理文書書寫存在問題三、護理統(tǒng)計單（續(xù)頁）1、未頂格書寫，滿頁未及時打??；2、二級護理病人護理統(tǒng)計未按規(guī)范時間書寫（有個別統(tǒng)計只書寫了入院）；4、護理統(tǒng)計單書寫、統(tǒng)計內(nèi)容前后不對應（如危急值只有數(shù)值統(tǒng)計無處理統(tǒng)計；5、病情有改變時，醫(yī)生有處理，但護理統(tǒng)計單未表達（有灌腸醫(yī)囑，護理統(tǒng)計單沒統(tǒng)計）護理文書書寫規(guī)范解讀第42頁護理文書書寫存在問題提議：1、護理統(tǒng)計應及時、