顱腦損傷的康復(fù)課件

顱腦損傷的康復(fù)我國20世紀(jì)80年代進行的六大城市神經(jīng)

系統(tǒng)疾病的流行病學(xué)調(diào)查,顱腦損傷的患病率為783、3/10萬,僅次于腦血管病。美國因顱腦損傷導(dǎo)致死亡或住院治療者約為180~220/10萬,每年有50萬新增病例,每年

約有8萬人死于顱腦損傷。輕、中及重度顱腦損傷的病死率為0％、7％

與58％,致殘率為10％、66％與100％。顱腦損傷占全身各處損傷的10％~20％,病死率居首位。功能障礙:運動、言語、認(rèn)知功能障礙

常見的認(rèn)知損害:注意力及覺醒、記

憶、感受及知覺、語言及交流、情緒、智力及行為功能障礙。成年患者在傷后6個月內(nèi)開始恢復(fù),一般需2年左右功能漸穩(wěn)定。兒童患者預(yù)后較好,短期內(nèi)恢復(fù)良好。顱腦損傷對傷者本人及其家庭、經(jīng)濟與社會的影響巨大。世界各國一個嚴(yán)重的社會問題第一節(jié) 顱腦損傷的臨床診治主要涉及顱腦損傷的分類診斷、病理及臨床表

現(xiàn)、影像學(xué)特點、治療原則以及各種并發(fā)癥的防治。一、分類診斷(一)按損傷性質(zhì)分類閉合性顱腦損傷:頭部接觸較鈍物體或間接暴力所致,腦膜完整,無腦脊液漏。開放性顱腦損傷:銳器或火器直截了當(dāng)造成,伴頭皮裂傷、顱骨骨折與硬腦膜破裂,有腦脊液漏。閉合性顱腦損傷的機制:①

接觸力:物體與頭部直截了當(dāng)碰撞,由于沖擊導(dǎo)致局部腦損傷②

慣性力:由于受傷瞬間頭部的減速或加速運動,使腦組織在顱內(nèi)急速移位而導(dǎo)致的損傷。沖擊傷:受力側(cè)的腦損傷對沖傷:對側(cè)的損傷(二)按損傷程度分類格拉斯哥昏迷量表(GCS)及昏迷時間(表3-1)(三)按損傷部位分類

1、頭皮損傷頭皮血腫:多因鈍器傷所致 皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫頭皮裂傷:由銳器或鈍器傷所致 可引起失血性休克壓迫止血、清創(chuàng)縫合頭皮撕脫傷

:頭皮自帽狀腱膜下層被撕脫所致 可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克在壓迫止血、防治休克、清創(chuàng)、抗感染的前提下行植皮術(shù)。2、顱骨骨折

(1)顱蓋骨折

(2)顱底骨折①

顱前窩骨折:“熊貓眼”征(鼻出血、眶周廣泛淤血)廣泛球結(jié)膜下淤血斑腦脊液鼻漏(腦膜、骨膜均破裂)②

顱中窩骨折:腦脊液鼻漏、耳漏、第Ⅱ至第Ⅷ對顱神經(jīng)的損傷

致命性的鼻出血或耳出血(頸內(nèi)動脈受損)③

顱后窩骨折:乳突、枕下部皮下淤血,第Ⅸ至Ⅻ對顱神經(jīng)損傷3、腦損傷

(1)腦震蕩受傷時短暫的意識障礙,不超過半小時清醒后有不同程度的逆行性與順行性遺忘傷后記憶喪失的時間長短是判斷損傷程度的最好標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征腦脊液檢查無紅細(xì)胞CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)(2)彌漫性軸索損傷慣性力所致,腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷

病變

:大腦半球、胼胝體、小腦、腦干無顱內(nèi)占位或缺血性損害表現(xiàn)為持續(xù)的昏迷MRI:腦白質(zhì)、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)、第三腦室周圍多個點狀小出血點(3)腦挫裂傷腦挫裂傷好發(fā)于額葉與顳葉合并硬膜下血腫與外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

繼發(fā)性改變:腦水腫、顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn):意識障礙、局灶癥狀與體征、

顱內(nèi)壓增高、腦疝CT檢查:了解損傷部位、范圍、腦水腫程度及中線結(jié)構(gòu)移位情況,損傷部位表現(xiàn)為低密度區(qū)內(nèi)有散在的點、片狀高密度出血灶。(4)原發(fā)性腦干損傷與繼發(fā)性腦干損傷鑒別:癥狀與體征在損傷當(dāng)時即出現(xiàn)不伴有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)常與彌漫性腦損傷并存?zhèn)蟪潭容^深的昏迷有腦干損傷的癥狀與體征病理變化:腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂、軸突斷裂、挫傷、軟化MRI檢查:了解損傷部位及范圍(5)顱內(nèi)血腫1)硬膜外血腫:位于顱蓋部,血液積于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間

視血腫大小可有意識障礙、瞳孔異常、錐體束征及生命體征的改變CT檢查:在顱骨內(nèi)板與腦表面之間有梭形密度增高影,可明確部位、出血量、腦室受壓情況及中線移位情況等。2)硬膜下血腫:約占嚴(yán)重顱腦損傷患者的

30％

復(fù)合性血腫:對沖性腦挫裂傷所致,額極、顳極及其底面單純性血腫:腦表面與靜脈竇之間的橋靜脈破裂所致,血腫廣泛覆蓋于大腦半球表面。合并腦挫傷及繼發(fā)腦水腫可有意識障礙、顱內(nèi)壓增高及腦挫傷的表現(xiàn)CT檢查:在顱骨內(nèi)板與腦表面之間有高密度或混合密度的新月形或半月形影3)腦內(nèi)血腫;淺部血腫:出血來自腦挫裂傷灶,血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中深部血腫:多見于老年人,血腫位于白質(zhì)深部,腦的表面可無明顯挫傷臨床表現(xiàn):進行性意識障礙加重及局灶癥狀。CT檢查:腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度影血腫周圍低密度水腫區(qū)4)腦室內(nèi)出血:多見于腦室鄰近的腦內(nèi)出血破人腦室,出血

量大者可形成血腫。臨床表現(xiàn):有原發(fā)性腦損傷、腦水腫及顱內(nèi)其他血腫的癥狀堵塞腦脊液循環(huán)導(dǎo)致腦積水,急性顱內(nèi)壓增高CT檢查:腦室擴大、腦室內(nèi)高密度或中等密度影5)遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫:傷后首次CT檢查時無血腫,而在以后

的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫,或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。臨床表現(xiàn):傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)定期后,出現(xiàn)進行性意識障礙加重二、臨床治療原則早期治療的重點:及時處理繼發(fā)性腦損傷腦疝的預(yù)防與早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫的發(fā)現(xiàn)與處理

原發(fā)性腦損傷的處理:對發(fā)生的昏迷、高熱等的護理與對癥治療預(yù)防并發(fā)癥有手術(shù)指征則及時手術(shù),盡早解除腦受壓(一)病情觀察鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要手段早期發(fā)現(xiàn)腦疝、判斷療效、調(diào)整治療方案病情觀察的重點:意識情況瞳孔神經(jīng)系體征生命體征(二)急診處理要求1、輕型顱腦損傷留急診室觀察24小時意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化顱骨X-線檢查,必要時行頭顱CT檢查對癥處理向家屬交代有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的估計2、中型顱腦損傷意識清楚者留急診室或住院觀察48~72小時,有意

識障礙者須住院觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化顱骨X-線檢查,必要時行頭顱CT檢查對癥處理。有病情變化時,復(fù)查頭顱CT,作好隨時手術(shù)的準(zhǔn)備

工作3、重型顱腦損傷住院或重癥監(jiān)護病房觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化頭部CT監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測或腦誘發(fā)電位監(jiān)測積極處理高熱、躁動、癲癇有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者,給予脫水等治療,維持良好的周圍循環(huán)與腦灌注壓昏迷的護理與治療,首先保證呼吸道通暢有手術(shù)指征者盡早手術(shù)有腦疝時,先予以20％甘露醇250ml及速尿40mg靜脈推注,馬上手術(shù)(三)昏迷病人的護理與治療保持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定、防治并發(fā)癥、綜合促醒治療①

保證呼吸道的通暢、積極防治呼吸道感染②

保證營養(yǎng)支持、提高機體的免疫力及修復(fù)能力③

促醒治療:早期防治腦水腫及時解除顱內(nèi)壓增高神經(jīng)營養(yǎng)藥物康復(fù)治療

高壓氧治療④

注意防治壓瘡、堅持定期翻身拍背⑤

嚴(yán)格無菌導(dǎo)尿、防治尿路感染(四)腦水腫的治療:脫水治療

習(xí)慣癥:病情較重的顱腦損傷有劇烈頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)CT檢查發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)治療前后常用藥物:20％甘露醇、速尿、白蛋白要監(jiān)測血電解質(zhì)、酸堿平衡及腎功能等,適當(dāng)補充液體與電解質(zhì),維持正常尿量,維持良好的周圍循環(huán)與腦灌注壓。(五)手術(shù)治療1、開放性腦損傷盡早清創(chuàng)縫合術(shù),使之成為閉合性腦損傷

清創(chuàng)由淺而深

,

逐層進行,完全清除碎骨片、頭發(fā)等異物。2、閉合性腦損傷顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起

的顱內(nèi)壓增高合并腦疝;其次為顱內(nèi)血腫引起的局灶性腦損害顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征:①

意識障礙程度逐漸加深②

顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在270mmH2O以上,并呈

進行性升高表現(xiàn)③

有局灶性腦損害體征④

無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),但CT

檢查血腫較大(幕上者>40ml,幕下者>10ml);或血腫雖不大但中線結(jié)構(gòu)移位明顯(移位>1cm)、腦室或腦池受壓明顯者;⑤

在非手術(shù)治療過程中病情惡化者重度腦挫裂傷合并腦水腫的手術(shù)指征:①

意識障礙進行性加重或有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)②

CT檢查發(fā)現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)明顯移位、腦室明顯受壓;③

在脫水等治療過程中病情惡化者

常用的手術(shù)方式:開顱血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)

鉆孔探查術(shù)腦室引流術(shù)鉆孔引流術(shù)三、并發(fā)癥的防治(一)高熱常見原因:腦干或下丘腦損傷呼吸道、泌尿系、顱內(nèi)感染依據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用合理的抗生素

中樞性高熱:物理降溫:冰帽,頭、頸、腋、腹股溝等處放置冰袋冬眠療法:氯丙嗪及異丙嗪各25~50mg,肌注或靜注,20分鐘后物理降溫,保持直腸溫度36℃左右。(二)躁動觀察期間患者突然躁動不安,常為意識惡化的預(yù)

兆,提示有顱內(nèi)血腫或腦水腫的估計。意識模糊患者出現(xiàn)躁動,估計是疼痛、顱內(nèi)壓增高、尿潴留、體位或環(huán)境不適等引起。(三)蛛網(wǎng)膜下腔出血有頭痛、發(fā)熱、頸強直等表現(xiàn),可給予解熱鎮(zhèn)痛藥對癥處理。傷后2~3天病情趨于穩(wěn)定后,每日或隔日行腰椎穿

刺,放出適量血性腦脊液,直至腦脊液清亮為止。(四)繼發(fā)性癲癇大腦皮質(zhì)運動區(qū)、額葉及頂葉皮質(zhì)區(qū)損傷易發(fā)生預(yù)防發(fā)作:笨妥英鈉0、1g、3次/d、口服發(fā)作時:安定10~20mg,靜脈注射控制后:接著服藥1~2年并逐步減量(五)消化道出血嚴(yán)重顱腦損傷、下丘腦或腦干損傷時可引起發(fā)生消化道出血時,應(yīng)停止使用激素

治療:止血、制酸、收縮胃黏膜等藥物洛賽克40mg、靜注,病情穩(wěn)定后,20~40mg/日(六)尿崩下丘腦受損所致尿量>4000ml,尿比重<1、005垂體后葉素,首次2、5~5u,皮下注射,記錄每小時

尿量,若超過200ml,追加1次用藥。(七)急性神經(jīng)源性肺水腫下丘腦或腦干損傷呼吸困難、咯血性泡沫痰、肺部水泡音患者頭胸稍高位以減少回心血量氣管切開,保持呼吸道通暢必要時用呼吸執(zhí)輔助呼吸,行呼吸終末正壓換氣速尿40mg、地塞米松10mg、西地蘭0、4mg加入50％GS40ml中靜脈注射第二節(jié) 顱腦損傷的臨床康復(fù)中、重度顱腦損傷,認(rèn)知功能障礙特別突出認(rèn)知功能損害包括:注意力及覺醒記憶感受及知覺語言及交流情緒智力行為一、康復(fù)評定(一)嚴(yán)重程度的評定顱腦損傷的嚴(yán)重程度主要依據(jù)昏

迷的時間、傷后遺忘(PTA)持續(xù)的時間來確定。1、格拉斯哥昏迷量表(GCS)是顱腦損傷評定中最常用的一種國際性評定量表。反映急性期損傷嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo)(表3-1)。2、蓋爾維斯頓定向力及記憶遺忘檢查(GOAT)評定傷后遺忘(PTA)的客觀可靠的方法提問的方式了解患者的連續(xù)記憶是否恢復(fù)患者回答不正確時按規(guī)定扣分,將100減去總扣分為得分。滿分:100分正常:75~100分邊緣:66~74分異常:<66分達到75

分才能夠認(rèn)為是脫離了PTA(表3-2)3、Halstead-Reitan

成套神經(jīng)心理學(xué)測驗(HRB)神經(jīng)心理學(xué)是研究腦與行為關(guān)系的心理學(xué)分支(表3-3)4、顱腦損傷嚴(yán)重程度的綜合評定(表3-4)(二)功能預(yù)后的評定1、常用格拉斯哥預(yù)后量表(GCS)是對顱腦損傷患者恢復(fù)及其結(jié)局進行評定依照能否恢復(fù)工作、學(xué)習(xí),生活能否自理等指標(biāo)將殘疾嚴(yán)重程度分為5個等級(表3-5):死亡植物狀態(tài)重度殘疾中度殘疾恢復(fù)良好2、殘疾分級量表(DRS)評定中/重度殘疾功能狀態(tài)及其隨時間的變化情況前3項反映喚醒、覺醒與反應(yīng)能力第4項反映自理生活方面的認(rèn)知能力

第5項反映生活獨立水平第6項反映心理社會習(xí)慣能力(表3-6)依照殘疾評分量表評出的殘疾水平分為:無殘疾(0分)

輕殘疾(1分)部分殘疾(2~3分)

中度殘疾(4~6分)中重度殘疾(7~11分)重度殘疾(12~16分)極重度殘疾(17~21分)

植物狀態(tài)(22~24分)極度植物狀態(tài)(x~29分)

死亡(30分)3、綜合評定量表:入院后馬上評定患者的預(yù)后我國學(xué)者提出的綜合評定量表(表3-7)(三)認(rèn)知功能的評定認(rèn)知指大腦處理、儲存、回憶與應(yīng)用信息的能力,即知識的獲得、組織與應(yīng)用過

程,是人們了解外界事物的活動。體現(xiàn)功能與行為的智力過程,是人類習(xí)慣周圍環(huán)境的才智。感知是指大腦將感受信息綜合為有含

義的認(rèn)識的能力。顱腦損傷可造成患者感知及認(rèn)知功能障礙導(dǎo)致對外界環(huán)境的感知與習(xí)慣困難

引起生活與社會習(xí)慣方面的障礙感知障礙是指在感受輸入系統(tǒng)完整的

情況下,大腦對感受刺激的認(rèn)識與鑒別障礙,表現(xiàn)為失認(rèn)癥與失用癥。1、失認(rèn)癥的評定失認(rèn)癥是對事物、人體認(rèn)識能力的喪失,

包括視覺、聽覺、觸覺及對身體部位認(rèn)識能力的喪失。(1)單側(cè)忽略患者對大腦損傷對側(cè)一半視野內(nèi)的物體

的位置關(guān)系不能辨認(rèn)。1)Albert

劃杠測驗:由40條2、5cm長的短線在不同方向有規(guī)律地分布在一張16開紙的左、中、右方位,讓患者用筆與線條正交地刪去。2)字母刪除試驗:在紙上排列6行字母或數(shù)字,每行大約60個,字母隨

機出現(xiàn),讓患者刪掉指定的字母或數(shù)字。高聲朗讀測驗:高聲朗讀一段文字,能夠發(fā)現(xiàn)空間閱讀障

礙,表現(xiàn)在閱讀時另起一行困難,常常漏掉左半邊的字母與音節(jié)。平分直線測驗:將一直線平分,可顯示中段判斷錯誤,常偏向大腦損傷側(cè)。疾病失認(rèn)患者不承認(rèn)自已有病,因而安然自

得,對自己不關(guān)懷,淡漠,反應(yīng)遲鈍。視覺失認(rèn)患者對所見的物體、顏色、圖畫不能辨別其名稱與作用,但一經(jīng)觸摸或聽到聲音

或嗅到氣味,則常能說出。(4)Gerstmam綜合征

1)左右失定向:叫出身體某一部位的名稱,囑患者舉起相應(yīng)部分

指患者的一側(cè)肢體,讓患者回答左/右側(cè)手指失認(rèn):檢查者說出左/右側(cè)手指的名稱,讓患者舉起相應(yīng)

的手指,或指出檢查者的相應(yīng)手指。失寫:讓患者寫下檢查者口述的短句失算:重癥患者不能完成一位數(shù)字的加、減、

乘輕癥患者不能完成兩位數(shù)字的加、減2、失用癥的評定

(1)結(jié)構(gòu)性失用患者不能描繪或搭拼簡單的圖形(2)運動失用患者不能按命令執(zhí)行上肢的動作,如洗險、刷牙、梳頭等,但可自動地完成這些動作常用Goodglass失用試驗評定:吹火柴、用吸管吸飲料刷牙、錘釘子踢球做拳擊姿勢、正步走(3)穿衣失用是視覺空間失認(rèn)的一種失用癥對衣服各部位辨認(rèn)不清,因而不能穿衣讓患者給玩具娃娃穿衣,如不能則為陽性患者穿衣時出現(xiàn)正反不分、穿衣及系鞋帶困難或不能在合理時間內(nèi)完成均為陽性。(4)意念性失用意念中樞受損時不能產(chǎn)生運動的意

念,即使肌力、肌張力、感受、協(xié)調(diào)能力正常也不能產(chǎn)生運動。對復(fù)雜精細(xì)動作失去正確觀念,各種基本動作的邏輯順序紊亂?；颊吣芡瓿煞纸鈩幼?但不能完成完整的動作。讓患者用火柴點煙,再將香煙放在嘴上,患

者估計用煙去擦火柴盒,把火柴放在嘴里當(dāng)做香煙。在日常生活中常常作出用牙刷梳頭、用筷子寫字、用飯勺刷衣等動作。模仿動作一般無障礙活動邏輯試驗:茶葉、茶壺、暖水瓶與茶杯,讓患者泡茶。牙膏、牙刷放在桌上,讓患者打開牙

膏蓋,拿起牙刷,將牙膏擠在牙刷上,然后刷牙。信紙、信封、郵票、漿糊放在桌子

上,讓患者折好信紙,放入信封,封好口,貼上郵票。(5)意念運動性失用意念中樞與運動中樞之間聯(lián)系受損運動的意念不能傳達到運動中樞,因此患者不能執(zhí)行運動的口頭指令,也不能模仿他人的動作。由于運動中樞對過去學(xué)會的運動仍有記憶,有時能無意識、自動地進行常規(guī)的運動。表現(xiàn)為可進行無意識的運動卻不能進行有意識的活動。3、記憶的評定韋氏記憶量表(WMS)進行評定。

簡單方法:①

機械記憶:倒背數(shù)字,題為3-8-5,復(fù)述5-8-3。最多7位

數(shù),記分方法以正確的最多位數(shù)為準(zhǔn),時限為60秒。②

視覺再生;看一幅畫30秒,然后將其蓋上,在紙上默畫出

來,時限為120秒。③

規(guī)律記憶:從1起,每次加3。如1、4、7……數(shù)到40停

止。記錄錯誤次數(shù)與數(shù)到40所需時間。4、注意的評定視跟蹤與辨別視跟蹤:讓患者看一個左右上下移動的光源,觀察患者視線隨之移動的能力。形狀辯別:讓患者復(fù)制垂線、圓、正方形、A3)別字母:讓患者用筆以最快速度刪去一列字

母中的某個字母。(2)數(shù)與詞的辨認(rèn)聽認(rèn)字母:醫(yī)生在60秒內(nèi)以每秒一個的速度念無規(guī)則

排列的字母,其中有10個為指定的同一字母,讓患者每聽到此字母時舉一下手。重復(fù)數(shù)字:醫(yī)生以每秒一個的速度給患者念隨機排列的數(shù)目字,從2個開始,每念完一系列讓患者重復(fù)一次,一直到患者不能重復(fù)為止。詞辨認(rèn):向患者播放一段錄音,內(nèi)有一段短文,其中有一定數(shù)量的指定詞,讓患者每聽到指定詞舉一次手。5、思維的評定①

找規(guī)律(從圖形、數(shù)字中)②

將排列的字、詞組成一個有意義的句子③

邏輯推理6、嚴(yán)重認(rèn)知障礙的評定簡明精神狀態(tài)檢查(MMSE)7、認(rèn)知障礙的成套測驗

(1)HBB神經(jīng)心理成套測驗(HRB)1947年由美國心理學(xué)家在研究腦行為時

制定的一套綜合性能力測驗,評定認(rèn)知功能與腦損傷程度(慢性期)的神經(jīng)心理學(xué)測驗。(2)LOCTA認(rèn)知功能的成套測驗(LOCTA)評定腦外傷認(rèn)知功能障礙的成套測驗,

內(nèi)容分為四大類:定向力、知覺、視運動組織及思維運作檢查,共20項測驗。8、認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度的分級(表3-8)(四)情緒障礙的評定常見的情緒障礙(表3-9)(五)行為障礙的評定1、發(fā)作性失控額葉內(nèi)部損傷所致無誘因、無預(yù)謀、無計劃的突然發(fā)作直截了當(dāng)作用于最近的人或物

如打破家具、向人吐唾沫、抓傷他人以及其他狂亂行為等發(fā)作時間短,發(fā)作后有自責(zé)感2、負(fù)性行為障礙額葉與腦干部位受損精神運動遲滯,感情淡漠、失去主動性患者往往不愿動、嗜睡即使是日常生活中最簡單、最常規(guī)

的活動也完成得十分困難3、額葉攻擊行為又稱脫抑制攻擊行為,額葉受損所致對細(xì)小的誘因后挫折發(fā)生過度的反應(yīng)其行為直截了當(dāng)針對誘因最常見的是間歇性的激惹,并逐步升

級 為一種完全與誘因不相稱的反應(yīng)。顱腦損傷患者常見的器質(zhì)性行為障礙(表3-10)(六)顱腦損傷患者其他常見功能障礙的評定

言語障礙、吞咽障礙、知覺障礙的評定運動障礙的評定(痙攣、偏癱、共濟失調(diào)、手足

徐動)顱神經(jīng)損傷的評定(面、位聽、動眼、滑車、外展

與視神經(jīng))遲發(fā)性癲癇的評定ADL、功能獨立性(FIM)的評定二、康復(fù)治療顱腦損傷康復(fù)治療是綜合的、具體的、有針對性的學(xué)會代償?shù)姆椒?其次是設(shè)法恢復(fù)其缺失的功能顱腦損傷后功能恢復(fù)的估計機制:暫時損傷因素的解除、神經(jīng)再生、功能重組、神經(jīng)突觸改變及特定能力的學(xué)習(xí)等?？祻?fù)日標(biāo):感受、運動、生活自理、認(rèn)知、言語交流與社

會生活功能恢復(fù)到估計達到的最大限度。(一)昏迷與無意識期的康復(fù)康復(fù)目標(biāo):盡估計排除影響意識恢復(fù)的因素,防治各種并發(fā)癥(肢體攣縮、壓瘡、肺部感染、尿路感染、營養(yǎng)不良、靜脈血栓等)促醒治療:1、音樂刺激:選擇患者比較熟悉、喜愛的音樂2、穴位刺激:選擇頭針、體針及特定促醒的穴位3、語言刺激:患者家屬呼喚、講話及生活護理過程中的語言4、感受刺激:治療師或家屬通過關(guān)節(jié)被動運動、肢體按摩、撫摩及其他皮膚及關(guān)節(jié)刺激(二)行為恢復(fù)過程中的康復(fù)治療1、躁動不安的康復(fù)處理一種神經(jīng)行為綜合征,包括認(rèn)識混亂,

極度情感不穩(wěn)定,運動活動過度,有身體或言語性攻擊?？祻?fù)處理:鎮(zhèn)靜藥物消除誘因:睡眠障礙、營養(yǎng)不良、癲癇減少刺激因素,允許患者一定程度的情感宜泄,幸免患者自傷或傷害他人。2、異常行為的康復(fù)處理原則一致性的治療原則來減少破壞性行為,如同一時間、地點、環(huán)境及治療方法等給予適當(dāng)?shù)慕忉屧谥委熤薪o予適當(dāng)鼓舞,向正常行為看齊讓患者清楚其行為造成的影響,并從中吸取教訓(xùn)

(4)建立責(zé)任感,控制患者的一些不良行為(5)將興趣與努力結(jié)合,激發(fā)患者的興趣與積極性

(6)不要強迫患者留在不舒服環(huán)境中,適當(dāng)改變環(huán)境

(7)減少對患者的刺激,用平靜的語調(diào)與身體語言

(8)設(shè)法將患者的注意力從挫折的原因中引開(三)認(rèn)知功能障礙的康復(fù)治療認(rèn)知是認(rèn)識與理解事物過程的總稱,包括感知、識

別、記憶、概念形成、思維、推理及表象過程。1、失認(rèn)癥的訓(xùn)練

(1)單側(cè)忽略訓(xùn)練法不斷提醒患者集中注意其忽略的一側(cè)站在忽略側(cè)與患者談話與訓(xùn)練觸摸、拍打、擠壓、擦刷、冰刺激患者所需物品放在忽略側(cè),用患手越過中線去拿鼓舞患側(cè)上下肢主動參與翻身在忽略側(cè)放色彩鮮艷的物品提醒其對患側(cè)的注意(2)視覺失認(rèn)

1)顏色失認(rèn):用各種顏色的圖片與拼板,先讓患者進行辨認(rèn)、學(xué)習(xí),然后進

行顏色匹配與拼出不同的圖案,反復(fù)訓(xùn)練。面容失認(rèn):先用親人的照片,讓患者反復(fù)看,然后把親人的照片混放在幾張無關(guān)的照片中,讓患者辨認(rèn)親人的照片。方向失認(rèn):讓患者自己畫鐘面、房屋,或在市區(qū)路線圖上畫出回家路線等。結(jié)構(gòu)失認(rèn):讓患者按治療師的要求用火柴、積木、拼板等拼出不同圖

案。如用彩色積木拼圖,先由治療師向患者演示拼出積木圖案,然后要求患者按其順序拼積木,正確后可加大難度。Gerstmam綜合征左右失認(rèn):反復(fù)辨認(rèn)身體的左/右方,接著辨認(rèn)左/右方的物體。可貫穿于運動訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練及日常生活中。手指失認(rèn):給患者手指以觸覺刺激,讓其說出該手指的名稱,反復(fù)在不同的手指上進行。失讀:讓患者按自動語序辨認(rèn)與讀出數(shù)字,讓患者閱讀短句、短文,給予提示,幫助理解意義。失寫:輔助患者書寫并告知所寫材料的意義,健手書寫。2、失用癥的訓(xùn)練先選用分解動作,逐步將分解動作連貫結(jié)合

對難度大的動作加強重復(fù)性訓(xùn)練先做粗大動作,再逐步練習(xí)精細(xì)運動技能結(jié)構(gòu)性失用如訓(xùn)練患者對家庭常用物品的排列、堆放等,治療師先示范,再讓患者模仿練習(xí)。開始時可給予較多的暗示、提醒,有進步后再逐步減少暗示與提醒,并逐步增加難度。運動失用假如訓(xùn)練患者完成刷牙動作,可將刷牙動作

分解,示范給患者看,然后提示患者一步一步完成。也可將牙刷放在患者手中,通過觸覺提示完成一系列刷牙動作。穿衣失用訓(xùn)練穿衣時,可暗示、提醒指導(dǎo)患者穿衣,甚至可一步一步用言語指導(dǎo)并手把手地教患者穿衣。意念性失用當(dāng)患者不能按指令要求完成系列動作,如泡

茶后喝茶、洗菜后切菜、擺放餐具后吃飯等動作時,可通過視覺暗示幫助患者。將連續(xù)動作分解,分步訓(xùn)練,在上一個動作將要結(jié)束時,提醒下一個動作,啟發(fā)患者有意識地活動。意念運動性失用設(shè)法觸動其無意識的自發(fā)運動。如要讓患者刷牙,能夠?qū)⒀浪⒎旁诨颊呤种?通過觸覺提示完成一系列刷牙動作。啟發(fā)患者的無意識活動以達到治療目的。3、記憶訓(xùn)練(1)記憶訓(xùn)練課四部分組成:小組成員報告家庭作業(yè)討論所經(jīng)歷的實際記憶問題介紹一個新的與切實可行的記憶策略課程結(jié)束時介紹與家務(wù)有關(guān)的作業(yè)姓名與面容記憶:用視覺想像幫助記憶姓名與面容,獨特的面

容特征用作姓名之間的區(qū)別與聯(lián)系。單詞記憶:將單詞融入形象的故事或句子中進行記憶。日常生活活動記憶:建立恒定的活動常規(guī),讓患者不斷重復(fù)與排練;可分解練習(xí),從簡單到復(fù)雜;視、聽、觸、嗅與運動等多種感受輸入配合訓(xùn)練。(2)輔助記憶法利用身體外部的輔助物或提示來幫助記憶的方法日記本:在患者能閱讀也能寫時應(yīng)用,也可由他人代寫。病人要理出

主要成分、關(guān)鍵詞,開始時每15分鐘為一段作記事。時間表:將規(guī)律的每日活動制成醒目的時間表貼在患者常在的場所地圖:適用于伴有空間、時間定向障礙的患者,用大地圖、大羅馬

字與鮮明的路線表明常去的地點與順序,以便利用。鬧鐘、手表、各種電子輔助物:帶在手上的報時電子表,將所需要做的情況進行提醒。記憶提示工具:包括清單、標(biāo)簽、記號、提示等。4、注意力訓(xùn)練推測游戲取兩個杯子與一個彈球,讓患者注意看著,

將一杯反扣在彈球上,

讓患者指出球在哪個杯里。反復(fù)數(shù)次、如正確,改用兩個以上的杯子與一個彈球。刪除游戲在白紙上寫漢字、拼音、字母或圖形等,讓

患者用筆刪去指定的漢字、拼音、 字母或圖形。時間感患者按指令開啟秒表并于10秒內(nèi)自動按下停止;以后延長至1分鐘,當(dāng)誤差小于1~2秒時改為

不讓患者看表,開啟后心算到10秒停止,然后時間可延長至2分鐘;當(dāng)每10秒鐘誤差不超過1、5秒時,改為一邊

與患者講話,一邊讓患者進行上述訓(xùn)練。數(shù)目順序讓患者按順序說出或?qū)懗?到10之間

的數(shù)字,或看數(shù)字卡片,讓其按順序排好。代幣法在30分鐘的治療中,每兩分鐘一次記

錄患者是否注意治療任務(wù),連記5次作為行為基線。每當(dāng)患者能注意治療時就給予代幣,可逐步提高給定位。5、解決問題能力的訓(xùn)練指出報紙中的消息報紙首頁的信息,如報紙名稱、大標(biāo)題、

日期指出報紙中的專欄,如體育、商業(yè)、分類廣告尋找特別信息,如球隊比賽的比分、電影、天氣尋找由其自行決定的消息,如購物、猜謎排列數(shù)字給患者3張數(shù)字卡,讓其由小到大按順序排

好,然后每次給一張數(shù)字卡,按大小插進已排好的3張之間。問題狀況的處理從一般到特別的推理從工具、動物、植物、職業(yè)、食品、運動等內(nèi)容中指出一項如食品,盡量多地想出與其有關(guān)的細(xì)項;可給出一些限制條件,讓患者想出符合這些條件的項目,如運動,哪些運動需要跑步？哪些需要球？分類一張有30項分屬于三類物品(如食品-家具-衣

服)名稱的單子,讓患者分類?？杉?xì)分為植物、肉類、奶類。作預(yù)算讓患者假設(shè)一個家庭在房租、水、電、食品等方面的每月開支賬目,哪一項花費最高或最低？各項開支每年的總消耗？三、顱腦損傷的康復(fù)護理(一)康復(fù)護理觀察1、精神狀,生命體征。2、對言語障礙的患者,要注意體態(tài)語言、手勢、眼神的理解。滿足其需要。飲食護理及藥物的副作用。3、認(rèn)知功能障礙4、運動障礙的程度及應(yīng)用輔助器具的能力,給予必要的生活護理,防止發(fā)生意外。5、感受障礙加強皮膚護理,防止壓瘡、燙傷、凍傷。6、定期進行全面的功能評定,注意有無癲癇的發(fā)作。(二)一般護理1、體位排痰護理促進排痰,改善日常的通氣功能,促進肺膨

脹,增加肺活量,預(yù)防肺部并發(fā)癥。體位排痰:定期為患者翻身,通過改變床的傾斜度,利用重力作用使痰液易于流出。輔助排痰:在翻身時振動、叩擊患者的胸部、背部,使肺內(nèi)分泌物流動、振動,同時鼓舞患者

有意識地咳痰,使肺部氣管內(nèi)積存的分泌物流入大氣管而排出體外。2、皮膚護理感受、運動功能障礙而長期臥床的

患者,應(yīng)每2小時翻身1次;易發(fā)

生壓瘡的部位墊一軟枕或海綿

墊等,保持皮膚清潔干燥,床單平整,大小便浸濕后隨時更換;用熱水袋保溫或冰袋降溫時,幸免燙傷或凍傷。3、家庭康復(fù)指導(dǎo)早期診斷,早期治療早期急救、手術(shù)及藥物治療為防止并發(fā)癥、減少后遺癥提供了必要的條件。只要病情穩(wěn)定,應(yīng)盡早康復(fù)治療。綜合康復(fù),持之以恒運動療法、心理康復(fù)、生活護理、藥物治療家庭參與,協(xié)作進行康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)貫穿于家庭日常生活中,保證患者在家庭中得到長期、系統(tǒng)、合理的訓(xùn)練。家屬與陪護要掌握基本的訓(xùn)練方法與原則,

了解訓(xùn)練的長期性、艱巨性及家庭康復(fù)的優(yōu)點與意義。(三)功能康復(fù)護理1、吞咽障礙的康復(fù)護理對有意識障礙的患者先采納非經(jīng)口攝取營養(yǎng)的方法,同時預(yù)防頸的伸展位攣縮并等待恢復(fù)。一旦意識清楚,能聽從指示,病情不再加重,且全身情況穩(wěn)定時,可試進糊狀食物、水與成形食物?；A(chǔ)訓(xùn)練每日進行鼓腮、伸舌與雙側(cè)面部按摩。舌運動的訓(xùn)練:舌向前、后、左、右、上、下等方向的主動與被動運動。坐位訓(xùn)練:預(yù)防體位性低血壓,逐漸抬高床頭直到能維持獨立坐位。吞咽訓(xùn)練咽部冷刺激:冰棒刺激軟腭、舌根及咽后壁,然后囑患者做吞咽動作,寒

冷刺激能有效強化吞咽反射。冰塊刺激:頭部30~60°前屈仰臥體位,先用較小的冰塊刺激口腔兩側(cè)