病歷檢查整改報(bào)告范文門診病歷如何督查

病歷檢查整改報(bào)告范文門診病歷如何督查病歷質(zhì)量檢查的重點(diǎn)內(nèi)容包括：（一）病的完整性。（二）病的及時(shí)性。（三）是否清晰，表述準(zhǔn)確。（四）各種知情同意談話、簽性。（五）重要討論、會(huì)診和查房錄。病歷質(zhì)量組織形式：（一）住院病歷檢查：1、運(yùn)行病歷檢查：1)醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查專家組每月抽查診療小組2份以上住院病歷，對(duì)病歷完成的及時(shí)性錄符合要求的情況進(jìn)行檢查。2)科主任、質(zhì)控員負(fù)織科內(nèi)病歷檢查。3)診療小組面負(fù)責(zé)對(duì)病歷的日常檢查。（二）出院病歷檢查：1、病人出院當(dāng)天，由理小組長(zhǎng)病歷，病歷的完整性行初步檢查。2、主管醫(yī)生在規(guī)定時(shí)內(nèi)完善病歷內(nèi)容寫質(zhì)量后，由室主任質(zhì)控員再次審核。3、病案室對(duì)收每份出院歷進(jìn)行出院歷分析。4、由院質(zhì)控專全院出科歷進(jìn)行終末量抽查。（三）門歷檢查：門診辦每月一查一定數(shù)量的各科門診病歷，質(zhì)控辦每月組織督查。（四）病歷檢查(包括留觀病)：每月由科主任或科室質(zhì)控員組織抽查診醫(yī)生書寫的急診病歷；質(zhì)每月組織督查。（五）麻診單／麻醉記錄查：麻主任或質(zhì)控員組織每月抽查；質(zhì)控辦每月組織督查。（六）護(hù)檢查：具體由護(hù)理部組級(jí)質(zhì)控。病歷質(zhì)量檢查信息反饋：1、病歷檢查結(jié)果通過(guò)整改通知形式及時(shí)反饋給科室及本人，限期整改，并適時(shí)追蹤。2、每月在會(huì)上通報(bào)病歷量檢查情況。3、每季度在醫(yī)療質(zhì)量報(bào)上將病歷質(zhì)量的具體缺陷及懲情況反各科室。4、科主任根據(jù)科室自結(jié)果和醫(yī)院檢查，對(duì)本科室存的缺陷提出改進(jìn)措檢查措施落實(shí)情況，做好記錄。輔助檢查單是指患者住院所做各驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、檢查項(xiàng)目、檢果、報(bào)告日期、報(bào)告人名或者印章等。1、成立醫(yī)療質(zhì)量制小組2、分別制定病歷質(zhì)控處方點(diǎn)評(píng)、護(hù)理、消毒隔離等面的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)3、每月由質(zhì)控小組分別開(kāi)展各項(xiàng)目考評(píng)分4、匯總問(wèn)題，提出整改，形成質(zhì)控檢查分報(bào)或工作簡(jiǎn)報(bào)5、召開(kāi)會(huì)議，通報(bào)情況，提出要求。為了預(yù)防、控制傳染病在我校的流行，保；一、管理機(jī)構(gòu)；導(dǎo)對(duì)全校的傳染病管理非常，成立了以校長(zhǎng)（文案中國(guó)代寫各類稿件）；二、規(guī)章；在組織機(jī)構(gòu)成立以后，以病防治法》為依據(jù)，建；三員職責(zé)；從院領(lǐng)導(dǎo)到傳染病相關(guān)人員，進(jìn)行了具體的分對(duì)傳染病管理科及其相關(guān)人熱門診、腸道門診醫(yī)；四、培訓(xùn)；我們?yōu)榱艘?guī)范傳染病的管理，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了培；習(xí)了為了預(yù)防、控制傳染病在我校的流行，保障全校師生員工的對(duì)傳染病防治實(shí)行預(yù)防為主針，防治結(jié)合、分類管理、學(xué)、依靠群眾，使我校的傳管理納入正規(guī)，按照湖南省教育廳湘教辦[xx]30號(hào)文件精神，對(duì)我院傳染病管理進(jìn)行了自查，現(xiàn)報(bào)告如下：一、管理機(jī)構(gòu)學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)對(duì)全校病管理非常重視了以校長(zhǎng)、常務(wù)副校長(zhǎng)為組組長(zhǎng)，各相關(guān)處室負(fù)責(zé)人為成員的“預(yù)防突發(fā)公共衛(wèi)生導(dǎo)小組”；湖南大學(xué)醫(yī)院也成立了“應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件救小組”、“傳治領(lǐng)導(dǎo)小組”、“‘二號(hào)病治領(lǐng)導(dǎo)小組”、“傳染理科（掛靠保健科）”，從組織機(jī)構(gòu)上保證了傳染病的規(guī)范化管理。二、規(guī)章制度在組織機(jī)構(gòu)成立以后，以《傳染病防治法》為依據(jù)（文案中國(guó)，原創(chuàng)代稿件），建立了一系列的規(guī)度，包括：“疫情報(bào)告制度疫情登記制度”、“門診病志制度”、“傳染病管理制“傳染病疫情報(bào)告制度”、染病疫情管理檢查制度”、病疫情資料建檔制度”、“病疫情管理獎(jiǎng)懲制度”、“密制度”、“分診臺(tái)工作制、“消毒隔離與個(gè)人防護(hù)制“發(fā)熱門診工作制度”、“門診就診病人登記制度”、“隔離留觀室工作“腸道門診工作制度”、“傳染病管理科工作制度”等，作到了對(duì)傳染病的管理有法可依、有據(jù)可查。三、人員職責(zé)從院領(lǐng)導(dǎo)到傳染的相關(guān)人員，進(jìn)體的分工，作到了分工明確配合，職責(zé)分明。對(duì)疫情報(bào)疫情登記、傳染病管理、傳情管理檢查、傳染病疫情資檔、傳染病疫情管理獎(jiǎng)懲均負(fù)責(zé)，傳染病管理科還對(duì)傳計(jì)劃免疫、傳染病管理、疫檢查、訪視、督察、死亡病查等工作進(jìn)行了具體分作到了各司其職盡其責(zé)，工作有紊。對(duì)傳染病管理科及其相關(guān)人員（文案中國(guó)，原創(chuàng)代寫各類稿件）、發(fā)熱門診門診醫(yī)師制訂了責(zé)和規(guī)章制度。四、人員培訓(xùn)我們?yōu)榱艘?guī)范傳管理，對(duì)全院醫(yī)進(jìn)行了培訓(xùn)，組織全體職工反復(fù)學(xué)習(xí)了《中華人民___傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件例》等法律法規(guī)以及上級(jí)衛(wèi)政主管部門的有關(guān)文件精神織學(xué)習(xí)了“傳染性非典型性”、“傳染性高致病性人___”、“二號(hào)病”、“核”、“脊髓炎”、“麻疹”、病”、“流腦”、“乙腦”染病相關(guān)的理論知識(shí)，反復(fù)學(xué)習(xí)了我院有關(guān)傳理的各項(xiàng)規(guī)章制高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)和專業(yè)水平。五、應(yīng)急措施我校成立了由校長(zhǎng)的預(yù)防突發(fā)公事件領(lǐng)導(dǎo)小組，我院成立了為組長(zhǎng)的傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療組和急診搶救領(lǐng)導(dǎo)小組，一生突發(fā)公共衛(wèi)生事件或傳染校流行，由相關(guān)人員立即報(bào)傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組和學(xué)校發(fā)公共衛(wèi)生時(shí)間領(lǐng)導(dǎo)小組，相應(yīng)的措施，同時(shí)醫(yī)療急救期處于備用狀態(tài)，隨時(shí)聽(tīng)從（文案中國(guó)，原創(chuàng)代寫各類，隨時(shí)出動(dòng)，必要時(shí)，學(xué)校隨時(shí)啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件案，對(duì)傳染病的流行或突發(fā)衛(wèi)生事件進(jìn)行緊急處理。六、疫情管理根據(jù)我院傳染病告制度，報(bào)告疫人負(fù)責(zé)，甲類傳染病和乙類傳染愛(ài)滋病、肺炭疽、“非典”、“___”等病人、病原攜帶者病人，兩小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，同時(shí)于6小時(shí)內(nèi)向區(qū)CDC報(bào)出傳染病疫情報(bào)告卡；乙類傳染病病和/或疑似病例，2小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，同時(shí)于12小時(shí)內(nèi)向區(qū)CDC報(bào)出傳染病疫情報(bào)告卡；丙類傳染病病人/或疑似病例，于24小時(shí)向區(qū)CDC報(bào)出傳染病報(bào)告卡；門診各科、急診填寫了門診日志現(xiàn)傳染病人或可疑傳染病人在傳染病登記本上，并填寫報(bào)告卡，送本院保健科，各登記本均已逐項(xiàng)詳便于查詢。各門診日志，每月統(tǒng)計(jì)一次，于26號(hào)前將統(tǒng)計(jì)數(shù)目送保健科，保健科人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)，并報(bào)上級(jí)行政主管部門。每年5月、9月接受岳麓區(qū)防疫站或市防疫站對(duì)我院的疫情管理及報(bào)告質(zhì)檢查一次，接受主管部門的指導(dǎo)。保健科負(fù)責(zé)疫情的醫(yī)師（文案中國(guó)，原創(chuàng)代寫各類稿件），隨時(shí)進(jìn)行了督促、檢查、院各科室醫(yī)師做好疫情報(bào)告月對(duì)腸道門診及有關(guān)科室進(jìn)，核對(duì)疫情一次，將查對(duì)情好詳細(xì)記錄存檔備查。每月2號(hào)以前，將腸診上月的月報(bào)表情檢查月報(bào)表一起送岳麓站。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、保健科主任院的疫情報(bào)告管理進(jìn)行了不定期檢查。醫(yī)院規(guī)定符合下列條件者給予勵(lì)：1、疫情管理做到有：①有領(lǐng)導(dǎo)分管；有專人負(fù)責(zé)；③有健全的管理包括報(bào)告、檢查、獎(jiǎng)懲等）有傳染病及疫情訪視等記制度。2、疫情報(bào)告到三不：不漏；不遲報(bào)不錯(cuò)報(bào)。3、傳染病報(bào)告卡填寫完整，字跡清楚，合格率達(dá)100%。4、疫情月、年報(bào)表上時(shí)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、全面、報(bào)告達(dá)100%。5、處理疫情及時(shí)疫訪登記記錄詳細(xì)、整、個(gè)案調(diào)查填寫真實(shí)、歸檔及時(shí)，訪視率達(dá)100%。對(duì)于違反“中華人民___傳染病防治法疫情報(bào)告制根據(jù)其性質(zhì)、情學(xué)校危害的程度給予懲罰：1、違法行為情節(jié)輕者，給教育（文案中國(guó)，原創(chuàng)代寫各類稿件），限期改正。2、改進(jìn)不力，繼違犯者，除批評(píng)教育限期改正外，給予罰款，數(shù)額根據(jù)違法性危害程度扣除當(dāng)金的20~50%。3、行政處分：工不認(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)造成傳染病流行，給予當(dāng)事人直至開(kāi)除公職的處分。4、追究法律責(zé)任，對(duì)___造成甲類染病、愛(ài)病、肺炭疽的發(fā)生和流行及乙、丙類傳染流行者，追究法律責(zé)任。七、重大傳染病管理醫(yī)院對(duì)于突發(fā)公事件和甲類傳染乙類傳染病中的愛(ài)滋病、肺炭疽、“非典”、“人___”等重大傳染病制訂了處置予案，成立急救小組并隨時(shí)處于戒備狀必要時(shí)可立即啟動(dòng)予案，如xx年的水污染事件，我們發(fā)現(xiàn)疫果斷地啟動(dòng)了預(yù)防突發(fā)公共衛(wèi)生事件予案，采取施，使疫情及時(shí)得到了控制。八、消毒管理醫(yī)院成立了以主管業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)和總護(hù)頭的消毒管理委員會(huì)，與各門密切配合，使消毒隔離措實(shí)到位。定期進(jìn)行消毒監(jiān)測(cè)部門的臺(tái)面以及醫(yī)務(wù)人員的細(xì)菌培養(yǎng)，保證了消毒效果。九、傳染病管理措施醫(yī)院將傳染病防到管理與發(fā)展計(jì)案中國(guó)，原創(chuàng)代寫各類稿件染病流行趨勢(shì)，確定傳染病、控制、救治、監(jiān)測(cè)、預(yù)測(cè)、預(yù)警等項(xiàng)目。對(duì)從事傳染病預(yù)療現(xiàn)場(chǎng)處理疫情，以及工作中接觸傳染病病其他人員，采取了有效的衛(wèi)護(hù)措施和醫(yī)療保健措施，并給予適當(dāng)?shù)慕蛸N。每年在新生如學(xué)體新入學(xué)的學(xué)生甲肝、乙肝疫苗注射，并根病的流行季節(jié)，組織了對(duì)整區(qū)群體流感、麻疹、結(jié)脊髓灰質(zhì)炎、流乙腦等疾病的預(yù)種。對(duì)于疑似傳染病，在本院進(jìn)行隔，確診以后通過(guò)正規(guī)途徑，口醫(yī)院。根據(jù)傳染病予警情暑假對(duì)疫區(qū)來(lái)的學(xué)生進(jìn)“二號(hào)病”、“”等疾病預(yù)防藥放。對(duì)新生發(fā)放“愛(ài)滋病”預(yù)防處方，人手1份。十、科普宣傳我院由保健科和傳染病管理科病宣傳板報(bào)，每年6~8期，宣傳傳染病的防治知識(shí)。十一、不足之處1、人員學(xué)習(xí)不夠；2、制度還需進(jìn)實(shí)3、有關(guān)傳染病管理的條件還需進(jìn)一步改善。（文中國(guó)，）目于****事件分析報(bào)告事件的概述處理方案2、分析原因：工人疏忽檢查不仔細(xì)等等、整改方案：對(duì)工人開(kāi)會(huì)培訓(xùn)，事后檢查，制定制度管理等1）書寫格式：首次護(hù)病程記錄頂年、月、日起一行空兩格開(kāi)始寫患者入天的情況、描寫患者況，包括心理狀態(tài)，對(duì)病情的知曉程度察到的護(hù)理問(wèn)題的輕重緩急，把當(dāng)天的護(hù)理問(wèn)題及所采取的護(hù)理寫上，包括心理狀態(tài)分析及配合情況，同時(shí)還要記錄入教情況。記錄完另起一行右首簽全名。2）護(hù)理病程記錄中，避免反復(fù)多錄雷同的護(hù)題，而沒(méi)有護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)。要理手段，而不是只執(zhí)行醫(yī)囑。3）護(hù)理記錄過(guò)程中要現(xiàn)患者心身的變化，并康宣教的內(nèi)容能分的記錄其中。另外，要把查房，護(hù)理病