中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-頭-痛專家講座

一、概述：1.定義：一個(gè)頭部疼痛自覺(jué)癥狀。2.別稱：“腦風(fēng)”、“首風(fēng)”。按程度不一樣分為淺而近者－－頭痛深而遠(yuǎn)者－－頭風(fēng)3.臨床范圍：本篇討論內(nèi)科范圍內(nèi)以頭痛為主訴病證。常見(jiàn)包含：顱內(nèi)病變：顱內(nèi)感染、腦血管意外、高血壓腦病、腦供血不足、顱內(nèi)占位性病變、偏頭痛及各種血管性頭痛、頭痛型癲癇等。顱外病變：神經(jīng)性頭痛、擔(dān)心性頭痛、顳動(dòng)脈炎、五官疾病所致頭痛、頸源性頭痛等。全身性疾?。杭毙愿腥荆ㄈ缌鞲?、傷寒、瘧疾、鉤端螺旋體病等）、心血管疾?。ㄈ绺哐獕骸⒛X動(dòng)脈硬化、心衰等）、中毒（如鉛、一氧化碳、酒精、有機(jī)磷等）、中暑及其它疾病。神經(jīng)官能癥：神經(jīng)衰弱、癔病。1中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第1頁(yè)二、歷史沿革：1.《內(nèi)經(jīng)》：病名：“首風(fēng)”－“新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)”；“首風(fēng)之狀，頭面多汗，惡風(fēng)”。“腦風(fēng)”－“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”；癥狀為“項(xiàng)背怯寒，腦戶極冷”。病因：1）外邪：風(fēng)、寒、濕、熱；2）內(nèi)因：六經(jīng)皆有頭痛，主要與肝腎不足、肝風(fēng)上揚(yáng)、氣機(jī)逆亂、痰火上逆相關(guān)。治則：“夫年長(zhǎng)求之于腑，年少則求之于經(jīng)，年壯則求之于臟”2.《難經(jīng)》：“厥頭痛”－“乃五臟不平之氣上逆（氣厥頭痛），或濁陰不降（痰厥頭痛），阻遏清陽(yáng)上升而產(chǎn)生頭痛?！保ㄇ夭矗罢骖^痛”－“天門真痛，上引泥丸，夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死。腦為髓海，真氣之所聚，卒不受邪，受邪則死不可治，與黑錫丹，灸百會(huì)，猛進(jìn)參沉烏附，或可生?！保ㄍ蹩咸茫?中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第2頁(yè)3.漢?張仲景：分經(jīng)辨證，并提出詳細(xì)治法用藥：《傷寒論》：“太陽(yáng)之為病，脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”；“陽(yáng)明病，反無(wú)汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛”；“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)燒者，屬少陽(yáng)”；“干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！薄督饏T要略》：“語(yǔ)聲啾啾然，細(xì)而長(zhǎng)者，頭中痛”；“（頭痛）不惡寒，反惡熱，胃實(shí)也，調(diào)胃承氣湯”；“少陽(yáng)頭痛，往來(lái)寒熱，不可發(fā)汗，用柴胡湯調(diào)解之”；“厥陰頭痛，干嘔吐涎沫，用吳茱萸湯”。4.晉?王叔和《脈經(jīng)?頭痛》：“足厥陰與少陽(yáng)氣逆，則頭目痛，耳聾不聰，頰腫”－認(rèn)識(shí)到肝膽氣逆是頭痛主要原因。5.隋?《諸病源候論》：描述頭風(fēng)、首風(fēng)－－主要為體虛傷于風(fēng)邪引發(fā)頭痛；提出治療方法：“舉手左右導(dǎo)引，手掩兩耳，治頭風(fēng)”；“端坐伸腰，左右傾頭，閉目以鼻內(nèi)氣，除頭風(fēng)?！?.唐?《外臺(tái)秘要》：承上啟下地提出了治療體虛風(fēng)襲、風(fēng)熱及脾虛痰濕頭痛方劑。3中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第3頁(yè)7.宋?嚴(yán)用和《濟(jì)生方》提出“偏正頭風(fēng)”：“偏正頭風(fēng)，婦人氣盛血虛，產(chǎn)后失血過(guò)多，氣無(wú)所主，皆致頭痛?！?.金?李東垣：明確將頭痛分為外感及內(nèi)傷頭痛：“內(nèi)證頭痛有時(shí)而作，有時(shí)而止；外感頭痛，經(jīng)常有之，直須傳入里實(shí)方罷。”依據(jù)癥狀及病因不一樣分為傷寒、濕熱、氣虛、血虛、氣血俱虛、厥逆頭痛等，并補(bǔ)充了太陰頭痛及少陰頭痛。開(kāi)始分經(jīng)用藥：“三陽(yáng)頭痛，羌活、防風(fēng)、荊芥、升麻、葛根、白芷、柴胡、川芎、芍藥、細(xì)辛、蔥白連須，分兩旋加；若陰證頭痛，只用溫中藥足矣，乃理中姜附之類也?！薄按蟛『髿馓擃^痛，四桂散，另茶一撮煮服?！?.元?朱丹溪：補(bǔ)充了痰厥頭痛及氣滯頭痛；頭痛不愈，可加引經(jīng)藥：“頭痛需用川芎，如不愈各加引經(jīng)藥，太陽(yáng)川芎，陽(yáng)明白芷，少陽(yáng)柴胡，太陰蒼術(shù)，少陰細(xì)辛，厥陰吳茱萸?！?中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第4頁(yè)10.明?李中梓《醫(yī)宗必讀》：“須知新而暴者，但名頭痛；深而久者，名為頭風(fēng)。”提出“雷頭風(fēng)”一證：“雷頭風(fēng)，頭痛而起核塊，或頭中如雷鳴，震為雷。”此乃濕熱酒毒挾痰上沖，治用清震湯合普濟(jì)消毒飲，以除濕化痰，清熱解毒。11.明?王肯堂《證治準(zhǔn)繩》：“醫(yī)書多分頭痛頭風(fēng)為二門，然一病也，但有新久去留之分耳。淺而近者名頭痛，其痛卒然而至，易于解散速安也；深而遠(yuǎn)者為頭風(fēng)，其痛作止不常，愈后遇觸復(fù)發(fā)也。”12.明?徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》：“頭痛自內(nèi)而致者，氣血痰飲，五臟氣郁之病，東垣論氣虛血虛、痰厥頭痛之類是也；自外而致者，風(fēng)寒暑濕之病，仲景傷寒、東垣六經(jīng)之類是也?！?3.清?陳士鐸提出“非風(fēng)”之說(shuō)，主張頭痛不可概加風(fēng)藥。14.清?王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》倡瘀血致病論，用血府逐瘀湯治之。5中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第5頁(yè)三、病因病機(jī)：寒－寒凝血滯，阻遏脈絡(luò)感受外邪－風(fēng)熱－上擾清空，氣血逆亂外感頭痛濕－蒙蔽清竅，清陽(yáng)不升情志不和肝氣不舒郁而化火臟肝火盛傷陰內(nèi)腑腎水不足肝腎陰虧肝陽(yáng)上亢功腎稟賦不足不能上充于腦腦髓空虛傷能腎精久虧陰損及陽(yáng)腎陽(yáng)衰微清陽(yáng)不升失勞倦過(guò)分氣血生化之源不足腦失濡養(yǎng)頭調(diào)脾病后體虛脾胃受傷飲食不節(jié)痰濕內(nèi)生阻遏清陽(yáng)痛跌仆損傷血行不暢絡(luò)脈瘀阻腦失濡養(yǎng)久病入絡(luò)腦絡(luò)不通6中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第6頁(yè)四、類證判別：1.頭痛與類中風(fēng)：頭痛同時(shí)是否伴見(jiàn)半身不隧或舌強(qiáng)語(yǔ)謇。2.頭痛與真頭痛：后者疼痛程度更甚，且連續(xù)不減，甚至伴見(jiàn)嘔吐如噴、肢厥、抽搐、昏迷等。五、辨證論治：（一）辨證關(guān)鍵點(diǎn)：1.辨外感與內(nèi)傷頭痛：7中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第7頁(yè)2.辨頭痛性質(zhì)：重墜或脹－痰濕；脹痛并作－肝陽(yáng)；跳痛掣痛－肝火；刺痛固定－瘀血；隱痛空痛－虛證晨起為重－氣虛午后尤甚－陰血虧虛3.辨頭痛部位：1）按臟腑辨：全頭作痛－氣血虧虛，肝腎陰虛；痛在枕部，連及頸?。侮?yáng)上亢；痛在兩顳－肝火上炎；偏頭痛則痛在一側(cè)，連及同側(cè)眼齒。2）按經(jīng)絡(luò)辨：太陽(yáng)－頭后，下連于項(xiàng)；陽(yáng)明－前額及眉棱骨處；少陽(yáng)－頭之兩側(cè)，并連于耳；厥陰－巔頂，或連于目系。4.辨誘因：過(guò)勞加重－氣虛；情緒激動(dòng)誘發(fā)－肝火；天氣改變加重－寒濕；飲酒或暴食而加重－陽(yáng)亢；失眠而作－肝腎陰虛。8中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第8頁(yè)5.輔助檢驗(yàn)：1）測(cè)血壓：血壓過(guò)高、過(guò)低、脈壓差過(guò)小或血壓驟降均可致頭痛2）TCD：排除腦血管痙攣、腦動(dòng)脈供血不足等腦血管病變；頸椎攝片：排除頸椎疾病；腦電圖：排除頭痛型癲癇；頭顱CT、MRI：排除顱內(nèi)占位性病變；腰穿：猛烈頭痛，原因不明者，據(jù)此以測(cè)顱內(nèi)壓，做腦脊液生化及培養(yǎng)以排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、腦炎。全身性檢驗(yàn)：血常規(guī)、血脂、血流變等。9中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第9頁(yè)（二）治療標(biāo)準(zhǔn)：1.初病多實(shí)，治宜祛邪；久病多虛，治宜補(bǔ)虛為要。2.兼顧通絡(luò)：慢性頭痛可加蟲類通絡(luò)藥3.藥宜輕靈，以達(dá)上竅。4.分經(jīng)論治，選取引經(jīng)藥：太陽(yáng)－羌活、蔓荊子、川芎；陽(yáng)明－葛根、白芷、知母；少陽(yáng)－柴胡、黃芩、川芎；厥陰－吳萸、藁本；太陰－蒼術(shù)；少陰－細(xì)辛。（三）分型論治：1.外感頭痛：風(fēng)寒頭痛：頭痛較劇，痛連項(xiàng)背，口不渴，苔薄白，脈浮。治法：疏風(fēng)散寒；方藥：川芎茶調(diào)散。加減：寒邪侵犯厥陰經(jīng)－吳茱萸湯加減；寒邪客于少陰經(jīng)脈－麻附細(xì)辛湯加減。10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第10頁(yè)風(fēng)熱頭痛：頭痛而脹，或頭痛如裂，口渴面赤，便秘溲黃，苔薄黃舌紅，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱；方藥：桑菊飲。加減：熱甚傷津；熱結(jié)腸腑－黃連上清丸；雷頭風(fēng)－清震湯風(fēng)濕頭痛：頭重如裹，納呆困重，苔白膩，脈濡。治法：祛風(fēng)勝濕；方藥：羌活勝濕湯。加減：濕濁中阻；小便短少；惡心嘔吐；暑濕內(nèi)侵－黃連香薷飲加減11中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第11頁(yè)2.內(nèi)傷頭痛肝陽(yáng)頭痛：脹痛而眩，心煩易怒，脅痛口苦，苔薄黃，脈弦。治法：平肝潛陽(yáng)；方藥：天麻鉤藤飲；加減：肝腎陰虛；肝火上炎；腎陰虧虛－杞菊地黃丸。加減：1）頭痛甚者；2）久病氣血不足者。腎虛頭痛：空痛眩暈，腰膝酸軟，遺精帶下，耳鳴少寐，舌紅少苔，脈細(xì)無(wú)力。治法：補(bǔ)腎養(yǎng)陰；方藥：大補(bǔ)元煎；加減：平時(shí)－杞菊地黃丸；腎陽(yáng)不足－右歸丸；外感寒邪侵犯少陰經(jīng)脈－麻附細(xì)辛湯。12中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第12頁(yè)血虛頭痛：頭痛而暈，心悸神疲，面色不華，爪甲失榮，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。治法：養(yǎng)血為主；方藥：加味四物湯。加減：氣血兩虧；肝血不足；肝陰虧損。痰濁頭痛：頭痛昏蒙，頭重脘悶，嘔惡痰涎，苔白膩，脈滑。治法：健脾化痰，降逆止痛；方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減：痰郁化熱13中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第13頁(yè)瘀血頭痛：刺痛不移，經(jīng)久不愈，或有頭部外傷史，舌紫有瘀斑，苔薄白。治法：通竅活血化瘀；方藥：通竅活血湯加減：頭痛甚者；久病氣血不足者；頭暈健忘，不寐多夢(mèng)者；氣虛瘀阻－當(dāng)歸補(bǔ)血湯。六、演變與預(yù)后：外感頭痛預(yù)后好，可轉(zhuǎn)為痙證或內(nèi)傷頭痛；內(nèi)傷頭痛普通病程較長(zhǎng)，較難治愈，可演變?yōu)橹酗L(fēng)。七、防護(hù)：情志、飲食、寒溫調(diào)護(hù)，并盡早明確病因。14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第14頁(yè)病案分析：1.某男，55歲，自訴多年來(lái)體豐，自感痰濕較盛，數(shù)月來(lái)頭痛，以頭頂為顯，睡眠不佳時(shí)加重，右脅部亦有隱痛，煩燥，睡眠不實(shí)，汗多，食納尚可，口苦口干喜飲，二便正常，脈右沉滑，左弦細(xì)數(shù)，舌正紅，苔薄微黃膩。例一分析：證屬肝熱脾濕風(fēng)動(dòng)之象，治法宜清肝和脾，兼熄風(fēng)潛鎮(zhèn)為治。處方：焦梔子3川芎3制香附3神曲3白芍6菊花4.5白蒺藜9桑葉6天麻6鉤藤6石決明（先煎）12上方加減服半月余，睡眠恢復(fù)正常，頭痛消失。（摘自《蒲輔周醫(yī)案》27－28頁(yè)）15中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第15頁(yè)2.某女，35歲，前額隱痛不休2年，服西藥“去痛片”稍得緩解，頃刻又作。逐步蔓延整個(gè)頭部游走性疼痛。近1月余，頭脹隱痛日益加劇，每因疲勞、當(dāng)風(fēng)、日曬、情緒急躁等誘發(fā)，有時(shí)頭額汗出，微微