上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座

部位：Treitz韌帶以上消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽及胃空腸吻合術(shù)后空腸等）。臨床表現(xiàn):嘔血黑便急性周圍循環(huán)衰竭。

一、概念2023/8/281上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第1頁㈠上胃腸道疾病1、食管疾病：2、胃十二指腸疾?。孩妗㈤T靜脈高壓引發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病。㈢、上胃腸道鄰近器官或組織疾?、琛⑷硇约膊。貉苄约膊?、血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病、急性感染、應(yīng)激性潰瘍、急性胃黏膜損害（應(yīng)激、藥品、乙醇）胃血管異常(Dieulafy)病二、病因2023/8/282上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第2頁

常見四大病因：

消化性潰瘍

食管胃底靜脈曲張破裂

急性胃黏膜病變

胃癌2023/8/283上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第3頁

取決于病變性質(zhì)、部位、出血量與速度，與患者年紀(jì)、心腎功效等全身情況相關(guān)。三、臨床表現(xiàn)㈠嘔血、黑便：特征性表現(xiàn)1、嘔血：鮮紅或血塊——幽門以上或出血量大、快咖啡色（正鐵血紅素）——少、慢2、黑便：柏油樣（硫化鐵）暗紅或鮮紅——出血量大、快2023/8/284上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第4頁㈡失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀：頭昏、心悸、乏力、暈厥、口渴、休克狀態(tài)體癥：面色、四肢、口唇、呼吸、收縮壓<80mmHg

脈壓差<25-30mmHg、心率>120次/分㈢血象改變：Hb和白細(xì)胞改變血紅蛋白：3-4h后開始下降網(wǎng)織紅細(xì)胞：24h內(nèi)升高，4-7天達(dá)高峰（5%-15%）——出血未止，可繼續(xù)升高。白細(xì)胞：2-5h達(dá)10-20x109/L，血止后2-3天恢復(fù)正常肝硬化可不增高。2023/8/285上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第5頁

㈣、發(fā)燒：24h內(nèi)出現(xiàn)低熱（<38.5℃），3-5天恢復(fù)機(jī)理不清：①體溫調(diào)整中樞功效障礙；②貧血。㈤氮質(zhì)血癥：三種可能性1、腸源性：血液中蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收。24-48h達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常。2、腎前性：失血→腎血流量↓→GFR和腎排泄功效↓→氮質(zhì)貯留：補(bǔ)液、糾正休克后BUN恢復(fù)正常3、腎性：嚴(yán)重、持久休克或原有腎臟疾病→急性腎衰：補(bǔ)液、糾正休克后BUN不能恢復(fù)正常2023/8/286上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第6頁㈥出血后對消化性潰瘍及肝硬化肝功效影響1、消化性潰瘍疼痛減輕：機(jī)理：①潰瘍及周圍充血水腫消退；②潰瘍痛覺神經(jīng)末梢因血液與胃酸隔離；③大量血液中和胃酸。2、肝硬化：出血可誘發(fā)或加重肝功效衰竭→肝性腦病。2023/8/287上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第7頁四、診療㈠上消化道出血診療確實(shí)立

㈡出血量預(yù)計(jì)

㈢出血是否停頓判斷

㈣出血病因診療2023/8/288上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第8頁1、臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便和周圍循環(huán)衰竭癥狀2、試驗(yàn)室檢驗(yàn)：糞便隱血試驗(yàn)、血液檢驗(yàn)注：1、早期識(shí)別：僅有周圍循環(huán)衰竭時(shí)須進(jìn)行肛門指檢。2、排除消化道以外出血原因：呼吸道、口、鼻、咽部出血及食物引發(fā)黑便。3.判斷上消化道還是下消化道出血2023/8/289上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第9頁1、糞便隱血試驗(yàn)陽性——出血量>5-10ml2、黑便——出血量>50-100ml3、嘔血——胃內(nèi)血量>250-300ml4、出現(xiàn)全身癥狀——出血量>400-500ml5、出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭癥狀——出血量>1000m6、平臥位改為坐位出現(xiàn)血壓下降（>15-20mmHg）心率加緊（>10次/分）——緊急輸血指征7、收縮壓<80mmHg，心率>120次/分——已進(jìn)入休克狀態(tài)，需主動(dòng)搶救2023/8/2810上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第10頁出血是否停頓判斷指標(biāo)：1、嘔血、黑便次數(shù)及顏色，糞質(zhì)及腸鳴音；2、補(bǔ)液輸血后周圍循環(huán)衰竭癥狀改進(jìn)情況；3、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；4、補(bǔ)液與尿量足夠情況下，尿素氮改變。2023/8/2811上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第11頁再出血影響原因：1、

有大量出血史；2、

此次出血量大及24h內(nèi)重復(fù)大出血；3、

食管胃底靜脈曲張破裂出血；4、

伴有原發(fā)性高血壓或顯著動(dòng)脈硬化者。2023/8/2812上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第12頁2、胃鏡：首選，確診率95%。急診胃鏡：24-48h內(nèi)優(yōu)點(diǎn)1、臨床與試驗(yàn)室檢驗(yàn)提供線索：注：肝硬化約1/3為PU、急性胃黏膜損害或門脈高壓性胃病及其它原因。：1、提升出血病因診療準(zhǔn)確性；2、判斷是否繼續(xù)出血或預(yù)計(jì)再出血危險(xiǎn)性；3、內(nèi)鏡下止血治療。3、X線鋇餐：有爭論，數(shù)天后進(jìn)行，適應(yīng)于有胃鏡檢驗(yàn)禁忌癥或不愿意行胃鏡檢驗(yàn)者。4、選擇性動(dòng)脈造影：內(nèi)鏡無發(fā)覺，仍活動(dòng)性出血者。2023/8/2813上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第13頁

㈠普通搶救辦法：臥床，監(jiān)測，加強(qiáng)護(hù)理，出血期禁食，定時(shí)復(fù)查血常規(guī)及BUN。五、治療

㈡主動(dòng)補(bǔ)充血容量㈢止血辦法：首先考慮非手術(shù)治療1、食管胃底靜脈曲張破裂大出血2、非曲張靜脈上消化道出血2023/8/2814上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第14頁主動(dòng)補(bǔ)充血容量為搶救首位。1、輸血或血漿代用具：全血（關(guān)鍵）

緊急輸血指征：（注：肝硬化用新鮮血）1、改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加緊：2、收縮壓<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）3、Hb<7g/L或血細(xì)胞比容<25%2、輸液：先鹽后糖，先快后慢。注：過快→肺水腫2023/8/2815上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第15頁（1）、藥品止血：垂體后葉素：慣用藥，0.2-0.4U/min連續(xù)靜滴。機(jī)理：內(nèi)臟血管收縮→門靜脈血流量↓→門靜脈及其側(cè)支循環(huán)壓力↓→控制出血。注：1、冠心病患者禁用。2、同時(shí)使用硝酸甘油（靜滴，依據(jù)血壓調(diào)整劑量或含服0.6mg，1次/30min），減少垂體后葉素不良反應(yīng)，協(xié)同降低門靜脈壓。2023/8/2816上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第16頁

生長抑素：療效必定，不伴全身血流動(dòng)力學(xué)改變機(jī)理：①降低內(nèi)臟血流量，降低門脈壓力，降低食管曲張靜脈及奇靜脈血流量和壓力；②抑制各種消化液和消化道激素分泌；③對肝胃胰細(xì)胞有直接保護(hù)作用。a、14肽天然生長抑素：首劑250μgiv→250μg/h維持（施他寧）注：半衰期極短，中止>5min，應(yīng)重新注射首劑。

b、奧曲肽：首劑100μgiv→25-50μg/h維持（善寧）

2023/8/2817上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第17頁（2）、三腔二囊管壓迫止血：暫時(shí)止血辦法胃囊壓力50-70mmHg，食管囊35-45mmHg注意點(diǎn)：a、連續(xù)壓迫不能>24h；b、并發(fā)癥多。2023/8/2818上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第18頁

硬化療法:經(jīng)過繼發(fā)性血栓形成而到達(dá)止血目標(biāo)。在活動(dòng)性出血期，因?yàn)橛不瘎╊愋?、操作者?jīng)驗(yàn)、在血管或血管外注射和隨即護(hù)理不一樣而其結(jié)果有很大差異。

曲張靜脈索帶結(jié)扎：索帶結(jié)扎與硬化治療比較，可顯著降低并發(fā)癥和提升生存率。索帶結(jié)扎止血率為94%，硬化治療為80%。

其它內(nèi)鏡治療：采取組織膠，如腈基丙烯酸酯能夠控制約90%病例出血。再出血率與硬化治療相仿，有嚴(yán)重并發(fā)癥如腦血管意外。（3）、內(nèi)鏡治療：2023/8/2819上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第19頁

（4）、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體支架分流術(shù)（TIPSS）：在處理難以控制曲張靜脈出血，TIPSS可使出血得到控制。（5）、外科手術(shù)：盡可能防止門腔分流（PCS）分為選擇性和非選擇性。

非選擇性PCS是將門靜脈血液分流入體循環(huán)，從而降低肝血流。

選擇性分流（遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流）是將曲張靜脈血流分流入體循環(huán)而不影響肝血流。分流手術(shù)伴有顯著較低再出血率，但分流手術(shù)后肝性腦病發(fā)生率較硬化療法顯著為高。2023/8/2820上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第20頁

食道曲張靜脈出血治療程序復(fù)蘇

·地點(diǎn):能作血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測病房。上胃腸道內(nèi)鏡檢驗(yàn)時(shí)間·一旦病人在血流動(dòng)力學(xué)上穩(wěn)定控制出血?！で鷱堨o脈索帶結(jié)扎是首選方法?！ぜ偃缫?yàn)槔^續(xù)出血而索帶結(jié)扎困難或沒有作索帶結(jié)扎條件，應(yīng)作內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化治療?！ぜ偃鐭o條件作內(nèi)鏡檢驗(yàn)，可應(yīng)用血管收縮劑如奧曲肽或垂體后葉素，或插入三腔二囊管，同時(shí)安排確定性治療。不能控制活動(dòng)性出血·應(yīng)插三腔二囊管直至深入內(nèi)鏡下治療、TIPSS或手術(shù)治療?！で蠼淌趲椭瑧?yīng)考慮轉(zhuǎn)診至?？浦行??！ぶ委煼绞?，手術(shù)治療如食管橫斷或TIPSS，依據(jù)患者入住?？浦行氖浅Ｒ?guī)應(yīng)用何種方法。2023/8/2821上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第21頁2023/8/2822上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第22頁胃底靜脈曲張出血處理：主要有內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)、TIPSS和放射科治療，藥品治療沒有地位。

內(nèi)鏡硬化治療對約70-80%胃曲張靜脈出血有效。

氣囊填塞止血可馬上控制出血，但可出現(xiàn)再出血。

外科手術(shù)再出血率超出4%，圍手術(shù)死亡率為40-50%。

放射科治療經(jīng)過頸靜脈或股靜脈插入氣囊導(dǎo)管至胃-腎靜脈或胃-上腔靜脈。血流被擴(kuò)張氣囊阻斷，經(jīng)過逆行方式注入5%油酸氨基乙醇。能很好地控制出血，再出血發(fā)生率約為10%。

TIPSS能成功地控制胃曲張靜脈活動(dòng)性出血。死亡率約為1%，被認(rèn)為是治療胃曲張靜脈出血有效療法。

2023/8/2823上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第23頁

胃底曲張靜脈活動(dòng)性出血處理程序胃-食管曲張靜脈·處理同食管曲張靜脈。孤立性胃曲張靜脈·起始治療：注射硬化治療，用硬化劑、丁基-腈基丙烯酸酯或凝血酶?！と绮荒芸刂瞥鲅?，用三腔二囊管作氣囊填塞?！らL久控制曲張靜脈出血：TIPSS或分流手術(shù)。2023/8/2824上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第24頁

⑴抑制胃酸分泌藥：基本標(biāo)準(zhǔn)機(jī)理：1、酸性環(huán)境可抑制凝血過程及血小板功效；2、新形成凝血塊易在PH<5.0胃液中消化藥品：H2R受體阻滯劑：西米替丁200-400mg，1次/6h，靜脈滴注雷尼替丁50mg，1次/6h，靜脈滴注法莫替丁20mg，1次/12h，靜脈滴注

PPI：

奧美拉唑40mg，1次/12h，靜脈滴注或推注2023/8/2825上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第25頁⑵、口服局部止血藥或胃管沖口服：去甲腎上腺素、5-8%孟氏液（堿式硫酸鐵）胃管沖洗：4℃冰鹽水⑶內(nèi)鏡下止血：激光、高頻電、微涉及注射療法⑷手術(shù)治療⑸介入治療：選擇性腸系膜動(dòng)脈造影，血管栓塞。適合用于嚴(yán)重大出血且不能進(jìn)行內(nèi)鏡及手術(shù)治療者2023/8/2826上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第26頁

附:上消化道出血診療程序嘔血、黑便↓

預(yù)計(jì)出血病因及嚴(yán)重程度↓

血液動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇及針對病因治療↓

病情穩(wěn)定↓—————診療性內(nèi)鏡檢驗(yàn)和治療—————

↓↓↓2023/8/2827上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第27頁

消化性潰瘍

其它原因出血

食管胃底靜脈曲張破裂↓↓↓繼續(xù)抑酸抗?jié)冎委熞罁?jù)病因治療繼續(xù)藥品降門壓治療或/和內(nèi)鏡下治療↓或/和三腔二囊管壓迫↓再出血↓

再出血∣再出血

↓↓↓↓↓重復(fù)內(nèi)鏡治療重復(fù)內(nèi)鏡治療手術(shù)低危手術(shù)高?！O↓↓←—————再出血↓外科手術(shù)血管造影↓←——————再出血

動(dòng)脈栓塞→再出血→外科手術(shù)

↓抗?jié)冎委?023/8/2828上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第28頁（一）、食道胃底靜脈曲張出血預(yù)防：首次靜脈曲張出血危險(xiǎn)原因：

曲張靜脈內(nèi)壓力：門靜脈壓反應(yīng)曲張靜脈內(nèi)壓力。肝靜脈壓力階差>12mmHg是食管曲張靜脈發(fā)生和出血必需條件。假如門靜脈壓力階差能降至<12mmHg，不會(huì)發(fā)生曲張靜脈出血（門脈高壓藥品治療目標(biāo)）。

曲張靜脈大?。阂詢?nèi)鏡檢驗(yàn)為準(zhǔn)。

曲張靜脈壁張力：內(nèi)鏡下表現(xiàn)如“紅色征”、“凸出條紋”可預(yù)測曲張靜脈出血。

肝病嚴(yán)重程度。

六、預(yù)防2023/8/2829上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第29頁

一級預(yù)防

外科手術(shù)：門-腔分流術(shù)降低曲張靜脈出血，但顯著增加肝性腦病危險(xiǎn)性和死亡。

藥品治療：普奈洛爾是藥品預(yù)防曲張靜脈出血主要藥品，可減低門脈壓力階差，降低奇靜脈血流以及曲張靜脈壓力。薈萃分析顯示再出血危險(xiǎn)性顯著減低。二硝酸異山梨醇酯能有效減低門脈壓力，其效用和普奈洛爾相同。β-受體阻滯劑和二硝酸異山醇酯聯(lián)合應(yīng)用可顯著減低出血頻率，但對死亡率無顯著影響。2023/8/2830上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第30頁一級預(yù)防最正確方法·應(yīng)用普奈洛爾藥品治療是當(dāng)前最正確方法?！つ繕?biāo)：是減低肝靜脈壓力階差至<12mmHg。·劑量：起始劑量為40mg，天天兩次，如需要可增加至80mg，天天兩次。長期有效普奈洛爾劑量為80或160mg?！ぜ偃鐚ζ漳温鍫栍蟹粗缸C或耐藥性，曲張靜脈索帶結(jié)扎是首選治療。2023/8/2831上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第31頁哪些患者應(yīng)監(jiān)測曲張靜脈出血·全部肝硬化患者應(yīng)在診療時(shí)作內(nèi)鏡檢驗(yàn)?！ぜ偃绲谝淮蝺?nèi)鏡檢驗(yàn)時(shí)未見曲張靜脈，肝硬化患者應(yīng)每三年作一次內(nèi)鏡檢驗(yàn)?！と缭\療有小曲張靜脈，患者應(yīng)每年作內(nèi)鏡檢驗(yàn)。哪些肝硬化患者應(yīng)作一級預(yù)防·如診療有三級曲張靜脈，患者應(yīng)作一級預(yù)防，不論肝病嚴(yán)重程度怎樣?！と缁颊哂卸壡鷱堨o脈和ChildB或C級肝病，應(yīng)作一級預(yù)防。2023/8/2832上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第32頁

二級預(yù)防預(yù)防曲張靜脈復(fù)發(fā)出血。曲張靜脈索帶結(jié)扎·在控制活動(dòng)性曲張靜脈出血后，應(yīng)該用內(nèi)鏡下方法消除曲張靜脈。首選方法是曲張靜脈索帶結(jié)扎?！ぬ嶙h對每隔7-14天結(jié)扎一次，直至曲張靜脈消除?！ぴ诔晒Φ叵鷱堨o脈后，病人應(yīng)在3月和6月作內(nèi)鏡檢驗(yàn)。如有曲張靜脈復(fù)發(fā)，應(yīng)予曲張靜脈消除處理。2023/8/2833上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第33頁內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化療法。·假如無條件作結(jié)扎，應(yīng)該使用硬化療法。·各次治療間期應(yīng)該與上述結(jié)扎法者相同。非選擇性β-阻滯劑伴同或不伴同內(nèi)鏡下治療·可應(yīng)用硬化療法加非選擇性β-阻滯劑或單用非選擇性β-阻滯劑。假如應(yīng)用后一策略，提議測量患者肝靜脈壓力階差，以證實(shí)肝靜脈壓力階差已成功地降至低于12mmHg。TIPSS·TIPSS對降低曲張靜脈再出血比內(nèi)鏡下治療更有效，但不改進(jìn)生存，且較多伴有腦病。2023/8/2834上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第34頁（二）、非曲張靜脈上消化道出血預(yù)防

消化性潰瘍：抗?jié)冎委煾鼿P

非甾體類抗炎藥品相關(guān)性潰瘍：治療：暫?；蚪档蚇SAID劑量抗?jié)冎委煾鼿P

注：PPI（不受NSAID影響）預(yù)防：米索前列醇PPI

Dieulafoy?。ㄎ负銖絼?dòng)脈破裂出血）：硬化劑手術(shù)

2023/8/2835上消化道出血專題知識(shí)宣教專家講座第35頁

應(yīng)激性潰瘍：

完善重癥監(jiān)護(hù)和及時(shí)治療（關(guān)鍵）1、早期足夠輸液、吸氧、穩(wěn)定血液循環(huán)、止痛、鎮(zhèn)靜及預(yù)防感染，