2023遼寧盤錦“1•15”重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故調(diào)查報(bào)告

2023遼寧盤錦“1·15”重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故調(diào)查報(bào)告2023年1月15日13時(shí)25分左右，盤錦浩業(yè)化工有限公司在烷基化裝置水洗罐入口管道帶壓密封作業(yè)過程中發(fā)生爆炸著火事故，造成13人死亡、35人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約8799萬元。據(jù)了解，事故發(fā)生后經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、專家技術(shù)分析和公安機(jī)關(guān)偵查，排除了人為破壞、自然災(zāi)害等因素引發(fā)事故的可能。事故調(diào)查組認(rèn)定，盤錦浩業(yè)化工有限公司“1·15”爆炸著火事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故發(fā)生經(jīng)過2023年1月11日，浩業(yè)化工發(fā)現(xiàn)事故管道彎頭夾具（2022年4月19日泄漏位置）邊緣處泄漏，浩業(yè)化工設(shè)備部組織進(jìn)行維保，并于1月11、12、14日三次組織堵漏，均未成功?！魇鹿使艿缽濐^夾具邊緣處泄漏1月15日13時(shí)左右，浩業(yè)化工和維保單位再次開始組織實(shí)施帶壓密封作業(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)采用兩臺(tái)吊車分別各吊一個(gè)吊籃，每個(gè)吊籃里安排兩名堵漏作業(yè)人員，分別由吊車吊至泄漏點(diǎn)旁。吊車用對(duì)講機(jī)指揮（對(duì)講機(jī)為非防爆型）。13時(shí)24分10秒，在新夾具兩側(cè)各安裝緊固1套螺栓時(shí)，原夾具水平端的管道焊縫處突然斷裂，大量介質(zhì)從斷口噴出?，F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員立即向外疏散并安排烷基化裝置內(nèi)操人員緊急停車。13時(shí)25分53秒，烷基化裝置區(qū)發(fā)生爆炸并著火。二、事故直接原因事故管道發(fā)生泄漏，在帶壓密封作業(yè)過程中發(fā)生斷裂，水洗罐內(nèi)反應(yīng)流出物大量噴出，與空氣混合形成爆炸性蒸氣云團(tuán)，遇點(diǎn)火源爆炸并著火，造成現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)、監(jiān)護(hù)及爆炸沖擊波波及范圍內(nèi)重大人員傷亡。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，作業(yè)指揮用的四部對(duì)講機(jī)屬于非防爆對(duì)講機(jī)，最低使用電壓為4.5V，通過的電流以較低數(shù)值100mA估算，若接通時(shí)間持續(xù)0.1s，則火花能量為E=UIt=45mJ。此外，現(xiàn)場(chǎng)有兩臺(tái)正在工作的吊車，其排氣管高溫?zé)岜砻鏈囟瓤筛哌_(dá)800～900℃。泄漏介質(zhì)中，正丁烷的最小點(diǎn)火能量為0.25mJ，引燃溫度為405℃；異丁烷的最小點(diǎn)火能量為0.52mJ，引燃溫度為460℃。經(jīng)專家組綜合分析認(rèn)定造成本次爆炸的點(diǎn)火源為：一是對(duì)講機(jī)通話時(shí)的接通能量，二是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)吊車的排氣管高溫?zé)岜砻?。事故間接原因還包括：建設(shè)單位未經(jīng)設(shè)計(jì)變更擅自決定將事故管道用20鋼代替316不銹鋼；帶壓密封作業(yè)沒有按照規(guī)范要求制定施工方案和應(yīng)急措施、開展現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)和辦理作業(yè)審批；企業(yè)特種設(shè)備日常管理嚴(yán)重缺位等。三、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議對(duì)事故相關(guān)企業(yè)、盤錦市應(yīng)急管理局、盤錦市市場(chǎng)監(jiān)管局、盤山縣委、縣政府、盤錦市委、市政府等12家責(zé)任單位進(jìn)行罰款、書面檢查處理。2名事故責(zé)任人因死亡免于追究責(zé)任，14名事故責(zé)任人被公安機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施；對(duì)48名與事故有關(guān)的公職人員追責(zé)問責(zé)，相關(guān)責(zé)任事實(shí)已移交紀(jì)委監(jiān)委依規(guī)依紀(jì)依法給予處理；11名事故有關(guān)責(zé)任人員接受行政處罰。據(jù)了解，事故發(fā)生后，盤錦市立即組織專家團(tuán)隊(duì)對(duì)事故企業(yè)開展全面風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查，全面整改企業(yè)安全管理問題，更新改造相關(guān)設(shè)備設(shè)施。省應(yīng)急