跟腱斷裂的吻合-課件

跟腱斷裂的吻合跟腱斷裂的吻合122跟腱斷裂中國人民解放軍總醫(yī)院骨科唐佩福陳華3跟腱斷裂中國人民解放軍總醫(yī)院骨科唐佩福陳華31、發(fā)病機制2、漏診原因3、臨床表現(xiàn)4、治療方法急性損傷的治療亞急性損傷的治療陳舊性損傷治療跟腱斷裂合并皮膚缺損5、自發(fā)性跟腱斷裂（激素、喹諾酮）講義提綱41、發(fā)病機制講義提綱4踝在過伸位突然用力，斷裂多發(fā)生在

跟腱斷裂跟腱止點上方2～6cm5踝在過伸位突然用力，斷裂多發(fā)生在①跟腱自上而下逐漸變窄增厚，跟骨結節(jié)上方2～6cm最窄。②跟腱營養(yǎng)動脈造影顯示，下段區(qū)域血供相對較少。③跟腱中的血管數(shù)隨年齡的增大而逐漸減少.④跟腱長期慢性牽拉勞損，產生跟腱炎、腱周炎，跟腱組織變脆，影響跟腱血供。發(fā)病機制6①跟腱自上而下逐漸變窄增厚，跟骨結節(jié)上方2～6cm最窄。跟腱斷裂診斷不困難，

但容易被年輕醫(yī)生忽視而漏診

①對開放性損傷只認為是皮膚軟組織裂傷，不做詳細檢查；②跟腱斷裂后，足跖屈活動不完全消失③跟腱斷裂后，部分患者仍能站立跛行。漏診原因7跟腱斷裂診斷不困難，

但容易被年輕醫(yī)生忽視而漏診①對開放①跟腱部腫脹、疼痛，足跖屈無力。②查體：連續(xù)性中斷及凹陷，趾屈力量明顯減弱，提踵試驗陽性，Thopmson征陽性。臨床表現(xiàn)T2T1③MRI8①跟腱部腫脹、疼痛，足跖屈無力。臨床表現(xiàn)T2T1③MRI8大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜9大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜9跟腱損傷傷后10天為急性損傷；10～20天為亞急性損傷；20天后為陳舊性損傷。病理變化傷后20天以后跟腱纖維腫脹消退，瘢痕略有老化，對縫線的把持力強。傷后10~20天腱周組織腫脹，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纖維組織變脆，縫線把持力弱，縫合的牢固程度降低；傷后1周內，最多不超過10天跟腱纖維呈亮白色，韌性好，無水腫或水腫程度很輕，縫合組織對縫線的把持力好；10跟腱損傷傷后10天為急性損傷；10～20天為亞急性損傷；1、發(fā)病機制2、漏診原因3、臨床表現(xiàn)4、治療方法

急性損傷的治療亞急性損傷的治療陳舊性損傷治療跟腱斷裂合并皮膚缺損5、自發(fā)性跟腱斷裂（激素、喹諾酮）講義提綱111、發(fā)病機制講義提綱11討論的問題手術＆保守跟腱縫合選擇哪種縫合方法如何減少手術并發(fā)癥12討論的問題手術＆保守12KhanRJ,FickD,KeoghA,etal.Treatmentofacuteachillestendonruptures.Thejournalofbone＆jointsurgery.2005,87(10):2202-2211.13KhanRJ,FickD,KeoghA,etaMeta分析總結隨機、對照實驗文獻追蹤了EMBASECINAHLMEDLINE等3個數(shù)據(jù)庫，關鍵詞包括：跟腱、斷裂、腱損傷,并聯(lián)系作者。3位學者分析數(shù)據(jù)、使用10項標準獨立評估實驗價值。包括12項研究，設計800名患者14Meta分析總結隨機、對照實驗14Incidenceofrerupture12.6%3.5%15Incidenceofrerupture12.6%3.5Incidenceofinfection4.0%0%Incidenceofcomplication34.1%2.7%16Incidenceofinfection4.0%0%In文章結論跟腱再斷裂的風險：保守治療高于手術治療傷口感染風險：手術治療明顯高于保守治療老年人年輕人17文章結論跟腱再斷裂的風險：保守治療高于手術治療17討論的問題手術＆保守跟腱縫合選擇哪種縫合方法如何減少手術并發(fā)癥18討論的問題手術＆保守18改良Kellssler縫合法、細絲線間斷縫合腱束簡單、有效、實用，是跟腱修復最佳方法。急性損傷19改良Kellssler縫合法、細絲線間斷縫合腱束急性損傷---縫合方法20急性損傷---縫合方法20WanShengxiangetal.JournalofhuazhongUniversityofScienceandTechnology2005;25(5):561-564不同的縫合方法縫合后的張力強度逐漸增高，到42天時達最高水平。Tsuge縫合和改良Kessler縫合所產生的張力最高急性損傷---縫合方法21WanShengxiangetal.Journal環(huán)鎖和結扎點位置對Kessler強度影響從上表面環(huán)鎖環(huán)鎖位置YotsumotoTetal.JorthopSci2005;10:515-520從側面環(huán)鎖22環(huán)鎖和結扎點位置對Kessler強度影響從上表面環(huán)鎖環(huán)鎖位置從上表面環(huán)鎖從側面環(huán)鎖結扎點靠近斷端結扎點遠離斷端YotsumotoTetal.JorthopSci2005;10:515-520環(huán)鎖和結扎點位置對Kessler強度影響23從上表面環(huán)鎖從側面環(huán)鎖結扎點靠近斷端結扎點遠離斷端Yotsu環(huán)鎖和結扎點位置對Kessler強度影響側面環(huán)鎖比從上表面環(huán)鎖縫合抗張強度大抗張強度（N）從上表面環(huán)鎖從側面環(huán)鎖間距（mm）YotsumotoTetal.JorthopSci2005;10:515-52024環(huán)鎖和結扎點位置對Kessler強度影響側面環(huán)鎖比從上表面環(huán)環(huán)鎖和結扎點位置對Kessler強度影響結扎點遠離斷端比結扎點靠近斷端所產生的張力強度更大結扎點遠離斷端結扎點靠近斷端YotsumotoTetal.JorthopSci2005;10:515-520側面環(huán)鎖上面環(huán)鎖張力強度（N）25環(huán)鎖和結扎點位置對Kessler強度影響結扎點遠離斷端比結扎環(huán)鎖和結扎點位置對Kessler強度影響Kessler縫合法獲得最大抗張強度:環(huán)鎖位置在側面結扎點遠離斷端YotsumotoTetal.JorthopSci2005;10:515-52026環(huán)鎖和結扎點位置對Kessler強度影響Kessler縫合法討論的問題手術＆保守跟腱縫合選擇哪種縫合方法如何減少手術并發(fā)癥27討論的問題手術＆保守27皮膚皮下腱外膜（深筋膜）腱周組織跟腱28皮膚28手術并發(fā)癥的預防①手術時間：跟腱斷裂應在腫脹出現(xiàn)前手術，否則應待腫脹消退、皮膚皺褶出現(xiàn)后②跟腱內側縱切口（外側、正中）③應銳性切開至深筋膜（腱外膜），避免鈍性剝離造成的皮下營養(yǎng)血管網破壞和脂肪液化，從而減少切口皮膚壞死、感染和和粘連；④保護腱周組織，避免破壞其從腹側進入跟腱的血管束；⑤修復后跟腱應有足夠強度且張力不可過大，以免阻斷斷端血供，影響愈合；術后石膏托固定于屈膝、跖屈位減輕吻合處張力。⑥線結包埋于斷端，腱外膜間斷縫合使線結位于皮下組織中，可減少線結刺激。29手術并發(fā)癥的預防①手術時間：跟腱斷裂應在腫脹出現(xiàn)前手術，否經皮微創(chuàng)手術不增加跟腱再斷裂的風險，還可以明顯降低傷口感染的風險再斷裂感染4%2.4%26%8%30經皮微創(chuàng)手術不增加跟腱再斷裂的風險，還可以明顯降低傷口感染的①傷后10-20天腱周組織腫脹，跟腱纖維組織脆弱，對縫線把持力弱，縫合的牢固程度低②不能端對端直接縫合③V-Y成形術亞急性損傷的治療31①傷后10-20天腱周組織腫脹，跟腱纖維組織脆弱，對縫線把持亞急性損傷----AbrahamV-Y縫合32亞急性損傷----AbrahamV-Y縫合32跟腱斷裂超過3周，近端回縮缺損處為瘢痕連接，跟腱延長無張力，跟腱短縮往往不能端端縫合。跟腱短縮≥6cmLindholm法、WhiteKrynick法、Rugg和Bogoe法、翻轉腓腸肌腱瓣加固法、單純跖肌加固、利用腓骨長肌以及人工材料修復、闊筋膜移植等方法陳舊性跟腱斷裂12333跟腱斷裂超過3周，近端回縮缺損處為瘢痕連接，跟腱延長無張力，123456陳舊性跟腱斷裂手術過程Lindholm法34123456陳舊性跟腱斷裂手術過程Lindholm法34局部減張縫合/游離皮片移植難成功跟腱斷裂伴皮膚缺損①帶肌蒂的肌腱轉位修復跟腱缺損；②帶血管蒂組織瓣轉位修復跟腱缺損；③吻合血管的復合組織瓣游離移植修復跟腱缺損；④跟腱替代物修復跟腱缺損。35局部減張縫合/游離皮片移植難成功跟腱斷裂伴皮膚缺損①帶肌蒂的外踝后動脈系腓動脈終末支之一，伴有腓腸神經的皮支，自外踝上方的后內側向外行走，提供外踝部皮膚的血液和感覺。若后跟部皮膚缺損在8cm之內，應用此島狀瓣較為適宜。此島狀皮瓣具有血管、神經分布較為恒定，鄰近創(chuàng)面，易于解剖，創(chuàng)傷小，手術簡便，皮瓣成活率高。外踝后動脈島狀皮瓣修復36外踝后動脈系腓動脈終末支之一，伴有腓腸神經的皮支，如何加強跟腱利用腓骨長肌以及人工材料修復、闊筋膜移植37如何加強跟腱利用腓骨長肌以及人工材料修復、闊筋膜移植37術后康復38術后康復38激素與跟腱斷裂39激素與跟腱斷裂39男性，25歲，跟腱炎，激素局部封閉治療5次?；@球運動時導致跟腱斷裂，切開端端吻合、腓骨長肌腱加強。激素與跟腱斷裂-病例40男性，25歲，跟腱炎，激素局部封閉治療5次?；@球運動時導致跟小腿內側皮瓣轉移術后15天術后1年功能情況激素與跟腱斷裂-病例41小腿內側皮瓣轉移術后15天術后1年功能情況激素與跟腱斷裂-病喹諾酮都可能引起跟腱斷裂42喹諾酮都可能引起跟腱斷