尿管滑脫不良事件分析

目錄一二三四病歷摘要事件經(jīng)過原因分析整改辦法尿管滑脫不良事件分析第1頁1病例摘要尿管滑脫不良事件分析第2頁病歷摘要患兒123床，李華，男，8歲，因“先天性胸骨下段凹陷8年”，于12月05日11時35分入院?，F(xiàn)病史：診療“漏斗胸”，自訴稍猛烈活動時有喘累不適，無既往史。入院3天前行胸部及三維重建提醒：漏斗胸并心臟受壓向左移位，為深入治療就診于我院。尿管滑脫不良事件分析第3頁2事件經(jīng)過尿管滑脫不良事件分析第4頁事件經(jīng)過（置管當(dāng)日）患兒于12月10日9時30分，在全麻下行小兒漏斗胸矯正術(shù)，于12時15分術(shù)畢回CCU。于術(shù)后第二天8：40分由ccu轉(zhuǎn)入D區(qū)病房，轉(zhuǎn)入病房前拔除尿管，20:10分患兒仍未排尿，匯報醫(yī)生后查體膀胱叩診為尿液潴留，遵醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿。內(nèi)分泌支援護士余金杰幫助醫(yī)生蔣其龍于床旁為患者留置導(dǎo)尿，置管順利，氣囊內(nèi)給與注入氣體約4ml固定尿管，并引流出300ml淡黃色尿液。為防止拔管風(fēng)險，給予保護性約束。尿管滑脫不良事件分析第5頁事件經(jīng)過6:30分張秋霞護士統(tǒng)計出入量時指導(dǎo)患者家眷傾倒尿液，未發(fā)覺尿管滑脫。7:40分護士長巡視病房掀開被服發(fā)覺患兒尿管脫落，并查看患兒尿道口、尿管均無血跡，尿管完整。馬上通知主管醫(yī)生，查看患兒后囑繼續(xù)觀察暫不給予重新置管，于9：00左右患兒自行排尿約300ml，尿色為淡黃色。尿管滑脫不良事件分析第6頁3原因分析尿管滑脫不良事件分析第7頁原因分析陪護時疏忽患兒管道護士警覺性低

操作流程不規(guī)范

交接班不仔細醫(yī)護原因其它原因管理原因操作流程患者及家眷尿管不舒適感

氣囊漏氣專業(yè)知識匱乏了解能力有限

尿管固定方法不妥尿管質(zhì)量原因?qū)蚬芑撃蚬芑摬涣际录治龅?頁4整改辦法尿管滑脫不良事件分析第9頁整改辦法1、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，選擇質(zhì)量合格氣囊尿管，留置尿管操作前認真檢驗導(dǎo)尿管氣囊是否完整，有沒有漏氣，外塞有沒有松動，如發(fā)覺漏氣漏水現(xiàn)象馬上更換。2、通常尿管置入后向氣囊內(nèi)注入無菌注射用水10-20ml，不宜注入生理鹽水或糖水，因生理鹽水或糖水易引發(fā)結(jié)晶造成注水管堵塞。推注速度也不宜過快，當(dāng)阻力過大或患者感到不適時可稍停片刻重新調(diào)整尿管位置，以確保尿管氣囊部分在膀胱內(nèi)。氣囊內(nèi)不主張注入氣體，因氣體易彌散使氣囊回縮體積縮小而引發(fā)尿管滑脫。尿管滑脫不良事件分析第10頁整改辦法3、妥善固定引流袋，臥床患者可同時在大腿內(nèi)側(cè)用膠布再行固定，同時要留有一定距離，防止尿管往返活動牽拉引發(fā)脫管，保持引流管通暢。如需要在床上翻身移動或搬動患者，可先將尿管移至對側(cè)再行翻動。4、加強病房巡視，與患者及家眷做好溝通解釋，隨時查看尿液引流情況，有沒有球囊漏氣，指導(dǎo)患者及家眷保持會陰部清潔，預(yù)防感染。尿管滑脫不良事件分析第11頁整改辦法5、加強對病人及家眷知識宣傳教育，保護好管道，預(yù)防管道自行脫出，對存在管道脫落危險患者，通知患者及其家眷，使其充分了解到管路滑脫主要性，取得配合。如碰到意外脫管或拔管時保持鎮(zhèn)靜，撫慰患者，防止慌張，同時馬上匯報醫(yī)生，如尿管嵌頓在尿道一定不能強行拔出，要請專科醫(yī)生會診妥善處理。尿管滑脫不良事件分析第12頁導(dǎo)尿管氣囊不宜注入氣體充盈原了解析試驗一：用空氣和鹽水分別充盈導(dǎo)管氣囊，觀察氣囊體積改變。在室內(nèi)常溫下，利用大號注射器各抽30毫升空氣和30毫升鹽水，分別注入兩根大小、型號完全相同氣囊導(dǎo)尿管囊中。尿管滑脫不良事件分析第13頁導(dǎo)尿管氣囊不宜注入氣體充盈原了解析圖一尿管滑脫不良事件分析第14頁導(dǎo)尿管氣囊不宜注入氣體充盈原了解析這兩個試驗簡單易行，大家隨時能夠重復(fù)。經(jīng)過小試驗?zāi)軌蚩闯?，在臨床操作過程中，假如使用空氣來擴張和充盈導(dǎo)尿管氣囊，是很不妥當(dāng)。所以我們提議：一，氣囊導(dǎo)尿管在詳細導(dǎo)尿操作中不能用空氣來代替液體（鹽水、蒸餾水）注入氣囊以固定導(dǎo)尿管。這么一則無法準確計量，二則在氣囊意外損傷和破裂時，可能會因為尿管滑脫不良事件分析第15頁導(dǎo)尿管氣囊不宜注入氣體充盈原了解析氣體瞬間擴張而產(chǎn)生類似“爆炸”情形，造成膀胱和尿道無須要過分損傷。二，當(dāng)導(dǎo)尿管意外嵌頓時，不可使用氣體注入撐破氣囊，但能夠考慮使用鹽水/或蒸餾水。我們確實這么處理過病人，因為鹽水在常溫常壓工作環(huán)境中，體積改變非常微小，擴張爆破力量輕微，鹽水/或蒸餾水。我們確實這么處理過病人，因為鹽水在常溫常壓工作環(huán)境中，溫常壓尿管滑脫不良事件分析第16頁導(dǎo)尿管氣囊不宜注入氣體充盈原了解析工作環(huán)境中，體積改變非常微