危重病人的輸血

現(xiàn)實(shí)狀況：ICU中危重病人是血液輸注一個(gè)主要群體，因?yàn)檫@些危重病人普遍都存在不一樣程度貧血、血小板降低和凝血異常等現(xiàn)象，故分別需要輸注紅細(xì)胞、血小板和新鮮冰凍血漿等血液成份。然而許多輸血實(shí)施僅是因?yàn)椴∪说竭_(dá)了所謂“輸血指征”，而非依據(jù)病人機(jī)體對(duì)血液需求而定。不正確輸血不但無(wú)益于危重病人，甚至可能產(chǎn)生適得其反臨床后果。1危重病人的輸血第1頁(yè)紅細(xì)胞輸注貧血在危重病人中很常見(jiàn)，幾乎95％危重病人在進(jìn)入ICU后第三天，Hb值就低于正常范圍。50％剛?cè)隝CU病人和85%在ICU中留置超出一周病人，都最少接收過(guò)1U紅細(xì)胞，繼續(xù)在ICU中留置病人，其后都接收了平均9U紅細(xì)胞輸注。2危重病人的輸血第2頁(yè)造成危重病人貧血原因：過(guò)量靜脈采血，可造成危重病人天天失血量達(dá)41ml,甚至60－70ml。急性或進(jìn)行性失血，如外傷或手術(shù)失血或胃腸道進(jìn)行性失血3危重病人的輸血第3頁(yè)紅細(xì)胞生成不足大部分危重病人表現(xiàn)為經(jīng)典功效性鐵缺乏癥，血清鐵(Fe)、總鐵結(jié)協(xié)力(TIBC)以及Fe/TIBC偏低，EPO缺失且網(wǎng)織紅細(xì)胞對(duì)EPO反應(yīng)遲鈍。已經(jīng)有證據(jù)表明危重病人貧血是一個(gè)骨髓增生低下性貧血，類(lèi)似于慢性病性貧血4危重病人的輸血第4頁(yè)危重病人是否需要輸血ICU病人重癥監(jiān)護(hù)最終目標(biāo)是給機(jī)體組織建立足夠氧輸送（oxygendelivery,DO2）,以維持主要器官耗氧量（VO2）。5危重病人的輸血第5頁(yè)DO2=1.34×SaO2×

Hb×CO×10Fick公式：所以，影響氧輸送（DO2）

原因主要是心輸出量（CO）和血紅蛋白濃度（Hb），而CO降低威脅要大于Hb濃度降低。6危重病人的輸血第6頁(yè)對(duì)于急性失血病人首要目標(biāo)是維持心輸出量（CO），其次才是糾正貧血要維持CO，輸血就不是有效路徑，Hb可能經(jīng)過(guò)增加肺血管阻力指數(shù)妨礙右心室射血所以，在低血容量病人早期擴(kuò)容階段，不應(yīng)該選擇輸血，而要選擇無(wú)細(xì)胞復(fù)蘇液－晶體或膠體液7危重病人的輸血第7頁(yè)紅細(xì)胞輸注指征在恢復(fù)血容量并到達(dá)充分心輸出量（CO）后，需要深入糾正攜氧能力不足時(shí)，應(yīng)考慮輸紅細(xì)胞我國(guó)年《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中提出Hb>100g/L時(shí)無(wú)須輸紅細(xì)胞，Hb<70g/L應(yīng)考慮輸紅細(xì)胞，Hb在(70-100)g/L時(shí)依據(jù)病情決定8危重病人的輸血第8頁(yè)加拿大危重監(jiān)護(hù)試驗(yàn)組施行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)開(kāi)放性輸血限制性輸血人數(shù)420418輸血指征Hb<100g/L<70g/LHb維持水平100-120g/L70-90g/L平均輸注RBC5.6U/人2.6U/人9危重病人的輸血第9頁(yè)試驗(yàn)顯示，限制性輸血臨床結(jié)果如30天死亡率、院內(nèi)死亡率、器官功效衰竭等評(píng)分優(yōu)于開(kāi)放性輸血，且限制性輸血策略使要接收紅細(xì)胞輸注病人數(shù)量下降了33%，接收輸血病人所輸注紅細(xì)胞量平均降低54％，降低了輸血風(fēng)險(xiǎn)限制性輸血適應(yīng)于大多數(shù)危重病人，但該策略應(yīng)用于急性心肌損傷和不穩(wěn)定性貧血病人時(shí)仍需慎重10危重病人的輸血第10頁(yè)輸血風(fēng)險(xiǎn)：傳染病傳輸ABO血型不合所致溶血血液制品細(xì)菌污染輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）對(duì)受血者免疫系統(tǒng)抑制11危重病人的輸血第11頁(yè)降低危重病人紅細(xì)胞輸注血液保護(hù)，降低化驗(yàn)性靜脈采血量應(yīng)用EPO低血清EPO水平是危重病人貧血一個(gè)特征，有研究證實(shí)，應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）后，需要輸紅細(xì)胞危重病人數(shù)量降低了10％，所輸注紅細(xì)胞總量降低了20％12危重病人的輸血第12頁(yè)血小板輸注血小板降低癥已成為造成危重病人出血、延長(zhǎng)ICU治療期和死亡等危險(xiǎn)原因。即使含有較高血小板計(jì)數(shù)，危重病人也可能因發(fā)燒、敗血癥、DIC、尿毒癥、外科傷口和創(chuàng)傷等，使他們面臨自發(fā)出血危險(xiǎn)。若病人存在嚴(yán)重血小板降低或需要執(zhí)行侵入性操作，就可經(jīng)過(guò)血小板輸注來(lái)治療血小板降低癥或預(yù)防自發(fā)出血13危重病人的輸血第13頁(yè)血小板輸注指征含有正常造血功效病人，血小板降低所造成出血危險(xiǎn)性比較低；同等程度血小板降低病人，伴有血小板功效異常（如尿毒癥）或凝血異常者會(huì)有更高出血風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)血小板生成降低而消耗增加病人（如發(fā)燒、DIC）出血風(fēng)險(xiǎn)更大14危重病人的輸血第14頁(yè)美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)提議限制性血小板輸注閾值為10×109/L；有敗血癥、使用抗生素或并存止血異常時(shí)，癌癥治療指南提議輸注閾值可提升到20×109/L15危重病人的輸血第15頁(yè)當(dāng)前，血小板計(jì)數(shù)>50×109/L被認(rèn)為能承受大多數(shù)手術(shù)，在大多數(shù)研究中，血小板輸注發(fā)生在計(jì)數(shù)為<50×109/L16危重病人的輸血第16頁(yè)一項(xiàng)回顧性調(diào)查顯示115名內(nèi)科ICU病人，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≥1.5但無(wú)活動(dòng)性出血，（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值即患者凝血酶原時(shí)間與正常人平均凝血酶原時(shí)間之比），輸注FFP44名（38.3%），16例（33%）病人INR得到糾正，INR得到糾正病人比沒(méi)有糾正病人接收了更大輸注量（前者中位數(shù)17ml/kg,后者10ml/kg）新鮮冰凍血漿(FFP)輸注17危重病人的輸血第17頁(yè)另有研究發(fā)覺(jué)，F(xiàn)FP輸注組新出血發(fā)生率（6.8%）與非輸注組（2.8%）沒(méi)有顯著性差異（P>0.05）,但在輸注組發(fā)生輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）頻率（18％）比非輸注組（4％）高（P<0.05）。18危重病人的輸血第18頁(yè)用