四肢清創(chuàng)換藥

清創(chuàng)縫合術(shù)對開放性傷口進(jìn)行清洗，清除血塊和異物，切除失活的組織、止血、縫合傷口等，使之盡量減少污染，甚至使沾染傷口變成清潔傷口。加速組織修復(fù)，爭取達(dá)到一期愈合基本目的無菌原則盡量去除壞死、無功能的組織，保留正常、有功能的組織爭取達(dá)到組織的最完美對合基本原則各種類型開放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者：傷后6～8h以內(nèi)者。傷口污染較輕，不超過傷后12h者。頭面部傷口，一般在傷后24—48h以內(nèi)，爭取清創(chuàng)后一期縫合。適應(yīng)證禁忌證污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合。清創(chuàng)前須對傷員進(jìn)行全面了解，包括受傷過程、全身情況、傷處局部情況、必要的輔助檢查等。如有休克，應(yīng)先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭取時間進(jìn)行清創(chuàng)。如顱腦、胸、腹部有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。有活動性大出血應(yīng)先行止血。應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物。如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時，如手術(shù)時間＞4h術(shù)中追加，術(shù)畢分別用一定量的抗生素。術(shù)前準(zhǔn)備與病人或家屬談話，做好各種解釋工作，如行一期縫合的原則。若一期縫合發(fā)生感染的可能性和局部表現(xiàn)，若不縫合下一步的處理方法，解釋傷合功能、美容的影響等。爭取清醒病人配合，并簽署有創(chuàng)操作知情同意書。器械準(zhǔn)備無菌手術(shù)包、肥皂水、無菌生理鹽水、3%雙氧水、碘伏、無菌注射器、2%利多卡因、繃帶、膠布、止血帶等。戴帽子、口罩、手套。術(shù)前準(zhǔn)備上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻；較大復(fù)雜嚴(yán)重的則可選用全麻。麻醉1、清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步。（1）清洗皮膚：清潔傷口周圍皮膚先用無菌紗布覆蓋傷口，剃去傷口周圍的毛發(fā)，其范圍應(yīng)距離傷口邊緣5cm以上。手術(shù)步驟手術(shù)者洗手、穿手術(shù)衣后戴無菌手套，用無菌紗布覆蓋傷口，用肥皂水和無菌毛刷刷洗傷口周圍的皮膚，繼以無菌鹽水沖洗，一般反復(fù)沖洗3次，嚴(yán)重污染傷口可刷洗多次，直至清潔為止，注意勿使沖洗肥皂水流人傷口內(nèi)。手術(shù)步驟（2）清洗傷口：傷周皮膚清洗后，術(shù)者更換手套，揭去覆蓋傷口的紗布，用生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，并以夾持小紗布的海綿鉗輕輕擦拭傷口內(nèi)的組織，用3%的過氧化氫溶液沖洗，待創(chuàng)面呈現(xiàn)泡沫后，再用生理鹽水沖洗干凈。擦干傷口內(nèi)的沖洗液及傷口周圍皮膚，檢查傷口內(nèi)有無血凝塊及異物，并檢查傷口深度，有無合并神經(jīng)、血管、肌腱與骨骼損傷，在此過程中若遇有較大的出血點(diǎn)，應(yīng)予以止血。如四肢創(chuàng)面有大量出血，可用止血帶，并記錄上血帶時間，此時，用無菌紗布覆蓋傷口。手術(shù)步驟麻醉：洗手后不戴無菌手套，消毒皮膚，鋪無菌巾。必要時傷口周圍局部麻醉。污染傷口：由外向內(nèi)清潔傷口：由內(nèi)向外手術(shù)步驟

2、清創(chuàng)：清創(chuàng)的順序由外到內(nèi)，由淺到深（1）皮膚及皮下組織清創(chuàng)：術(shù)者、助手再次消毒雙手后，戴無菌手套，用手術(shù)剪清除傷口周圍不整齊的皮膚邊緣l一2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮膚應(yīng)予以去除。若切口過小，應(yīng)擴(kuò)大切口充分暴露。一般從傷口兩端沿縱軸延長（有時須據(jù)功能和外觀選擇延長切口的方向），深筋膜也應(yīng)當(dāng)做相應(yīng)的切開，徹底止血，小的滲血可壓追止血，較大出血予以結(jié)扎，盡量取凈傷口內(nèi)的異物，剪除傷口內(nèi)失去活力的組織，由淺人深仔細(xì)清除，但不應(yīng)將不該切除的組織一并切除。對于手、面部及關(guān)節(jié)附近的傷口更應(yīng)特別注意。脂肪組織易發(fā)生壞死、液化而至感染，失去活力的筋膜會影響傷口的愈合，均應(yīng)盡量予以切除。手術(shù)步驟

（2）肌肉及肌腱組織的清創(chuàng)：凡夾捏不收縮，切開不出血或無顏色改變的肌肉組織，都要徹底切除或剪除。（3）骨折的處理：污染明顯與骨膜分離的小碎骨片可以去除，較大的游離骨片或與軟組織相連的小骨片，予以保留，放回原位，以恢復(fù)解剖形態(tài)及功能，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的小游離骨片必須徹底清除，并將關(guān)節(jié)囊縫合。

手術(shù)步驟

（3）血管神經(jīng)損傷的處理：不影響傷口血液循環(huán)的斷裂血管，可予以結(jié)扎。若主要血管損傷，清創(chuàng)后需進(jìn)行動、靜脈吻合或修補(bǔ)。將損傷的血管近、遠(yuǎn)端剝離清楚，用無損傷血管鉗夾住兩端阻斷血流，用小剪刀將血管外膜去除一端，將斷端修剪整齊后對合兩斷端。用細(xì)絲線在兩側(cè)各做一褥式縫合，用生理鹽水放入少許肝素沖洗管腔，以防凝血塊再凝固，將兩縫線牽緊，用連續(xù)縫合法縫合前壁，翻轉(zhuǎn)血管按前法縫合后壁。放松遠(yuǎn)端血管夾，檢查吻合口是否嚴(yán)密，如無縫隙，即去除近端血管夾，恢復(fù)血運(yùn)。手術(shù)步驟

3、修復(fù)傷口：徹底清理傷口后重新消毒鋪巾，更換無菌器械和手套，徹底止血。根據(jù)污染程度、傷口大小和深度等具體情況，決定傷口是開放還是縫合，是一期還是延期縫合。清創(chuàng)越早效果越好，應(yīng)盡可能在受傷后6～8小時內(nèi)施行。未超過12小時的清潔傷口可一期縫合；大而深的傷口，在一期縫合時應(yīng)放置引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應(yīng)延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布條引流袋，待傷口組織無感染或水腫時再做縫合。頭、面部血供好，愈合力強(qiáng)，只要無明顯感染，均應(yīng)爭取一期縫合。手術(shù)步驟

4、傷口引流：傷口表淺，止血良好，縫合后沒有無效腔時，一般不必放置引流物。傷口深，損傷范圍大且重。污染重的傷口和無效腔可能存在有血腫形成時，應(yīng)放置引流物。手術(shù)步驟

術(shù)中注意事項(xiàng)

傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)用大量生理鹽水沖洗，務(wù)必使傷口清潔后再作清創(chuàng)術(shù)。選用局麻者，只能在清洗傷口后麻醉。清創(chuàng)時既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護(hù)和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進(jìn)愈合，保存功能。組織縫合要避免張力太大，以免造成缺血或壞死。術(shù)后處理

根據(jù)全身情況輸液或輸血。重癥者需入ICU監(jiān)護(hù)。合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。抬高傷肢，促使血液回流。注意傷肢血運(yùn)、傷口包扎松緊是否合適、傷口有無出血等。嚴(yán)防骨筋膜室綜合癥。傷口引流條，一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后24～48小時內(nèi)拔除。傷口出血或發(fā)生感染時，應(yīng)即拆除縫線，檢查原因，進(jìn)行處理?？p合技術(shù)

縫合(suture)是將已經(jīng)切開或外傷斷裂的組織、器官進(jìn)行對合或重建其通道，恢復(fù)其功能。是保證良好愈合的基本條件，也是重要的外科手術(shù)基本操作技術(shù)之一。不同部位的組織器官需采用不同的方式方法進(jìn)行縫合。器械準(zhǔn)備、辨認(rèn)持針器的拿法

以皮膚間斷縫合為例說明縫合的步驟：1.進(jìn)針:縫合時左手執(zhí)有齒鑷，提起皮膚邊緣，右手執(zhí)持針鉗，針尖對準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)借助術(shù)者自身腕部和前臂的外旋力量于原位旋轉(zhuǎn)持針器，順著縫針的弧度將縫針隨之刺入皮膚，經(jīng)組織的深面達(dá)對側(cè)相應(yīng)點(diǎn)穿出縫針的頭端部分。縫合步驟縫合步驟

2．夾針:可用有齒鑷固定于原位，然后，用持針器夾住針體（后1／3弧處）。

3．出針:順針的弧度完全拔出縫針和帶出縫線，由第一助手打結(jié)，第二助手剪線，完成縫合步驟?？p合步驟（1）進(jìn)針（2）（3）夾針（4）出針縫合的基本原則

1.保證縫合創(chuàng)面或傷口的良好對合。

縫合應(yīng)分層進(jìn)行，按組織的解剖層次進(jìn)行縫合，使組織層次嚴(yán)密，不要卷入或縫入其他組織，不要留殘腔，防止積液、積血及感染?？p合的創(chuàng)緣距及針間距必須均勻一致?？p合的基本原則

2.注意縫合處的張力

結(jié)扎縫合線的松緊度應(yīng)以切口邊緣緊密相接為準(zhǔn)，不宜過緊。3.縫合線和縫合針的選擇要適宜常見縫合方法

1.單純間斷縫合（interruptedsuture）：應(yīng)用最多，每縫一針單獨(dú)打結(jié)，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合。常見縫合方法2.連續(xù)縫合法(continoussuture)：在第一針縫合后打結(jié)，繼而用該縫線縫合整個創(chuàng)口，結(jié)束前的一針，將重線尾拉出留在對側(cè)，形成雙線與重線尾打結(jié)常見縫合方法

3．8字縫合：由兩個間斷縫合組成，縫扎牢固省時，常用于腱膜等的縫合。常見縫合方法

4.間斷垂直褥式外翻縫合法(HorizontalMattressSuture)：常用于皮膚的縫合。常見縫合方法

5.荷包縫合法：

在組織表面以環(huán)形連續(xù)縫合一周，結(jié)扎時將中心內(nèi)翻包埋。常用于胃腸道小切口或針眼的關(guān)閉、闌尾殘端的包埋、造瘺管在器官的固定等。其它縫合方法

連續(xù)鎖邊縫合法(locksuture)：縫合過程中每次將線交錯，多用于胃腸道斷端的關(guān)閉，皮膚移植時的縫合。其它縫合方法

間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法：

又稱倫孛特(Lembert)縫合法，常用于胃腸道吻合時縫合漿肌層。其它縫合方法

間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法：

又稱何爾斯得（Halsted）縫合法，多用于胃腸道漿肌層縫合。其它縫合方法

連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合法：

又稱庫興氏（

Cushing）縫合法，如胃腸道漿肌層縫合。其它縫合方法

連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合法：

又稱康乃爾（

Connells）縫合法，如胃腸道全層縫合。其它縫合方法

間斷水平褥式外翻縫合法（VerticalMattressSuture）：常用于皮膚的縫合。其它縫合方法

連續(xù)水平褥式外翻縫合法：常用于血管壁的吻合。剪線

正確的剪線方法是手術(shù)者結(jié)扎完畢后，將雙線尾提起略偏向手術(shù)者的左側(cè)，助手將剪刀微張開，順線尾向下滑動至線結(jié)的上緣，剪刀傾斜30～60度，然后將線剪斷。剪線應(yīng)在明視下進(jìn)行，可單手或雙手完成剪線動作。剪線

為了防止結(jié)扣松開，須在結(jié)扣外留一段線頭，皮內(nèi)絲線留1－2mm，腸線及尼龍線留3－4mm，細(xì)線可留短些，粗線留長些，淺部留短些，深部留長些，結(jié)扣次數(shù)多的可留短，次數(shù)少可留長些，重要部位應(yīng)留長。皮膚1-2cm。留下線頭的長短，剪刀與縫線的傾斜角度越大，留的線頭越長。剪線

創(chuàng)傷關(guān)節(jié)骨科柯敏

外科換藥

換藥：又稱更換敷料，用于創(chuàng)傷和手術(shù)后傷口、感染性傷口、體表潰瘍及竇道等，包括檢查傷口，清潔傷口，清除膿液、分泌物及壞死組織，覆蓋敷料。

換藥的概念

換藥的目的

1.檢查傷口2.去除壞死組織

3.控制感染4.引流通暢

5.促進(jìn)傷口愈合

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1234換藥的適應(yīng)癥手術(shù)后無菌的傷口，如無特殊反應(yīng)，3～5天后第一次換藥，感染傷口，分泌物較多，應(yīng)每天換藥一次新鮮肉芽創(chuàng)面，每隔1～2天換藥一次嚴(yán)重感染或置引流條的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少，決定換藥的次數(shù)煙卷引流傷口，每日換藥1～2次橡皮管引流傷口術(shù)后2～3天換藥，引流管3～7天更換或拔出換藥的基本技術(shù)1.樹立無菌觀念2.解除敷料的方法3.換藥物品的傳遞方法基本技術(shù)1234564.創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒方法5.包扎固定方法6.污物敷料的處理無菌原則

換藥步驟：（一）評估1.創(chuàng)面的部位大小深淺，滲液/出血/膿液？需要輔料數(shù)量、種類，有無引流物（管）？選用消毒藥品，是否需要特殊器械？3.病人精神狀態(tài)、全身狀況、換藥過程中可能發(fā)生的情況？

換藥步驟：（二）洗手洗手

換藥步驟：（三）準(zhǔn)備換藥物品醫(yī)生的準(zhǔn)備（口罩，帽子）換藥用品的準(zhǔn)備

治療車上層包括：換藥包，彎盤，敷料罐，碘伏，酒精，持物盅，一次性中單,膠布。治療車下層包括：敷料桶（帶蓋），器械桶（帶蓋）換藥步驟：（四）準(zhǔn)備換藥物品穿工作服，戴帽子、口包，戴手套換藥步驟：準(zhǔn)備換藥物品

換藥包內(nèi)有：無菌治療碗2個，盛無菌敷料及紗塊；鑷子2把，紗塊，棉球。刀片、刮匙、持針器、縫針、縫合線、注射器、探針、無菌盤巾等

換藥步驟：換藥器械的準(zhǔn)備常用的皮膚消毒劑，75%的酒精用于滅菌消毒；表皮完整的傷口經(jīng)典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。但有刺激性。所以開放創(chuàng)口不能應(yīng)用。換藥步驟：消毒藥品的準(zhǔn)備酒精

消毒藥品的準(zhǔn)備

對粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘。應(yīng)用于粘膜、皮膚、小兒的換藥等。消毒效果低于碘酒。碘伏

消毒藥品的準(zhǔn)備

安爾碘碘伏≠安爾碘成分包括有效碘、醋酸氯己啶和酒精

常用于口腔炎癥消毒殺菌，傷口與癤腫消毒，肌肉注射前皮膚消毒，還適用于傷口換藥及瓶蓋、體溫表消毒。消毒藥品的準(zhǔn)備鹽水

創(chuàng)口的洗滌濕敷和沖洗。

一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感覺敏銳的粘膜，感染廣泛的創(chuàng)口或者不平整的創(chuàng)口。沖洗去除雜質(zhì)和感染物。消毒藥品的準(zhǔn)備高滲鹽水用于創(chuàng)面水腫較重時。目的：創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用。消毒藥品的準(zhǔn)備雙氧水

過氧化氫溶液，是無色、無臭的液體。清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織。與組織酶相遇分解出游離氧，通過氧化細(xì)菌體內(nèi)活性基團(tuán)而發(fā)揮殺菌作用?？刂茀捬蹙L消毒藥品的準(zhǔn)備甲硝唑呋喃西林胰島素

慶大霉素氧化鋅高錳酸鉀硫酸鎂換藥步驟：再次核對再次核對患者解釋取得合適體位

換藥打開換藥包，準(zhǔn)備消毒用品

換藥步驟：去除敷料去除敷料：用手取下傷口外層繃帶及敷料。再用鑷子取內(nèi)層若內(nèi)層敷料已與創(chuàng)面干結(jié)成痂，為使敷料與創(chuàng)面分離，可用無菌鹽水浸濕，待敷料與創(chuàng)面分離后再順傷口長軸方向輕輕揭去紗布。揭下的紗布、污物應(yīng)放在彎盤中。換藥步驟：如何揭膠布？？？錯誤正確換藥步驟：消毒消毒：用75％酒精或碘伏棉球消毒縫合傷口及周圍皮膚。一般應(yīng)達(dá)傷口周圍5cm。雙手執(zhí)鑷，右手鑷接觸傷口，左手鑷子從換藥碗中夾無菌物品,并把敷料傳遞給右手鑷子。

清潔傷口由內(nèi)向外污染傷口由外向內(nèi)

換藥步驟：消毒雙手執(zhí)鑷法清理傷口換藥步驟：消毒（清潔區(qū)、相對清潔區(qū)、污染區(qū)）換藥步驟：消毒：如何使用器械？？？？始終保持垂直向下的姿勢錯誤正確換藥步驟：消毒（觀察傷口）

換藥時要注意觀察傷口情況。如創(chuàng)面有無縫線反應(yīng)、針眼膿皰或傷口感染；傷口有無積血、積液；傷口血供情況等。換藥步驟：消毒（酒精濕敷）

1.若傷口有縫線反應(yīng)，可常規(guī)消毒后酒精濕敷。2.有積血、積液的切口，需要拆除縫線，清除膿液、異物，清創(chuàng)后放置引流物?；蛴描囎佑蓜?chuàng)口處稍加分離引流。換藥步驟：消毒健康肉芽組織生長：

鹽水棉球沾吸創(chuàng)面滲液，周圍皮膚消毒后，覆蓋凡士林紗布，后加蓋無菌敷料，直徑5cm以下的肉芽創(chuàng)面多能自行愈合，創(chuàng)面過大，應(yīng)考慮植皮，或用生長因子噴濕后凡士林紗布覆蓋換藥步驟：消毒開放性傷口感染傷口，換藥目的在于了解傷口的大小、深度、分泌物情況，引流是否通暢，以及上皮肉芽組織生長情況。對鮮紅、干凈、易出血的健康肉芽組織，用無菌生理鹽水棉球或藥液蘸吸創(chuàng)面滲液。當(dāng)棉球藥液過多要適當(dāng)擰干再消毒皮膚。用凡士林紗布覆蓋肉芽后加蓋無菌敷料。換藥步驟：包扎固定覆蓋無菌敷料換藥步驟：包扎固定接觸傷口的敷料光潔面朝下傷口覆蓋敷料層數(shù)？是不是敷料越多越好？

2層4層8層換藥步驟：包扎固定垂直身體長軸順皮紋方向垂直傷口一般用三條膠布粘貼，長度一般為敷料寬度的2-2.5倍。引流管口的換藥管口輔料的放置注意觀察引流管口滲液情況，是否脫出/脫落引流管口的固定注意固定的部位，是否牢固，注意低位放置，不引起疼痛等不適，不可影響患者的活動，不可扭曲導(dǎo)致引流管不通暢，引流物拔出/引流管拔管

引流物是為引流積液、積血，預(yù)防感染而設(shè)置的。如：橡皮片、條，煙卷引流，T型管引流，負(fù)壓引流等。橡皮片、管引流，一般在術(shù)后24—48小時拔除。特殊引流如T型管引流，在膽囊造瘺、膀胱造瘺、腸造瘺等，一般術(shù)后2-3周左右拔管，拔管前做夾管試驗(yàn)2—3天。通過腹腔的引流管，需要周圍形成粘連后拔除，一般8—9天。負(fù)壓引流，對于手術(shù)后局部死腔大，有出血或感染傾向而放置的負(fù)壓引流，拔除時間要看引流物的多少而定。多在術(shù)后24小時拔除，也可視引流物情況推遲3—5天。拔管前注意解除負(fù)壓。換藥時要注意引流物是否通暢，慢慢向外拔出。引流管拔管

換藥步驟：污物敷料/器械的處理×換藥步驟：洗手最后，注意洗手--------------保護(hù)自己ThankYou!二、四肢與關(guān)節(jié)四肢及其關(guān)節(jié)的檢查通常運(yùn)用視診與觸診，兩者相互配合，特殊情況下采用叩診和聽診。四肢檢查以關(guān)節(jié)檢查為主。(一)上肢雙上肢長度可以用目測，囑被檢者雙上肢向前手掌并攏比較其長度，也可用帶尺測量肩峰至橈骨莖突或中指指尖的距離為全上肢長度。上臂長度則從肩峰至尺骨莖突的距離。雙上肢長度正常情況下等長，長度不一見于先天性短肢畸形，骨折重疊和關(guān)節(jié)脫位等，如肩關(guān)節(jié)脫位時，患側(cè)上臂長于健側(cè)，肱骨頸骨折患側(cè)短于健側(cè)。1.長度（1）外形囑被檢者脫去上衣，取坐位，在良好的照明情況下，觀察以下內(nèi)容，雙肩姿勢外形有無傾斜。正常雙肩對稱，雙肩呈弧形，如肩關(guān)節(jié)弧形輪廓消失肩峰突出，呈“方肩”，見于肩關(guān)節(jié)脫位或三角肌萎縮。兩側(cè)肩關(guān)節(jié)一高一低，頸短聳肩，見于先天性肩胛高聳癥及脊柱側(cè)彎。鎖骨骨折，遠(yuǎn)端下垂，使該側(cè)肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章狀，見于外傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，鎖骨外端過度上翹所致。2.肩關(guān)節(jié)

（2）運(yùn)動囑患者做自主運(yùn)動，觀察有無活動受限，或檢查者固定肩胛骨，另一手持前臂進(jìn)行多個方向的活動。肩關(guān)節(jié)外展可達(dá)90°，內(nèi)收45°，前屈90°，后伸35°旋轉(zhuǎn)45°。肩關(guān)節(jié)周圍炎時，關(guān)節(jié)各方向的活動均受限，稱凍結(jié)肩。岡上肌腱炎時肩關(guān)節(jié)外展達(dá)60°范圍時感疼痛，超過120°時則消失。

肩關(guān)節(jié)外展開始即痛，但仍可外展，見于肩關(guān)節(jié)炎；輕微外展即感疼痛見于肱骨或鎖骨骨折；肩肱關(guān)節(jié)或肩鎖骨關(guān)節(jié)脫位搭肩試驗(yàn)常為陽性(dugas氏征)陽性。做法是囑患者用患側(cè)手掌平放于對側(cè)肩關(guān)節(jié)前方，如不能搭上而前臂不能自然貼緊胸壁，提示肩關(guān)節(jié)脫位。

（3）壓痛點(diǎn)肩關(guān)節(jié)周圍不同部位的壓痛點(diǎn)，對鑒別診斷很有幫助，肱骨結(jié)節(jié)間的壓痛見于肱二頭肌長頭腱鞘炎，肱骨大結(jié)節(jié)壓痛可見于岡上肌腱損傷。肩峰下內(nèi)方有觸痛，可見于肩峰下滑囊炎。3.肘關(guān)節(jié)（1）形態(tài)正常肘關(guān)節(jié)雙側(cè)對稱、伸直時肘關(guān)節(jié)輕度外翻，稱攜物角，約5°～15°，檢查此角時囑病人伸直兩上肢，手掌向前，左右對比。此角>15°為肘外翻：<15°為肘內(nèi)翻。肘部骨折，脫位可引起肘關(guān)節(jié)外形改變，如肱骨髁上骨折時，可見肘窩上方突出，為肱骨下端向前移位所致；橈骨頭脫位時，肘窩外下方向橈側(cè)突出；肘關(guān)節(jié)后脫位時，鷹嘴向肘后方突出。檢查肘關(guān)節(jié)時應(yīng)注意雙側(cè)及肘窩部是否飽滿、腫脹。肘關(guān)節(jié)積液和滑膜增生常出現(xiàn)腫脹。

讓病人伸直肘關(guān)節(jié)，檢查者觸摸其鷹嘴及肱骨內(nèi)、外上髁三個骨性突起。正常人的三個骨性突起在伸肘時為一直線，檢查時應(yīng)注意直線關(guān)系是否破壞。肘直線關(guān)系被破壞可見于肱骨髁部骨折、鷹嘴骨折移位和肘關(guān)節(jié)后脫位。

（2）運(yùn)動肘關(guān)節(jié)活動正常時屈135°～150°，伸10°，旋前(手背向上轉(zhuǎn)動)80°～90°，旋后(手背向下轉(zhuǎn)動)80～90°。（3）觸診注意肘關(guān)節(jié)周圍皮膚溫度，有無腫塊，肱動脈搏動，橈骨小頭是否壓痛，滑車淋巴結(jié)是否腫大。4.腕關(guān)節(jié)及手（1）外形手的功能位置為腕背伸30°并稍偏尺側(cè)，拇指于外展時掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿勢。手的自然休息姿勢呈半握拳狀，腕關(guān)節(jié)稍背伸約20°，向尺側(cè)傾斜約10°，拇指尖靠達(dá)示指關(guān)節(jié)的橈側(cè)，其余四指呈半屈曲狀，屈曲程度由示指向小指逐漸增大，且各指尖均指向舟骨結(jié)節(jié)處。（2）局部腫脹與隆起腕關(guān)節(jié)腫脹可因外傷、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核而腫脹，腕關(guān)節(jié)背側(cè)或旁側(cè)局部隆起見于腱鞘囊腫，腕背側(cè)腫脹見于腕肌腱腱鞘炎或軟組織損傷。下尺橈關(guān)節(jié)半脫位可使尺骨小頭向腕背側(cè)隆起。手指關(guān)節(jié)出現(xiàn)梭形腫脹見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨性關(guān)節(jié)炎也出現(xiàn)指關(guān)節(jié)梭形腫脹。如單個指關(guān)節(jié)出現(xiàn)梭形腫脹，可能為指骨結(jié)核或內(nèi)生軟骨瘤，手指側(cè)副韌帶損傷可使指間關(guān)節(jié)側(cè)方腫脹。（3）畸形腕部手掌的神經(jīng)、血管、肌腱及骨骼的損傷或先天性因素及外傷等均可引起畸形，常見的有：腕垂癥：橈神經(jīng)損傷所致；猿掌：正中神經(jīng)損傷；爪形手：手指呈鳥爪樣，見于尺神經(jīng)損傷，進(jìn)行性肌萎縮；脊髓空洞癥和麻風(fēng)等；餐叉樣畸形：見于colles骨折。

杵狀指(趾)：手指或足趾末端增生、肥厚、增寬、增厚，指甲從根部到末端拱形隆起呈杵狀。其發(fā)生機(jī)制可能與肢體末端慢性缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關(guān)，缺氧時末端肢體毛細(xì)血管增生擴(kuò)張，因血流豐富軟組織增生，末端膨大。杵狀指(趾)常見于：呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性肺膿腫、支氣管擴(kuò)張和支氣管肺癌；某些心血管疾病，如發(fā)紺型先天性心臟病，亞急性感染性心內(nèi)膜炎；營養(yǎng)障礙性疾病，如肝硬化。匙狀甲：又稱反甲，特點(diǎn)為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋常見于缺鐵性貧血和高原疾病，偶見于風(fēng)濕熱及甲癬。

（4）運(yùn)動腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍（二）下肢下肢包括臀、大腿、膝、小腿、踝和足。檢查下肢時應(yīng)充分暴露以上部位，雙側(cè)對比先做一般外形檢查，如雙下肢長度是否一致，可用尺測量或雙側(cè)對比，一側(cè)肢體縮短見于先天性短肢畸形，骨折或關(guān)節(jié)脫位。并觀察雙下肢外形是否對稱，有無靜脈曲張和腫脹。一側(cè)肢體腫脹見于深層靜脈血栓形成；腫脹并有皮膚灼熱、發(fā)紅腫脹，見于蜂窩織炎或血管炎。并觀察雙下肢皮膚有無出血點(diǎn)，皮膚潰瘍及色素沉著，下肢慢性潰瘍時常有皮膚色素沉著，然后作下肢各關(guān)節(jié)的檢查。【視診】

（1）步態(tài)由髖關(guān)節(jié)疾患引起的異常步態(tài)主要有：

跛行：①疼痛性跛行：髖關(guān)節(jié)疼痛不敢負(fù)重行走，患肢膝部微屈，輕輕落下足尖著地，然后迅速改換健肢負(fù)重，步態(tài)短促不穩(wěn)，見于髖關(guān)節(jié)結(jié)核，暫時性滑膜炎，股骨頭無菌性壞死等。②短肢跛行；以足尖落地或健側(cè)下肢屈膝跳躍狀行走，一側(cè)下肢縮短3cm以上則可出現(xiàn)跛行，見于小兒麻痹癥后遺癥。1.髖關(guān)節(jié)鴨步：走路時兩腿分開的距離寬，左右搖擺，如鴨子行走，見于先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，髖內(nèi)翻和小兒麻痹癥所致的雙側(cè)臀中、小肌麻痹。呆步：步行時下肢向前甩出，并轉(zhuǎn)動軀干，步態(tài)呆板，見于髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，化膿性髖關(guān)節(jié)炎。

（2）畸形患者取仰臥位，雙下肢伸直，使病側(cè)髂前上棘連線與軀干正中線保持垂直，腰部放松，腰椎放平貼于床面觀察關(guān)節(jié)有無下列畸形，如果有多為髖關(guān)節(jié)脫位，股骨干及股骨頭骨折錯位。①內(nèi)收畸形：正常時雙下肢可伸直并攏，如一側(cè)下肢超越軀干中線向?qū)?cè)偏移，而且不能外展為內(nèi)收畸形。

②外展畸形：下肢離開中線，向外側(cè)偏移，不能內(nèi)收，稱外展畸形。

③旋轉(zhuǎn)畸形：仰臥位時，正常髕骨及足母趾指向上方，若向內(nèi)外側(cè)偏斜，為髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋畸形。

（3）腫脹及皮膚皺褶腹股溝異常飽滿，示髖關(guān)節(jié)腫脹；臀肌是否豐滿，如髖關(guān)節(jié)病變時臀肌萎縮；臀部皺褶不對稱，提示一側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位。（4）腫塊、竇道瘢痕注意髖關(guān)節(jié)周圍皮膚有無腫塊，竇道及瘢痕，髖關(guān)節(jié)結(jié)核時常有以上改變?！居|診】（1）壓痛髖關(guān)節(jié)位置深，只能觸診其體表位置。腹股溝韌帶中點(diǎn)后下1cm，再向外1cm，觸及此處有無壓痛及波動感，髖關(guān)節(jié)有積液時有波動感，如此處硬韌飽滿時，可能為髖關(guān)節(jié)前脫位，若該處空虛，可能為后脫位。（2）活動度髖關(guān)節(jié)檢查方法及活動范圍?！具翟\】患者下肢伸直，醫(yī)師以拳叩擊足跟，如髖部疼痛，則示髖關(guān)節(jié)炎或骨折。

【聽診】令患者做屈髖和伸髖動作，可聞及大粗隆上方有明顯的“咯噔”聲，系緊張肥厚的闊筋膜張肌與股骨大粗隆摩擦聲。2.膝關(guān)節(jié)【視診】(1)膝外翻：令患者暴露雙膝關(guān)節(jié)，處站立位及平臥位進(jìn)行檢查，直立時雙腿并攏，二股骨內(nèi)髁及二脛骨內(nèi)踝可同時接觸，如兩踝距離增寬，一小腿向外偏斜，雙下肢呈“X”狀，稱“X形腿”，見于佝僂病。（2）膝內(nèi)翻直立時，患者雙股骨內(nèi)髁間距增大，小腿向內(nèi)偏斜，膝關(guān)節(jié)向內(nèi)形成角度，雙下肢形成“O”狀，稱“O形腿”，見于小兒佝僂病。（3）膝反張膝關(guān)節(jié)過度后伸形成向前的反屈狀，稱膝反屈畸形，見于小兒麻痹后遺癥、膝關(guān)節(jié)結(jié)核。

（4）腫脹膝關(guān)節(jié)勻稱性脹大，雙側(cè)膝眼消失并突出，見于膝關(guān)節(jié)積液。髕骨上方明顯隆起見于髕上囊內(nèi)積液；髕骨前面明顯隆起見于髕前滑囊炎；膝關(guān)節(jié)呈梭形膨大，見于膝關(guān)節(jié)結(jié)核；關(guān)節(jié)間隙附近有突出物常為半月板囊腫。檢查關(guān)節(jié)腫脹的同時應(yīng)注意關(guān)節(jié)周圍皮膚有無發(fā)紅，灼熱及竇道形成。

（5）肌萎縮膝關(guān)節(jié)病變時，因疼痛影響步行，常導(dǎo)致相關(guān)肌肉的失用性萎縮，常見為股四頭肌及內(nèi)側(cè)肌萎縮。

【觸診】

（1）壓痛膝關(guān)節(jié)發(fā)炎時，雙膝眼處壓痛；髕骨軟骨炎時髕骨兩側(cè)有壓痛；膝關(guān)節(jié)間隙壓痛提示半月板損傷；側(cè)副韌帶損傷，壓痛點(diǎn)多在韌帶上下兩端的附著處，脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎時，壓痛點(diǎn)位于髕韌帶在脛骨的止點(diǎn)處。

（2）腫塊對膝關(guān)節(jié)周圍的腫塊，應(yīng)注意大小、硬度、活動度，有無壓痛及波動感。髕骨前方腫塊，并可觸及囊性感，見于髕前滑囊炎，膝關(guān)節(jié)間隙處可觸及腫塊，且伸膝時明顯，屈膝后消失，見于半月板