病案質(zhì)量管理考核細(xì)則

病案質(zhì)量管理考核細(xì)則（2015版）考核內(nèi)容

核準(zhǔn) 核法 備注涂病錄在識(shí)日名種錄當(dāng)寫生親簽字清，摹或替人簽名種寫般無誤

改歷級(jí)理 ★修改不扣3分記錄缺醫(yī)生親筆簽名或非本人簽名扣3分填寫扣1/項(xiàng)病歷 字跡清楚，頁面整潔，病歷排序正確，不缺頁、少頁書寫 得致基本原則 中拷誤查整項(xiàng)筆

字跡不清少扣5分病歷中有不扣5-10重 ★乙病處理導(dǎo)誤級(jí)理 ★標(biāo)病案杜絕丙歷≥0分為甲級(jí)病；0病歷評(píng)＜0分＜0分為丙級(jí)病歷)

化驗(yàn)單張冠李扣5分，每少一張化驗(yàn)單扣2分科室每出現(xiàn)一份乙級(jí)病案扣科室50元；每出現(xiàn)一份丙級(jí)病案扣室0元

★病案首頁

首要完誤周、名斷，診

寫誤,扣1分/項(xiàng)缺簽扣3/份出院扣1分項(xiàng)（）4成 未在出院（死）4小時(shí)內(nèi)完,理 ★錄容括訴入情、診、療、院況出出院(死亡)記錄

（亡診出醫(yī)。亡內(nèi)同要，記病演經(jīng)、到分診充面漏

缺某一部分或記錄有缺陷扣1-3分扣1分出醫(yī)囑具藥量休假間康意項(xiàng)、復(fù)、宣容患者院24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷、再次入院記錄以及24小院亡錄患者一般項(xiàng)目填寫不全簡(jiǎn)，出斷

記錄有扣1-3分乙病處理 ★項(xiàng)目不全或有有1分/項(xiàng)有缺扣3分院 病與訴相；有病與因要本入主癥錄 、征部時(shí)、質(zhì)程要伴癥體描；有別斷陰狀體；記病變況院診經(jīng)及

未描述或記錄有缺陷扣5分效果；應(yīng)記錄患者一般情況（飲食、睡眠、二便等）往應(yīng)錄健情、腦、腎內(nèi)系等要病外血等

未記錄或記錄有缺陷扣3分人記與有的活慣好職、病觸、姻生女者等庭記與有的傳，家成的、病死情況

記錄不全或有扣13分記錄扣1-3分格查目，寫整正與訴關(guān)體目重描；科查全、確明大臟、要圖示腫記錄不全或有扣3-5分查的結(jié)助查記本疾相的檢及結(jié)寫檢日、外院檢查注明醫(yī)院名稱步斷理斷稱范主列序?qū)嗝骷仓翍]及。首次病程記錄由經(jīng)治后8小時(shí)內(nèi)完成院，病錄邏性強(qiáng)緊診闡據(jù)及鑒別診斷；的論

未記錄或記錄有缺陷扣5分僅以癥狀或體征代替診斷扣3-5分首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完,理 ★提扣35分無分析討論、分析討論不夠，扣5-10分訂計(jì)者路 診療計(jì)劃用客套話體13分醫(yī)次上級(jí)在院8小時(shí)內(nèi)成房錄 記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)

未在患院8小內(nèi)扣5分記錄不扣3-5分師診析計(jì)具囑

無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首記有扣35分主危病兩情次）常級(jí) 常對(duì)確，師 診果房錄 科師一主

對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄,扣5分危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄者扣5分主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見，扣3-5分一周無科主任任師房,扣5分有意見醫(yī)有師認(rèn)

副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療意見,扣1-3分無查扣1分覺化并取及果

未及時(shí)記錄患者病情變化，對(duì)新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理等扣35分常程錄

定病(，穩(wěn)三)果效果

對(duì)一般患者未按規(guī)扣35分對(duì)危重患者未按規(guī)扣5-0分未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄，扣1-3分采療囑及果

未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物，治療方式進(jìn)行說明，扣5分間知意是者患名。病有的。有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)成作等過不應(yīng)事操名搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)成記況參務(wù)職與致班記應(yīng)內(nèi)成天同記錄他

對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相扣5-10分未執(zhí)扣5分無心電圖或心電圖記錄不完整，無患者姓名和具體死亡時(shí)扣35。成，處。未記錄操作過程、有無不良不反、注意事項(xiàng)及操作者姓扣35分搶記錄后6小完，扣5-10分搶救錄缺,扣3-5分無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間扣5分扣2分病歷書寫有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)扣1分

★★手的、、術(shù)錄術(shù)術(shù)擬注等術(shù)錄

無術(shù)前小結(jié)或，扣1-5分二級(jí)及以上手錄，理 ★術(shù)患錄手術(shù)錄后4小時(shí)內(nèi)由手錄,以。手術(shù)中術(shù)方經(jīng)情血況錄即括、麻手理后等應(yīng)有術(shù)續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者看者記錄、應(yīng)名意書

無手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄,扣5分無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成級(jí)案理缺項(xiàng)或,扣1-5分一助書寫無手術(shù)醫(yī)生簽字扣5分缺術(shù)后病程記，扣3-5分缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄，扣3-5分術(shù)后3天內(nèi)無查看患者的記，扣5分手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作無患者簽名的知情同意書，按乙級(jí)病案處理

★★知 、同括、情 可發(fā)者簽等同意 危告發(fā)通書書 有文書

缺項(xiàng)扣1-3/項(xiàng)病危（重）通知書未發(fā)，扣5分放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書扣0分者應(yīng)授書 非患者簽托扣0分醫(yī)確或間 醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確，扣13分醫(yī)囑單及輔助檢查

醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)范容應(yīng)字住院8小時(shí)以果齊記期報(bào)完漏

醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容，扣1-3分醫(yī)囑扣1-3分住院8小時(shí)以門診化驗(yàn)結(jié),扣3-5分檢查報(bào)告規(guī)果,扣1/張,扣3分/張科書住病(度高、IR等產(chǎn)房催表認(rèn)錄。

做不扣5-10分做不扣