控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座

控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第1頁第一節(jié)概述定義：為了降低手術(shù)出血、提供清楚術(shù)野，降低輸血量以及因輸血感染傳染性疾病，在麻醉期間，使用藥品及其它技術(shù)有目標(biāo)地使病人血壓在一段時(shí)間內(nèi)降低至適當(dāng)水平，稱為控制性降壓要求：不損害主要器官！

控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第2頁理想條件降壓確切，起效與恢復(fù)快，降壓幅度和時(shí)間輕易調(diào)整，效應(yīng)有劑量依賴性，消除快，無毒性作用和快速耐受性，無反射性心動(dòng)過速或反跳性高血壓，對(duì)主要臟器血流影響較輕?？刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第3頁當(dāng)前尚無一個(gè)藥品能完全到達(dá)要求。臨床上常采取不一樣方法與藥品配合使用，取長補(bǔ)短，以到達(dá)理想降壓效果。有些藥品還可用于高血壓以及心功效不全病人治療。控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第4頁分類吸入麻醉藥血管擴(kuò)張藥鈣通道阻滯藥腎上腺素α1受體阻斷藥腎上腺素β受體阻斷藥交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥鉀通道開放藥血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制藥前列腺素E1控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第5頁第二節(jié)血管擴(kuò)張藥硝普鈉（sodiumnitroprussde）化學(xué)名亞硝基鐵氰化鈉，呈棕色結(jié)晶，易溶于水。水溶液不穩(wěn)定，光照下分解加速，3h后藥效降低10％，48h后降低50％。藥液配好后裹以避光紙盡快使用，一旦變成普魯士藍(lán)色，不能再用

(分解破壞)?？刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第6頁體內(nèi)過程血液中約2％硝普鈉直接與血漿中含硫氨基酸巰基結(jié)合，形成硫氰化合物。絕大個(gè)別硝普鈉與紅細(xì)胞內(nèi)或游離血紅蛋白結(jié)合，并在紅細(xì)胞鐵原子之間發(fā)生電荷轉(zhuǎn)移?？刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第7頁氧合血紅蛋白+硝普鈉高鐵血紅蛋白硝普鈉根

（分解）5個(gè)氰離子（CN—）

1個(gè)氰離子（CN—）4個(gè)氰離子

氰-高鐵血紅蛋白氫氰酸（少）

氰化物（多）+硫代硫酸鈉

硫氰氧化酶硫氰生成酶肺排（肝腎）硫氰化合物（無毒腎排）+控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第8頁藥理作用非選擇性血管擴(kuò)張藥。直接作用于小動(dòng)、靜脈平滑肌——強(qiáng)烈血管擴(kuò)張作用。動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓和右心房壓快速↓。擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈效力相同，對(duì)血管運(yùn)動(dòng)中樞和交感神經(jīng)末梢無作用?？刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第9頁作用機(jī)理：亞硝基分解釋放NO→激活鳥苷酸環(huán)化酶→cGMP↑→血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)[Ca2+]↓，收縮蛋白對(duì)Ca2+敏感性↓→血管擴(kuò)張?？刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第10頁對(duì)血流動(dòng)力學(xué)作用因心功效狀態(tài)不一樣有顯著差異。對(duì)心血管功效正常人：心肌收縮力無改變。對(duì)心肌梗死、心功效不全病人：前、后負(fù)荷和心室充盈壓↓，心臟擴(kuò)張↓，動(dòng)脈阻抗↓，心肌耗氧量↓，每搏量和心排血量顯著↑。心功效改進(jìn)，心率無顯著改變或↓?？刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第11頁極少影響局部血流分布。用于中度控制性降壓時(shí)→腦血流量↑平均動(dòng)脈壓〈65mmHg時(shí)，腦血流量隨血壓下降而下降。大劑量應(yīng)用時(shí)，腦、心肌、肝及橫紋肌等靜脈血氧分壓增高和動(dòng)靜脈血氧分壓差降低，提醒組織氧攝取受抑。控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第12頁臨床應(yīng)用1．控制性降壓個(gè)體差異大，靜輸或用微量注射泵輸注0.01％藥液，以10μg·min-1開始，嚴(yán)密觀察血壓改變，調(diào)整給藥速率，普通推薦劑量為0.5～3μg

·

kg-1·min-1。作用連續(xù)時(shí)間短，停頓注藥后血壓很快回升至降壓前水平。（1min開始恢復(fù)）控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第13頁降壓過程中：血壓↓

交感—腎上腺激活腎素—血管擔(dān)心素—醛固酮系統(tǒng)→血中兒茶酚胺和血管擔(dān)心素濃度↑

→

心率↑

血管收縮→降壓困難。

經(jīng)過加深麻醉或靜注β受體阻滯藥來協(xié)同降壓?？刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第14頁限量：快速用藥一次最大劑量不宜超出1.5mg／kg2.5h內(nèi)不超出lmg／kg，24h不宜超出3mg／kg，以預(yù)防氰化物中毒?？刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第15頁2．嚴(yán)重高血壓、高血壓危象治療僅用于最初暫時(shí)控制和降壓3.心功效不全或低心排血量治療為減輕前后負(fù)荷，可從0.5μg·kg-1·min-1開始，依據(jù)血壓，逐步增加劑量，直至取得滿意效果注意：用藥過程中，應(yīng)使舒張壓維持在60mmHg以上，以維持冠脈血流。

控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第16頁

無高血壓心衰病人，對(duì)硝普鈉較敏感，應(yīng)從小劑量開始。

低血容量病人對(duì)硝普鈉更敏感，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，以免血壓下降過甚?？刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第17頁不良反應(yīng)1.氰化物中毒藥品代謝產(chǎn)物——游離氰離子引發(fā)。

中毒機(jī)制：氰化物+含F(xiàn)e3+酶（細(xì)胞色素氧化酶、過氧化氫酶）、或高鐵血紅蛋白→復(fù)合物→干擾電子傳遞→呼吸鏈中止→細(xì)胞內(nèi)窒息

控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第18頁中毒原因：治療量不會(huì)釋放足以引發(fā)中毒氰化物，藥品過量、肝腎功效不全、維生素B12缺乏硫代硫酸鹽不足，氰化物不能快速解毒而積聚→中毒?？刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第19頁中毒表現(xiàn)：

代謝性酸中毒和組織缺氧出現(xiàn)：代謝性酸中毒、呼吸急促、肌痙攣可能中毒幫助診療：檢測血乳酸鹽、

血?dú)夥治隹刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第20頁中毒解救一旦發(fā)覺，馬上停藥（硝普鈉），吸氧、維持有效循環(huán)，用藥：①快速恢復(fù)細(xì)胞色素氧化酶活性②加速氰化物轉(zhuǎn)變?yōu)闊o毒或低毒性物質(zhì)。控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第21頁常見藥品①高鐵血紅蛋白形成劑，亞硝酸鈉或亞硝酸異戊酯等，a.使血紅蛋白氧化為高鐵血紅蛋白。b.高鐵血紅蛋白分子中Fe3+與細(xì)胞色素氧化酶中Fe3+相互競爭與CN—相結(jié)合，c.促使與細(xì)胞色素氧化酶結(jié)合氰釋放出來，使酶得以復(fù)活。高鐵血紅蛋白與CN—親和力強(qiáng)，結(jié)合牢靠，控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第22頁d.高鐵血紅蛋白尚可消除血中游離CN—，亞硝酸鈉有血管平滑肌松弛作用，用藥中應(yīng)注意防止注射速度過快而造成低血壓；控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第23頁

②硫代硫酸鈉：硫供體。在硫氰生成酶作用下，使氰化物轉(zhuǎn)變成基礎(chǔ)無毒硫氰酸鹽，從尿中排出。③羥基鈷維生素和氯鈷維生素：與CN—結(jié)合成無毒氰鈷維生素，性質(zhì)不穩(wěn)定，用量大且不方便，臨床少使?？刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第24頁2.降壓過分藥品作用猛烈、個(gè)體差異大。個(gè)別病人血管過分?jǐn)U張、血壓過低。停頓滴注或減低速度可恢復(fù)?？刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第25頁硝酸甘油（nitroglycerin）理化性質(zhì)注射用是硝酸甘油乙醇溶液，為無色澄明液體，有乙醇味，遇堿分解。

控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第26頁體內(nèi)過程

舌下含服易經(jīng)口腔粘膜吸收，可防止首過消除，生物利用度為80％，口服僅為8％。經(jīng)皮吸收也可到達(dá)治療濃度。靜脈給藥經(jīng)過肺血管床時(shí)17％被攝取去除，經(jīng)過動(dòng)靜脈血管床時(shí)去除率達(dá)60％，血漿濃度相對(duì)較低。在肝內(nèi)快速代謝，經(jīng)腎排泄。控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第27頁藥理作用①基礎(chǔ)作用：松弛平滑肌，血管平滑肌最顯著。擴(kuò)張全身動(dòng)靜脈，以容量血管更顯著。②拮抗去甲腎上腺素、血管擔(dān)心素等收縮血管作用。

控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第28頁作用機(jī)制

硝酸甘油+“硝酸酯受體”（血管內(nèi)皮）→產(chǎn)生NO→激活鳥苷酸環(huán)化酶→細(xì)胞內(nèi)cGMP含量↑→激活依賴于cGMP蛋白激酶→細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放、外Ca2+內(nèi)流↓→促進(jìn)平滑肌肌球蛋白去磷酸化→松弛血管平滑肌。控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第29頁擴(kuò)張血管→外周阻力↓→血壓↓擴(kuò)張冠脈→缺血心肌血供↑擴(kuò)張靜脈→回心血量↓→心臟前負(fù)荷↓→舒張末期壓力及容積↓、心室壁張力↓→耗氧量↓外周血管擴(kuò)張→心射血阻力、時(shí)間↓→耗氧量↓抗心絞痛、改進(jìn)心肌血液灌注控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第30頁臨床應(yīng)用1．控制性降壓停藥后血壓回升較硝普鈉略慢。假如前負(fù)荷下降顯著，心排血量可能下降。使收縮壓下降程度與硝普鈉基礎(chǔ)相等，但降低舒張壓較弱，提醒降壓時(shí)可保持較高灌注壓，有利于心肌供血?？刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第31頁降壓時(shí)可引發(fā)顱內(nèi)壓升高，尤其是原先已存在顱內(nèi)壓增高病人。在腦膜切開之前最好不要施行控制性降壓，除非預(yù)先采取了控制顱內(nèi)壓增高辦法，控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第32頁2．急性心功效不全、心肌缺血用于各種類型心肌缺血、心絞痛，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)中預(yù)防、治療心肌缺血體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后低心排綜合征治療?？刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第33頁經(jīng)靜脈用藥有以下優(yōu)點(diǎn)：①劑量輕易調(diào)整；②極少發(fā)生血壓過低，即使發(fā)生，減慢滴速和加緊輸液即可糾正；③心率不變或僅有輕度增快；④基礎(chǔ)無毒性?？刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第34頁不良反應(yīng)1.普通不良反應(yīng)繼發(fā)于血管擴(kuò)張作用。面部潮紅，灼熱感，搏動(dòng)性頭痛（腦膜血管擴(kuò)張所致），眼脹痛（眼內(nèi)血管擴(kuò)張），腦出血、顱內(nèi)高壓、青光眼慎用?？刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第35頁2.耐受性連續(xù)用藥出現(xiàn)，停藥恢復(fù)，適用卡托普利可降低3.高鐵血紅蛋白癥。大劑量產(chǎn)生控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第36頁三磷腺苷和腺苷[體內(nèi)過程]ATP（快速水解）→單磷酸腺苷→腺苷（腺苷脫氨酶）→肌苷（核苷磷酸化酶）→次黃嘌呤+核糖-1-磷酸（失活）。心肌細(xì)胞：主動(dòng)攝入腺苷（經(jīng)腺苷激酶作用）→5‘-AMP，以恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)高磷酸鹽存放?？刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第37頁[藥理作用]經(jīng)過激動(dòng)腺苷受體引發(fā)1.心血管系統(tǒng)腺苷為鉀通道開放劑，間接阻滯鈣通道。a.快速抑制血管平滑肌細(xì)胞對(duì)Ca2+攝取→血管平滑肌松弛（選擇性擴(kuò)張阻力血管→心臟后負(fù)荷↓三磷腺苷降壓經(jīng)過降解為腺苷起作用控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第38頁b.干擾心肌細(xì)胞對(duì)Ca2+攝取、利用→心肌輕度抑制c.抑制竇房結(jié)自律性→心率↓d.抑制房室結(jié)傳導(dǎo)性→終止折返性室上性心動(dòng)過速e.縮短動(dòng)作電位時(shí)程→誘發(fā)房撲、房顫f.三磷腺苷降解過程中產(chǎn)生多量磷酸→易與Mg2+、Ca2+螯合→心律失常。有用腺苷代替三磷腺苷作為血管擴(kuò)張藥趨勢。

控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第39頁2.其它作用三磷腺苷：鎮(zhèn)靜催眠、抗癲癇促進(jìn)肥大細(xì)胞釋放組胺→支氣管收縮抑制交感神經(jīng)興奮引發(fā)脂肪分解機(jī)體能量起源代謝主要輔酶控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第40頁[臨床應(yīng)用]1.控制性降壓降壓特點(diǎn)：作用強(qiáng)。起效快（22±1s），消除快（22±4s），無快速耐藥性，亦無反跳性高血壓和心率增快作用。增加劑量可使降壓幅度增大，但不能顯著延長降壓作用時(shí)間?？刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第41頁2.抗心律失常主要用于室上性心動(dòng)過速暫時(shí)減慢竇性心律及房室傳導(dǎo)少數(shù)遲后除極引發(fā)室性心動(dòng)過速3.提供能源用于因組織損傷后酶活力減退引發(fā)疾病——心力衰竭、心肌炎、心肌梗死、腦動(dòng)脈硬化、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第42頁[不良反應(yīng)]1.靜脈輸注三磷腺苷過快或過量時(shí)→血壓過低、眩暈和心律失常，表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。伴有心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患病人應(yīng)禁用。2.偶引發(fā)胸悶、咳嗽、乏力感。個(gè)別發(fā)生過敏性休克?？刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第43頁第三節(jié)鈣通道阻滯藥

（calciumchannelblockers）

定義：是指在通道水平上選擇性地阻滯Ca2+經(jīng)細(xì)胞膜上鈣離子通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度藥品。本節(jié)主要討論對(duì)血管選擇性強(qiáng)，對(duì)心臟影響較少二氫吡啶類鈣通道阻滯藥?？刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第44頁藥理作用

1.對(duì)血管作用（1）舒張血管平滑?。簩?duì)動(dòng)脈作用尤為顯著→外周血管阻力↓→顯著降壓。擴(kuò)張大小冠脈，改進(jìn)側(cè)支循環(huán)，在冠脈收縮時(shí)舒張更突出，用于治療冠脈痙攣所致變異型心絞痛。控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第45頁↓冠脈阻力同時(shí)，↓心臟前后負(fù)荷，↓心臟作功，改進(jìn)心肌氧供需平衡，對(duì)各類型心絞痛都有治療作用。舒張腦、腎、腸系膜及肢體血管，用于治療腦血管和外周血管痙攣性疾病。（2）保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功效完整性（3）抗動(dòng)脈粥樣硬化作用控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第46頁2．對(duì)心臟作用（1）抑制心肌收縮力：阻滯Ca2+內(nèi)流→心肌細(xì)胞漿內(nèi)游離Ca2+濃度↓。其作用可被增加心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+可用度藥品（如異丙腎上腺素、強(qiáng)心苷）或增加血中Ca2+濃度所反抗。控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第47頁（2）抑制竇房結(jié)自律性、減慢房室傳導(dǎo)抑制竇房結(jié)放電頻率→心率↓負(fù)性頻率作用常被擴(kuò)血管降壓作用引發(fā)交感反射所抵消。二氫吡啶類藥品在整體用藥時(shí)，不表現(xiàn)負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用?？刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第48頁（3）保護(hù)缺血心肌：阻滯Ca2+內(nèi)流→阻止鈣超載→降低ATP分解→異常代謝物質(zhì)（包含自由基）在細(xì)胞內(nèi)堆積↓→保護(hù)缺血心肌。降低心肌作功，降低氧耗，擴(kuò)張冠脈，增加缺血區(qū)供血及抗血小板聚集→心肌保護(hù)?？刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第49頁3．其它作用（1）抑制血小板聚集：阻滯Ca2+內(nèi)流→血小板內(nèi)Ca2+濃度↓→血小板釋放功效障礙→血小板聚集受阻。（2）抑制平滑肌痙攣抑制支氣管、腸道、泌尿生殖道平滑肌收縮，緩解痙攣（3）排鈉保鉀影響電解質(zhì)在腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)，適于伴腎功障礙高血壓、心功效不全。控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第50頁臨床應(yīng)用高血壓心絞痛心律失常腦血管疾病外周血管痙攣性疾病支氣管哮喘偏頭痛控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第51頁

硝苯地平（nifedipine）突出作用：松弛血管平滑肌→動(dòng)脈壓↓→心肌氧耗↓

→冠脈擴(kuò)張，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)→冠脈血流↑，心肌氧供↑對(duì)竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)系統(tǒng)沒有顯著抑制整體條件下無心臟抑制主要用于輕中度高血壓、高血壓危象各種類型心絞痛控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第52頁尼卡地平（nicardipine）是鈣通道阻滯藥中血管選擇性最強(qiáng)藥品，尤以冠脈擴(kuò)張作用突出，無竇房結(jié)和房室結(jié)抑制效應(yīng)，僅有輕微心臟抑制作用。不良反應(yīng)與硝苯地平相同但較輕，不易引發(fā)血壓過分降低，停藥后血壓回升較慢，無顯著反跳作用。其靜脈制劑主要用于治療術(shù)中與術(shù)后高血壓。控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第53頁尼莫地平（nimodipine）親脂性強(qiáng)，易過血-腦脊液屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯大腦動(dòng)脈收縮必需鈣離子內(nèi)流。在降壓不顯著時(shí)就展現(xiàn)顯著腦血管擴(kuò)張作用，并解除腦血管痙攣，增加腦血流，改進(jìn)腦循環(huán)?？刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第54頁主要用于腦血管病和蛛網(wǎng)膜下隙出血所致急性缺血性卒中，緩解腦血管痙攣，降低神經(jīng)癥狀及病死率。劑量↑——高血壓有很好療效超量用→心血管反應(yīng)——外周血管擴(kuò)張、低血壓理論上藥品引發(fā)腦血管擴(kuò)張可使顱內(nèi)壓↑，尤其在顱腦順應(yīng)性降低病人?？刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第55頁第四節(jié)鉀通道開放藥

（potassiumchannelopenersPCOs）定義：是一類選擇性作用于鉀離子通道，增加細(xì)胞膜對(duì)鉀通透性，促進(jìn)鉀外流藥品。合成PCOs大都作用于ATP敏感性鉀通道?？刂平祲核帉I(yè)知識(shí)講座第56頁ATP敏感性鉀通道（KATP通道）：是一類弱內(nèi)向整流性鉀離子選擇性通道。激活原因：Mg2+、ADP、各種鉀通道開放藥抑制原因：細(xì)胞內(nèi)ATP、磺脲類藥品控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第57頁分類化學(xué)結(jié)構(gòu)各不相同。分7類①苯并吡喃類克羅卡林②吡啶類尼可地爾③嘧啶類米諾地爾④氰胍類吡那地爾⑤苯并噻二嗪類二氮嗪⑥硫代甲酰胺類RP25891⑦二氫吡啶類niguldipine控制降壓藥專業(yè)知識(shí)講座第58頁藥理作用開放平滑肌細(xì)胞鉀通道→鉀離子外流↑→①靜息電位↑→超極化→電壓依賴性鈣通道不易開放②膜興奮性↓→自發(fā)電活動(dòng)↓→抑制神經(jīng)遞質(zhì)誘發(fā)去極化③動(dòng)作電位時(shí)程↓→Ca2+內(nèi)流↓→細(xì)胞內(nèi)[Ca2+]

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